执业医师变更执业地点表

执业医师变更执业地点表 医师变更执业注册申请审核表 姓 名: 医师资格 级别: 类别: 医师资格证编码: 原医师执业证书编码: 新医师执业证书编码: 填表时间: 年 月 日 中华人民共和国卫生部监制 填表说明 1、 本表提供变更医师执业注册事项使用。 2、 一律用钢笔或毛笔填写，要具体、真实，字迹要端正清楚。 3、 封面、表1—2由申请人填写，表3—5由有关部门填写，封面 的新医师执业证书编码由注册主管部门填写。 4、 跨省、自治区、直辖市变更执业注册事项的填写封面的新医师 执业证书编码。 5、 表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 6、 申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。 7、 申请执业类别请选填临床、中医、口腔或公共卫生。 8、 学历应填写与申请类别相应的最高学历。 9、 “相片”一律用近期二寸免冠正面半身照。 10、 申请变更执业地点，申请人需在拟变更执业注册事项中填写拟 变更的医疗机构的名称，登记号、地址及邮政编码。 11、 填写栏目中聘用科目时，申请临床、口腔类别的按《医疗机构 诊疗科目名录》一级科目填写;申请中医类别的，按《医疗机 构诊疗科目名录》二级科目填写;申请公共卫生类别的，参照 公共卫生医师职业分类填写。 12、 如填写内容较多，可另加附页。 表1 姓 名 性别 出生年月 民族 学 历 所学系、专业 家庭地址及 邮政编码 专业技术职 务任职资格 身份证号码 原执业机构 名称及登记 号 原执业 邮政编码 机构地址 原执业 原执业 级别 类别 获得执业助 理医师资格 的时间 获得执业医 师资格的 时间 何时何地因 何种原因受 过何种处罚 或处分 表2 个人工作经历 时 间 单 位 技术职务 证 明 人 身体和健 康状况 其他要说 明的问题 申请人签字: 年 月 日 表3 拟变更 注册事项 变更注册 理由 申请人签字: 年 月 日 原执业 机构意见 印 章 负责人: 年 月 日 原执业机 构上级主 管部门 审批意见 印 章 负责人: 年 月 日 表4 原注册卫 生行政部 门审批 印 章 意见 负责人: 年 月 日 级别: 拟执业 类别: 机构意见 拟聘用的科目: 印 章 负责人: 年 月 日 拟执业机 级别: 构上级主 类别: 管部门审 拟聘用的科目: 批意见 印 章 负责人: 年 月 日 表5 执业机构及登记号: 机构地址及邮编: 卫生行政 部门的 级别: 审批意见 类别: 聘用的科目: 印 章 负责人: 年 月 日 执业医师 医师执业 证书编码 执业助理医师 备 注