手术软组织感染

手术软组织感染 外科软组织感染 一、疖与疖病 【概述】 疖(furuncle)俗称疔疮，是单个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染. 病菌以金黄色葡萄球菌为主，偶可见皮葡萄球菌或其他病菌.感染发生与皮 肤不洁、擦伤、环境温度较高或机体抗感染能力较低有关。不同部位同时发生 几处疖，或者在一段时间内反复发生疖，称疖病。可能与病人的抗感染能力较 低，或者皮肤不洁且常受擦伤有关。疖和疖病属急性化脓性炎症，表现为组织 充血、渗出、中性粒细胞聚集等;继而细胞受损、组织破坏，形成脓性物质 因金黄色葡萄球菌产生凝固酶，脓栓形成是此菌感染的一个特征。 【临床表现】 1.常发生于易受摩擦和皮脂腺丰富的部位，如头、面、颈、背、腋下、 腹股沟及会阴部等。 2.最初表现为患处红、肿、痛及局部功能受限等症状，范围不超过2cm 此后结节顶端出现黄白色脓点，破溃后有少量脓液。区域淋巴结可肿大. 3.单一疖一般无明显全身症状，但位于颜面危险三角区的疖，在加压或 挤碰时，病菌可经内毗静脉、眼静脉进人颅内，并发海绵窦栓塞，引起颅内化 脓性感染。疖病常有发热、食欲不振等全身症状. 【诊断要点】 1.本病的表现明显，一般容易诊断 2.对疖病应行血糖和尿路检查、脓液及血细菌培养及药敏试验。 【治疗及原则】 1.初起红肿阶段疖以局部治疗为主，可选用热敷、超短波、红外线等 理疗。也可敷贴中药金黄散、玉露散或西药鱼石脂软膏 2.已成脓阶段见脓头或有波动感时，可用石炭酸点涂脓点或用针头、刀尖将脓栓剔出。禁忌挤压化脓病变。 3.全身反应较重时，应用抗生素. 4.疖病的治疗除上述处理外，在疖消隐期间，可用中药防风通圣散或 三黄丸。有糖尿病者需进行相应的治疗。 二、痈 【概述】 痈(carbuncle)是指邻近的多个毛囊及其周围组织的急性化脓性感染。 病菌以金黄色葡萄球菌为主。由于有多个毛囊同时发生感染，痈比疖的炎症范 围大，对全身的不良影响较严重。病变可累及深层皮下结缔组织，使其表面皮 肤出现血运障碍甚至坏死. 【临床表现】 1.一般见于中年以上病人。老年者多见;部分病人有糖尿病史。 2.好发于皮肤韧厚的项、背部，俗称“对口疮”和“搭背，’. 3.病变早期呈一小片皮肤肿硬、色暗红，其中有几个凸出点或脓点，疼 痛常较轻，但有畏寒发热和全身不适。此后中心部位出现多个脓栓，至破溃后 呈蜂窝状，不可能自行愈合 4.常伴有畏寒、发热、头痛、乏力等全身症状，区域淋巴结肿大、疼痛， 可伴急性淋巴结炎、淋巴管炎、静脉炎及蜂窝织炎 【诊断要点】 诊断本病一般不难。检查应测血常规和尿常规、脓和血细菌培养及药敏试 验。同时应注意病人有无糖尿病、心脑血管病、低蛋白血症等全身性病症 【治疗方案及原则】 1.全身治疗病人适当休息和加强营养。必要时用镇静剂可选用磺胺 甲嗯哇甲氧V& PIT或青霉素、红霉素等抗菌药物。如有糖尿病，应根据病情同时 给予胰岛素及控制饮食等治疗。 2.局部治疗早期可用50%硫酸镁或70%酒精湿敷，或用蒲公英等具有 消炎作用的鲜草捣烂外敷，促进炎症消退，减轻疼痛。已有破溃者，因皮下组 织感染的蔓延大于皮肤病变区，引流也不通畅，需及时作切开引流，但唇痈不 宜采用。手术时机以病灶中央有皮下坏死、软化时为宜，不宜过早或过迟。原 则为广泛切开引流，清除坏死组织，尽量保留切口周围皮片。一般用“+”或 “十十”字形切开，有时亦可作“,,,”形切口。切口长度要超过炎症范围少 许，深达深筋膜，尽量剪去所有的坏死组织，伤口内用纱布或碘附纱布填塞止 血。以后每日换药，并注意将纱条填入伤口内每个角落，掀起边缘的皮瓣，以利引流。伤口 内用生肌膏，可促进肉芽组织生长。待肉芽组织健康时，可考虑 植皮，以缩短疗程。 三、丹毒 【概述】 丹毒((erysipelas)是皮肤和薪膜网状淋巴管的急性炎症。其特点是蔓延 很快，很少有组织坏死或化脓，全身反应强烈和容易复发。致病菌为P-溶血性 链球菌，好发部位为下肢和面部。 【临床表现】 1.起病急，全身症状明显，病人常有头痛、胃寒、发热 z.局部出现片状红疹，颜色鲜红，中间较淡，边缘清楚，并略隆起。手 指轻压可使红色消退，但松压后红色即很快恢复。 3.在红肿向四周蔓延时，中央的红色消退、脱屑，颜色转为棕黄。红肿 区有时可发生水泡。局部有烧灼样痛。 4.常合并区域淋巴结肿大、疼痛a 5.足癣或血丝虫感染可引起下肢丹毒的反复发作，有时可导致淋巴水肿， 甚至发展为象皮肿。 【诊断要点】 诊断本病一般不难。检查应测血常规和血细菌培养及药敏试验。 【治疗方案及原则】 1.卧床休息，抬高患处。 2.局部及周围皮肤用50硫酸镁热敷，用青敷膏外敷. 3.全身应用磺胺或青霉素，在全身和局部症状消失后仍继续应用3^-5 日，以免丹毒再发 4.复发性丹毒可用小剂量X线照射，每次0.5-1甸，每两周一次，共 3-4次。 5.下肢丹毒伴有足癣者，应积极治疗足癣，以避免丹毒复发. 6.注意隔离，防止交叉感染。 四、急性蜂窝织炎 【概述】 急性蜂窝织炎((acute cellulitis)是皮下、筋膜下、肌间隙或深部蜂窝组织的 一种急性化脓性感染。其特点是病变不易局限。扩散迅速，与正常组织无明显 界限。致病菌主要是溶血性链球菌，其次为金黄色葡萄球菌，亦可为厌氧性细 菌。炎症可由户肤或软组织损伤后感染引起，亦可由局部化脓性感染灶直接扩 散或经淋巴、血流传播而发生。溶血性链球菌引起的急性蜂窝织炎，由于链激 酶和透明质酸酶的作用，病变扩张迅速，可引起广泛的组织坏死，有时引起脓 毒症。由葡萄球菌引起的蜂窝织炎，由于凝固酶的作用则比较容易局限为脓月月. 【临床表现] 常因致病菌的种类、毒性和发病的部位、深浅而有不同的临床表现。 1.表浅的急性蜂窝织炎，局部明显红肿、剧痛，并向四周迅速扩大，病 变区与正常皮肤无叨显分界。病变中央部分常因缺血发生坏死。如果病变部位 组织松弛，如面部、腹壁等处，则疼痛轻。 2.深在的急性蜂窝织炎，局部红肿多不明显，常只有局部水肿和深部压 痛，但病情严重，全身症状剧烈，有高热、寒战、头痛、全身无力、白细胞计 数增加等。 3.口底、领下和颈部急性蜂窝织炎，可发生喉头水肿和压迫气管，引起 呼吸困难、甚至窒息;炎症有时还可蔓延到纵隔。 4.由厌氧性链球菌、拟杆菌和多种肠道杆菌所致的蜂窝织炎，可发生在 被肠道或泌尿道物污染的会阴部、腹部伤口，局部可检出捻发音，又称捻 发音性蜂窝织炎，蜂窝组织和筋膜有坏死，且伴有进行性皮肤坏死，脓液恶 臭，全身症状严重 【诊断要点】 诊断本病一般刁;难。检查应测血常规和尿常规、脓和血细菌培养及药敏试验 【治疗方案及原则】 1.休息，局部用热敷、中药外敷或理疗(超短波治疗)。 2.适当加强营养.必要时给止痛退热药物.应用磺胺药或抗菌药物. 3.如经上述处理仍不能控制其扩散者，应作广泛的多处切开引流。 4.口底及领下急性蜂窝织炎，经短期积极的抗炎治疗无效时、即应及早 切开减压，以防喉头水肿、压迫气管而窒息死亡;手术中有时会发生喉头痉 挛，应提高警惕，并做好急救的准备。 五、脓肿 【概述】 急性感染使组织或器官内病变组织坏死、液化，形成局部脓液积聚，并有 一完整脓壁时，称为脓肿(abscess)。致病菌多为金黄色葡萄球菌。脓肿常继 发于各种化脓性感染，如急性蜂窝织炎、急性淋巴结炎、疖等;也可发生在局 部血肿或异物存留处。此外，还可从远处感染灶经血流转移而形成脓肿。 【临床表现】 浅表脓肿，局部隆起，有红、肿、痛、热的典型症状，与正常组织分界清 楚。压之剧痛，有波动感。深部脓肿，局部红肿多不明显，一般无波动感。但 有局部疼痛和压痛，并在疼痛区的某一部位出现凹陷性水肿。患处常有运动障 碍。在压痛或波动明显处穿刺抽出脓液，即可确诊， 【诊断要点】 1小而浅表的脓肿，多不引起全身反应;大的或深部脓肿，则由于局部 炎症反应和毒素吸收，常有较明显的全身症状，如发热头痛、食欲不振和白细 胞增加。 2.结核杆菌引起的脓肿，病程长，发展慢，局部无红、痛、热等急性炎 症表现，故称为寒性脓肿。常继发于骨关节结核、脊柱结核。 3.位于胭窝、腹股沟区的脓肿，应与此处的动脉瘤相鉴别。动脉瘤所形 成的肿块无上述急性炎症表现，肿块有搏动，听诊有杂音，阻断近侧动脉，搏 动和杂音即消失。此外，新生儿的脑脊膜膨出，可根据其位于背腰部中线，加 压时能缩小，穿刺可抽得脑脊液，以及X线摄片发现有脊柱裂等特点，与脓 肿鉴别 【治疗方案及原则】 1.脓肿尚未形成时的治疗与疖、痈相同. 2如脓肿已有波动且穿刺抽得脓液，即应作切开引流术，以免组织继续 破坏，毒素吸收，引起更严重的后果。 3.巨大脓肿引流时，需酌情予以补液并应用抗菌药物. 六、急性淋巴管炎和急性淋巴结炎 【概述】 致病菌从损伤破裂的皮肤或豁膜侵人，或从其他感染性病灶如疖、足癣等 侵人，经组织的淋巴间隙进人淋巴管内，引起淋巴管及其周围的急性炎症，称 为急性淋巴管炎(acute lymphangitis),致病菌常为金黄色葡萄球菌和溶血性 链球菌。淋巴管炎往往累及所属淋巴结，引起急性淋巴结炎(acute lymphadenitis)如上肢、乳腺、胸壁、背部和脐以上腹壁感染引起的腋部淋巴 结炎;下肢、脐以下腹壁、会阴和臀部感染，可以发生腹股沟部淋巴结炎; 头、面、口腔、颈部和肩部感染，引起领下及颈部淋巴结炎 【临床表现】 1.急性淋巴管炎分为网状淋巴管炎和管状淋巴管炎。丹毒即为网状淋巴 管炎管状淋巴管炎常见于四肢，而以下肢为多，常并存手足癣感染。 2.管状淋巴管炎可分为深、浅两种。浅层淋巴管受累，常常出现一条或 多条“红线”，硬而有压痛。深层淋巴管受累，不出现红线，但患肢出现肿胀， 有压痛。两种淋巴管炎都可以产生全身不适、畏寒、发热、头痛、乏力和食欲 不振等症状。 3.急性淋巴管炎，轻者仅有局部淋巴结肿大和略有压痛，常能自愈。较 重者局部有红、肿、痛、热，并伴有全身症状。通过及时治疗，红肿即能消 退，但有时由于瘫痕和组织增生，已肿大的淋巴结在愈合后仍可扣及;炎症扩 展至淋巴结周围，几个淋巴结即可粘连成团;也可发展成脓肿.此时，疼痛加 剧，局部皮肤变暗红、水肿、压痛明显。 【诊断要点】 诊断本病一般不难。 【治疗方案及原则】 主要是对原发病灶进行处理，应用抗菌药物、休息和抬高患肢，均有利于 感染的控制。急性淋巴结炎已形成脓肿时，应作切开引流. 七、坏死性筋膜炎 【概述】 坏死性筋膜炎主要侵犯筋膜，但不侵及肌肉，故称坏死性筋膜炎，是临床 上偶见的一种严重的外科感染，常是多种细菌的混合感染。致病菌中需氧菌包 括化脓性链球菌、金黄色葡萄球菌和大肠杆菌，厌氧菌以消化链球菌和类杆菌 为主，但很少是单纯厌氧杆菌。研究表明，坏死性筋膜炎常是需氧菌和厌氧菌 的协同作用，需氧菌先消耗感染组织中的氧气，降低组织的氧化还原电位差， 细菌产生的酶使过氧化氢分解，从而有利于厌氧菌的滋生和繁殖. 【临床表现】 1.是多种病原菌(如链球菌、金黄色葡萄球菌等)引起的筋膜侵袭性感 染。 2.病史特点 (1)可有头颈、面部、肠道及会阴部外伤、手术感染史. (2)接受化学治疗的恶性肿瘤病人。 〔3)接受免疫洽疗的病人。 (4)合并糖尿病或动脉硬化的老年人 3.局部病变发展迅速，以皮下小动脉栓塞为特征，继发大片组织缺血坏 死、皮肤坏疽及厌氧菌感染，但不累及肌肉 4，病变周围常有广泛的潜行皮缘，皮肤苍白，有水疮和血栓形成，发生 混合感染时皮下可有气体和恶臭脓液. 5.脓液及渗出物培养结果提示需氧菌或厌氧菌或多种细菌. 6可有明显的全身毒血症，有时迅速引起脓毒性休克。 【诊断要点】 本病临床上较为多见，临床医生对此病如无充分认识较易误诊。坏死性筋 膜炎开始时虽表现为蜂窝织炎样症状和体征，但其特点是病变发展迅速，病情 严重，有典型的毒血症表现，皮肤可出现血性水疙。本病需与气性坏疽鉴别 气性坏疽是由产气荚膜杆菌引起的肌坏死。而坏死性筋膜炎则是厌氧菌和兼性 菌混合感染引起的筋膜坏死，病变局限于筋膜和筋膜以上，不涉及肌肉。两者 伤口内均有气体产生，诊断容易混淆，不能根据组织有无气休来作鉴别，必须 探查伤口并作脓液细菌学检查，才能确诊。 【治疗方案及原则】 1.早期手术切除坏死的筋膜，充分敞开引流，术中用过氧化氢、高锰酸 钾或替硝吐水溶液冲洗。常需多次手术清创。 2.应用抗生素治疗，理想的是选用对厌氧菌和需氧菌均有效的药物，并 根据临床效果或细胞学检查结果进行调整。 3.今鸟古揍恰片_ 4.高压氧治疗有效。