JCI医院评审中医院感染的预防与控制标准的执行与体会

JCI医院评审中医院感染的预防与控制标准的执行与体会 JCI医院评审中医院感染的预防与控制标准 的执行与体会 中华护理杂志2008年2月第43卷第2期?175? ? 医院感染控制? JCI医院评审中医院感染的预防与控制标准的执行与体会 袁玉华同俏静赵凯苏关关朱雅芳庄一渝 【摘要】为了进一步适应我国加入WT0后医疗经营管理理念和管理模式的转变,从根本上提高医院管理质量,我院-?-2oo3~8 月开始引进医疗机构评审联合委员会国际部 (JointCommissionInternational,JCI)医院评审标准,创建医院质量管理新体系,为 医院感染预防与控制发挥了积极的作用.医院感染发生率控制在5%以下;抗生素占药品比例控制在39%~x下. 【关键词】医院管理;感染控制;专业评审组织 【Keywords】HospitalAdministration;InfectionControl;ProfessionalReviewOrganizatio ns 为了适应我国加入WTO后医疗经营管理理念和模式的 转变,我院于2003年引进美国医疗机构评审联合委员会国际 部(JointCommissionInternational,JCI)医院评审标准,经过 了3年的不懈努力,创建了一套医院质量管理新体系,为我院 的医院感染预防与控制发挥了积极的作用,医院感染发生率 控制在5%以下;抗生素占药品比例控制在39%以下.现将JCI 国际标准中感染预防与控制(preventionandcontrolofin— fection,PCI)的执行情况与体会报告如下. 1JCI评审标准有关医院感染预防与控制内容介绍 JCI标准是一种评价医疗机构的质量与管理的国际化标 准,它针对医疗机构的服务范围与特点,有明确而详细的要 求?.(JCI国际医院认证标准(第2版)》第二部分标准中,涉及 “医疗机构管理”的相关标准有6项,其中之一即感染的预防 与控制(preventionandcontrolofinfection,PCI).该章节具 体分为4个部分,21条标准,其中7条为所有医院必须达到的 核心标准. 1.1第一部分:关注(PCI1-5) 其中核心标准有3条,~PPCI2:医院必须确定医院感染 预防和控制计划的重点;PCI3:医院应确定与感染风险有关 的操作规程和流程,并采取策略以减少感染风险;PCI4:确 保手套,口罩,洗手液和消毒剂的供应和正确使用. 1.2第二部分:感染控制计划的管理(PCI6,10) 其中核心标准有3条,~PPCI6:由1名或1名以上的人员 监控全院性的感染控制活动,此人必须受过医院感染控制方 面的教育和培训,并有工作经验或有相应的证书;PCI7:由1 名或1组专门指定的人员负责各种医院感染控制活动的监测 和协调;PCI8:感染控制活动的协调包括医疗,护理和其他 部门. 1.3第三部分:感染控制计划与质量改进和病人安全相结合 (PCI11) 作者单位:310006杭州市浙江大学医学院附属邵逸夫医院;浙江 大学邵逸夫临床医学研究所 袁玉华:女,本科,主管护师,E—mail:yyhann@msn.eom 2007—03—20收稿 核心标准有1条,~PPCI11:感染控制程序与全院的质量 改进和病人安全计划相结合. 1.4第四部分:关于感染控制计划的员工教育(PCI12). 2JCI医院感染预防与控制标准的实施 首先成立了PCI职能组,在执行JCI标准时,将其分成2个 层面来实施,一是围绕病人的医疗护理,二是医院全体员工 健康.根据本院历年来医院感染资料及国内外信息,确定预 防与降低医院感染发生的重点科室与领域,~tllCU,手术室, 中央供应室为重点科室,呼吸道,泌尿道,血管介入性操作, 手术切口的感染为重点关注的领域,确定有无手术部位感染 的监控手段,监测资料及预防实际效果.PCI包括4个流程:? 建立感染控制和监测项目的流程.?降低医院感染的流程. ?确保感染控制人员从业资格的流程.?与医院工作重点相 配合的该领域的绩效改进流程. 医院制定感染监测,预防和控制计划的目的,是为了发 现和降低包括病人,员工,医生,工,志愿者,实习生以及 探视者在内的人员获得和传播感染的风险.不同的医院,基 于医院的地理位置,病人数量,所服务的病人群体,医疗活动 类型和员工人数等,其感染控制计划各有所不同.但有效计 划的共同点是一致的,即明确的领导责任,可行的制度和操 作流程,员工的教育及全院各部门的协调.为此,我们对PCI 评审中医院感染预防与控制标准的条款进行了分解实施. 2.1关注计划(PCI1,5) 针对PCI中的测量要素,我们制定了一系列规章制度与 操作流程,如:无菌物品,洗手制度,血源性病原体 的职业暴露制度,医院感染暴发流行预警机制,食物感染性 疾病报告流程,净化水系统管理制度,新风机房管理制度等 56项制度和流程.并根据医院感染质量控制和监测制度,确 定高感染风险科室,由各科的医院感染监控员每2周对本科 消毒隔离质量工作进行考核,并进行季度,年度统计分析.每 季度由保健科收集血源性病原体职业暴露资料,医院感染控 制护士统计分析汇总,提出整改意见,如:向全院外科医生, 手术室护士,导管室工作人员提供耐刺鞋,护目镜;修改易引 起针刺伤的操作规程;增加大容量利器盒;科室污物间放置 医用垃圾转运箱;加大继续教育力度,降低职工的职业暴露 ? 176?中华护理杂志20o8年2月第43卷第2期 危险. 针对本章节的3条核心标准,我们采取以下. 针对PCI2,确定院感预防和控制计划的重点.如:制定 手术部位感染(SSI)预防对策,血管内置管相关医院感染管理 制度.由医院感染管理科和ICU共同监控ICU病人介入性操作 感染指标;由1名医院感染管理科护士监控全院CVC和PICC 置管的相关性感染;运用医院实验室网络系统进行全院医院 感染病例监控,每月统计资料,反馈至相关科室. PCI3:确定与感染风险有关的操作规程和流程,并采取 策略以减少感染风险.确保医疗器械的清洁和消毒,特别是 各种介入性的器械.改建供应室的布局,安装消毒清洗机和 内镜清洗消毒整体橱柜.制定地面管理制度和清洁卫生工作 制度,清洁卫生工作由清洁部负责,强调治疗区,检查区禁止 放置植物,办公区,公共区植物保持新鲜,清洁,免疫抑制病 人房间内禁止放置鲜花.制定冰箱管理制度,洗衣房和布类 管理制度.感染性废物和体液的处置制度规定:所有垃圾桶 都加盖,并外贴分类标记;垃圾桶(车)用后立即消毒清洁,固 定地点存放;医疗废物包括锐器的院内,外运送:清洁部把装 满的红,黄色袋子及锐器容器放在黄色并有警示标志的专用 转运箱中,由专人专车按固定路线运送到指定地点,统一处 理.运送过程需封闭,袋用绳扎口,桶加盖并扣紧环扣,不要 让污染物处于无人照看的情况,在电梯内不要与食品,药品 或人员同行.血制品在传送过程中用一次性保鲜袋包装,血 和血制品的处理和丢弃需要明确,并按”医院废物处理”执 行.将传染病人与免疫抑制病人或因其他原因而处于感染风 险中的病人和医务人员隔离.加强对出血病人的管理,由医 院感染管理科提供个人保护用具的类型,正确使用,去除,处 理,消毒和丢弃等方面的信息,以及血源性传播疾病的流行 病学特点和症状.工程控制方面,制定新风机房管理制度,由 维修部专人进行,每3d清洗全院新风过滤网,每2年外聘专业 清洗公司对全院新风管道彻底清洗;规范层流净化管理,使 用科室每月进行空气监测,每年外聘专业安装公司进行层流 净化设备监测和更新后,由疾病控制中心(CDC)进行系统全 面质检;厨房清洁卫生和食物准备及处理等,强调帮助病人 饭前洗手,餐盘的清洗消毒;制定食物感染性疾病报告流程, 由专人填报意外事件报表上报质量办公室. PCI4:确保手套,口罩,洗手液和消毒剂的供应和正确 使用,由医院感染管理科进行职业安全和个人防护的培训. 为此,制定洗手制度,液体化学制剂和消毒剂的使用规范,隔 离预防分类,适用疾病,措施(由医院感染管理科监督和指 导);医院提供给临床科室一次性抗菌液体皂,一次性擦手 纸,快速手消毒剂. 2.2感染控制计划的管理(PCI6-10) 为了落实重点科室的感染控制制度,以便能有效地确定 和应对影响感染控制和危害健康的因素,我们针对重点科室 的特点,制定了专项的指导准则,作为对本院感染控制制度 和操作规程的补充.向部门员工提供感染控制的相关信息, 将医院感染管理科分发的感染控制资料张贴在部门内指定 的地方,同时通过已有的院内网络,进行有关感染控制的沟 通交流. 针对本章节的3条核心标准,我们采取以下措施. 针对PCI6条款,医院感染管理科配备了医生1名(传染 病专家,正高职称),护士2名(获医院感染管理执业证书);并 保证其每年的继续教育学时. PCI7:医院设立医院感染三级网络,每2个月召开医院 感染委员会会议;确定预防和控制医院感染的重点项目.每 季度编订医院感染预防和控制季刊.与其他部门之间做好交 流与合作,如与细菌室联网收集细菌培养报告,并以书面或 电话等形式将所有监测结果及时报告给相关科室.发生特殊 感染病例(如H?)或重大暴发流行(如SARS)向当地CDC报 告. PCI8:当怀疑任何病人,医院员工,临时工作人员,志愿 者,实习生或探视者可能感染某一传染性疾病时,经医务部 批准,医院感染管理科可采取相应的措施,做好部门间的协 调,努力发现与改正任何潜在的安全方面存在的问题. 2.3感染控制计划与质量改进和病人安全相结合(PCI11) 为了落实本章节的内容,我们积极监测和追踪感染风 险,感染率和感染趋势,并利用监测结果来改进感染预防和 控制活动,把医院感染率降低到最低限度. 本章节的核心标准仅为1条,我们针对PCI11条款,通过 医院局域网建立医院感染网站,内容包括科室简介,医院感 染委员会简介,感染预防和控制制度,医院感染病例监测,质 量控制,抗菌药物使用管理,教育和培训,医院感染基础知 识,最新国内动态,热点话题,焦点信息,洗手方法录像等.并 参加省医院感染质控中心的监控网络,通过网络信息了解其 他医院的感染发生率和趋势. 2.4关于感染控制计划的员工教育(PCI12) 针对本章节,我们做好新员工岗前培训(每年1次),在职 培训(每年2次)与医院感染监控员的培训工作(每年2次).培 训知识每年更新,所有洗手池张贴医院感染控制宣传画,如 洗手方法,垃圾分类标准预防,针刺伤的预防和处理.针对病 人,家属及探视者分发医院感染控制的教育手册,如洗手的 学问,结核病的防治,艾滋病的防治,怎样防止在医院内获得 感染等. 3体会 我们在开展JCI国际标准的认证中,首先成立了JCI职能 小组,根据PCI内容中每项条款所涉及的标准,测量要素和解 释3个层面进行综合,制定既达到JCI标准,又符合国家和地方 法律法规,技术规范的工作制度和工作流程,规范全院各个 层面所涉及的工作,确立评审工作的整体框架,并与医院的 总体框架有机衔接. JCIq~常关注过程管理,具体体现在风险的预测与预防, 病人医疗安全的防范措施制定与实施,并不断完善,实现持 续改进的目的.为此,我们在执行JCI标准中深深体会到其人 性化管理和病人至上的理念n]. JCI国际医院认证标准的基本理念是基于促进医疗质量 与病人安全的持续改进的原则.JCI标准以它独特的魅力,正 中华护理杂志2008年2月第43卷第2期?177? ICU导管相关性血流感染危险因素分析及对策 同俏静庄一渝王文元 【摘要】目的探讨ICU导管相关性血流感染的风险因素及预防对策,为进一步降低血流感染发生率提供依据.方法对 2004,2006年284例符合导管相关性血流感染诊断标准的病例进行回顾性分析.结果3#-中ICU导管相关性血流感染发生率 约6-3%D.发生感染的284例病人中原发感染占76.4%,继发感染占 23.6%;60.5%的病人年龄>65岁;抗茵药物使用率81.7%,69.8% 的病人使用时间>7d,65.1%属于经验性用药;置管时间>7d者占83.1%;凝固酶阴性葡萄球茵,鲍曼不动杆茵,肠球茵,念珠茵,金 黄色葡萄球茵为分离出的最常见菌种.结论年龄,长期抗茵药物使用史,长期置管史是引发导管相关性血流感染的高风险 因子.医院应建立导管相关性血流感染的预防指引,加强临床医护人员的教育培训,健全监控系统,以降低感染的发生率. 【关键词】重症监护病房;导管插入术,中一心静脉;医院感染 【Keywords】IntensiveCareUnits;Catheterization,CentralVenous;HospitalInfections 随着科学技术的发展,血管介入性导管在I临床广泛应 用,由此引起的血流感染已成为导致原发性菌血症的主要原 因之一fl1.它不仅加重病人的痛苦,延长住院时间,增加住院 费用,消耗更多的医疗资源,甚至造成病人的高病死率.对于 医院来说,则增加了医护人员的工作量,降低了病床的周转 率,且有可能使医院面I临医疗纠纷.文献检索发现,国内学 者对此研究甚少,鉴于ICU是导管相关性血流感染的高发部 门[3-4],因此,本文分析了我院综合ICU导管相关性血流感染现 状,相关危险因素,并介绍了我院采用的预防对策,希望为同 行进行此类研究提供借鉴. 1对象与方法 1.1对象 在2004年2月1日至2006年12月31日入住本院综合ICU的 作者单位:310016杭州市浙江大学医学院附属邵逸夫医院院内 感染科 同俏静:女,本科,主管护师,E—mail:t0ngqia0jing@h0tmai1.com 2007—05—10收稿 所有病人中,选择符合美国疾病预防控制中心2002年版导管 相关性血流感染诊断标准的284例病人. 1.2研究方法 采用回顾性调查.资料收集包括:?病人基本资料,入住 ICU日期,感染日期,致病菌,感染前抗菌药物使用情况,预后 等.?其他资料包括:每日病人数,新人院病人数,平均住院 天数,每日血管置管病人数,每日中心静脉置管病人数(中心 静脉置管指颈内静脉,锁骨下静脉,经外周至中心静脉置管, 股静脉). 1.3诊断标准 具有I临床感染迹象,如发热(体温>38.5?),寒颤和(或) 低血压,血培养至少可获得1个阳性的结果;导管端经半定量 培养?15个菌落/导管段,或定量培养?10.个菌落/导管段, 并且和外周静脉血中分离出相同种类和抗菌谱的病原菌.无 其他明确的感染源. 1.4感染率计算公式旧 导管相关性血流感染发生率=感染病人数/总置管天数× 10oo 1.5统计方法 逐步渗透到我国的医院评审工作中来,其确保病人安全与服 务质量持续改进的理念,也正是”21世纪是质量的世纪”的体 现【3]. 通过JCI国际标准的认证,我院的医院质量管理工作又有 了新的起点,同时,我们对PCI所涉及内容有了更深刻,更全面 的理解. 实践JCI医院评审中医院感染的预防与控制标准,具有以 下特点:?以国际公认的标准作为评审的基础.?标准的基本 理念是基于质量管理与持续质量改进的原则.?任何一家接 受认证的医院必须达到的标准列为核心标准,约有200个条 款,涵盖病人的权利与利益,对病人采取安全的治疗手段与措 施,减少医疗过程中的风险.因此受认证的单位必须达到并获 得满意的成绩.?评审过程的考虑到要适应我国的法律 法规,宗教和文化等.?评审强调真实,可靠和客观].学习和 引进这一标准,使我院在医院管理的理念,理论,内容,方法等 方面与国际接轨,通过了国际医院评审组织和医疗保险机构 认同的医院评审,使医疗机构获得双向”准入”资格,从而克服 了国内医疗机构融入国际服务贸易的根本性障碍]. 参考文献 [1]陈正英,盛洁华.JC!质量体系中的应急计划制定[J].中华医院管理 杂 志,2005,21:15—16. [2]JC!JointCommissionInternationalAccreditationStandardsforHospital s [S].2nded.Chicago:JointCommissionResources,2002. [3]周露琼,戴立萍.JCI模拟检查后对医院信息管理的思考[J].中国医 院管 理.2006.26:27—29. [4]孙国武,戴明德,汪大金.《联合委员会国际部医院评审标准》(第2 版)特 点初析[J].卫生软科学,2004,18:131—133. (本文编辑王红丽)