284例下腹部手术史行输卵管结扎术的临床分析

284例下腹部手术史行输卵管结扎术的临床分析 284例下腹部手术史行输卵管结扎术的临床 分析 第32卷第8期 2011年8月 安徽医学 AnhuiMedicalJournal1053 284例下腹部手术史行输卵管结扎术的临床分析 钟敬芳 [摘要]目的探讨有下腹部手术史再行经腹输卵管结扎术的安全性与对策.方法对284例有下腹部手术史再行输卵管结扎 术者的临床资料进行回顾性分析.结果284例有下腹部手术史中有207例(72.9%) 有不同程度的粘连.顺利完成双侧输卵管结扎258 例,单侧26例;粘连严重不能顺利圆满完成手术(单侧放弃)4例(1.4%).结论有下腹部手术史对再行输卵管结扎术有较大影响,要严 把"三关",提高手术安全性. [关键词]下腹部手术史;腹部粘连;输卯管结扎;手术安全;回顾性分析 doi:10.3969/j.issn.1000—0399.20I1.08.006 由于各种原因导致剖宫产手术的逐渐增加,有下腹部手术史 的输卵管结扎对象也就越来越多,从而增加了手术难度和并发症, 手术的安全性越来越受到关注.本文对本站2007年1月至2010 年12月有下腹部手术史者再行输卵管结扎手术的临床资料进行 回顾性分析,现报告如下. 1资料与方法 1.1临床资料所有对象都有1次或1次以上下腹部手术史,且 距本次结扎手术时间在4个月,10年,平均l7.O7个月.本组对象 年龄l9,45岁,平均30.23岁;孕次1,8次,平均2.42次;产次1,4 次,平均1.97次.均自愿选择绝育手术.并签订知情选择同意和 手术同意书.本组剖宫产术后257例(1次剖宫产248例,2次剖宫 产9例),卵巢手术史l2例,异位妊娠13例,阑尾手术1例,输卵 管再通术后l例. 1.2术前检查?常规实验室检查,初步筛除患有其他基础性疾 病的禁忌证.?妇科检查:详细询问病史,并通过双合诊,扪清子宫 位置,大小,形状,软硬度,活动度,面是否光滑及有无压痛,然后 触摸双侧附件区有无肿块,增厚或压痛.?腹部B超检查:探头置 于下腹部作纵,横及斜切面检查,多切面观察子宫的大小,形态,位 置,子宫前壁,尤其是中下段及子宫旁情况.B超检查子宫底部在 膀胱充盈情况下未能显示膀胱后方,且子宫下段随膀胱充盈被向 上牵拉变长,局部浆膜层增厚,模糊,回声增强或有子宫位置偏移, 应考虑存在盆腔粘连. 1.3手术方法手术切口的选择:根据原手术切口的位置和方 式,受术者的体型及术中的具体情况决定.如原手术切口为横行, 则选择与其垂直的沿腹正中线的纵行切口;如果原手术切口为纵 行则选择与其平行的纵行切口,纵行切口应在瘢痕旁1,2cm处, 尽量避开原切口瘢痕.因正中切口时如遇子宫前壁与腹壁粘连则 无法进入腹腔,强行进入则有可能损伤膀胱,子宫等脏器_l_.麻醉方 法的选择:所有手术对象均选择硬脊膜外麻醉.在麻醉效果满意 后,依次切开皮肤,皮下组织,剪开腹直肌前鞘,钝性分离腹直肌 层,尽量避开原切口瘢痕,在瘢痕旁分离腹膜外脂肪,反复多次提 起腹膜,证实无肠管等内容物后切开进入腹腔.探查顺序:先腹壁 切口四周,后子宫区,最后双侧输卵管及卵巢.?未发现明显异常 或粘连者,按常规方法取管并结扎,即手术医师选择自己熟悉的方 法(指板法/钳夹法/吊钩法)提取输卵管,采用抽芯包埋法或潘氏法 结扎.?如有粘连且程度不严重者,可仔细松解粘连(防止损伤脏 器及出血)后取管结扎.?如粘连严重分解粘连困难,其一侧取管 易而对侧取管困难者,可考虑在对侧腹壁无粘连的合适部位作第 二切口,常可以顺利完成手术.?如粘连严重分解粘连困难,且子 宫活动度差,或附件区有粘连,提取输卵管困难者则不强求,应予 以放弃手术 2结果 2.1粘连情况284例中有各种不同程度的粘连情况207例,占 72.9%,见表1. 表1手术史与粘连情况[例(%)] 注:A为无腹腔脏器粘连;B为子宫与腹壁粘连;c为肠管与腹壁粘连;D为NNN~N_ 粘连;E为附件与腹盆壁粘连;F为两种以上粘连 作者单位:238300无为县生育服务站 1054 安徽医学 AnhuiMedicalJoum~ 第32卷第8期 2011年8月 各种粘连情况较为复杂,特别是2种以上的多发粘连,腹壁解 剖层次不清,往往粘连成板状.大网膜与腹壁粘连成带状,片状,严 重者广泛粘连.子宫与腹壁粘连多发生于子宫峡部与下腹正中线 附近的腹壁,有的高达脐下.输卵管粘连多发生于伞端或系膜与宫 旁组织或骨盆侧后壁. 2.2输卵管结扎手术情况284例输卵管结扎病例中,因子宫输 卵管广泛粘连致使单舰愉卵管结扎放弃(失败)4例,占1粥.见表2. 表2结扎手术效果比较【例(%)】 3讨论 3.1原因分析经腹输卵管结扎术具有切口小,组织损伤小,操 作简易,安全,方便等优点.但若有腹盆腔等下腹部手术史将给输 卵管结扎术造成困难,其原因主要有:?原切口有瘢痕.弹性差,腹 壁层次不清.粘连成板状,进入腹腔困难.?粘连大多是腹壁,腹膜 与腹腔脏器粘连.增加了输卵管结扎手术中腹腔脏器损伤的危险 性.特别是剖宫产术后瘢痕牵挂使膀胱位置上移.增加了膀胱损伤 的客观因素.?输卵管与其他脏器粘连,提取困难.?存在盆腔慢 性炎症,术中遇官旁组织粘连.子宫活动度差不能复位等造成无法 手术.从而有增加手术并发症的可能,甚至无法进行输卵管结扎, 临床上尤以有剖宫产手术史者为多见.剖宫产术后盆腔粘连的主 要部位是腹壁与子宫前壁,大网膜及附件区,腹壁与子宫前壁粘连 发生率最高.这些粘连的发生可能与子宫前壁的下段切口,腹壁切 口愈合过程中局部炎性反应较重,以及大网膜的炎性趋向作用有 一 定关系. 3.2对策与策略 3.2.1把好"三关",提高手术安全性为了更好地施行有下腹部 手术史的输卵管结扎术,提高手术成功率,减少手术并发症,要严 把术前检查,术中操作,以及术后护理关,确保手术安全. 严把术前检查关:对有下腹部手术史行输卵管结扎术的对象, 术前进行详细的检查,充分的准备,是保证手术得以顺利进行的先 决条件,因此正确评估腹盆腔粘连情况及手术难度非常重要.在术 前实验室常规检验结果符合手术要求后,妇科常规检查和B超检 查是了解盆腔解剖结构改变的主要检查项目.通过腹部B超检查 可直观地观察子宫形态,大小,位置及子宫周围情况.根据影像学 表现配合妇科检查,就能进一步了解子宫及附件区情况,评估盆腔 粘连严重程度,对行经腹输卵管结扎术的难易程度进行预测,并如 实告知对象及其家属,在知情同意的前提下手术,争取手术对象在 术中的密切配合也是手术取得成功的关键环节.对术前预测手术 难度较大者,应果断建议其采用其他节育措施,以规避手术风险, 从而减少手术并发症的发生. 严把术中操作关:手术操作过程中坚持稳,准,轻,细,巧的原 则,不必要追求速度快,切口小.根据B超,妇科检查和腹部触诊结 果,正确选择手术切口位置,切口过高或可增加提取输卵管的难 度,切口过低容易误伤膀胱_引.进腹时做到层次清晰,尽量避开原瘢 痕组织,以免造成进腹困难,尤其应注意分离肌层后尽可能选择在 正常腹膜处切开,以免损伤粘连的脏器;若腹膜瘢痕增生严重,提 取困难时可以食指钝性分离腹膜,直接进腹.进腹后探查时动作要 轻柔,若有粘连则先松解粘连,若子宫后位不必复位,可用吊钩法 轻取输卵管,输卵管不能完全提出时,可用潘氏法结扎,以免造成 撕裂伤.关腹时要细心,仔细观察是否有活动性出血,彻底止血.由 于下腹部手术后腹壁瘢痕形成,各层次分离时易出血,所以关腹时 一 定要严格止血,以免发生腹壁血肿或因止血不彻底而并发感染. 对粘连严重分解粘连困难,其一侧取管易而对侧取管困难者. 在对侧腹壁无粘连的合适部位作第二切口,常可以顺利完成对侧 手术.本组207例有着各种粘连情况的病例中,32例(占11.26%) 采取了另作第二切口的方法完成了手术.仅4例单侧放弃了(未能 完成)手术(占1.4%),从而提高了手术成功的比例.因为全部病 例均采用了硬脊膜外麻醉,相对于局麻而言,麻醉效果更好,手术 对象更易于配合,手术者也更便于操作.同时,也便于术者在手术 过程中根据粘连情况及时调整手术方法.也是本文中手术失败比 例偏低的重要原因之一. 严把术后观察关:加强术后护理和观察是保证手术安全的最 后一道安全屏障.硬脊膜外麻醉护理在手术对象术后管理中至关 重要,术后均给予抗感染,止血治疗,严格做好术后观察,发现异常 及时处理,确保手术安全. 3.2.2加强宣传教育工作,发挥利益导向作用剖宫产手术的同 时行输卵管结扎术可避免再次进腹手术,故应加强计划生育政策 的宣传教育工作.发挥计划生育优惠政策的利益导向作用.临床工 作中特别是在遇到行二次剖宫产手术时,若产妇,新生儿健康状况 良好,应积极建议并鼓励产妇及家属考虑同时行输卵管结扎术.以 避免因日后再次行输卵管结扎术而增加手术风险和痛苦,以提高 手术安全性.因我县实施了"剖宫产手术同时行输卵管结扎术给予 一 次性奖励(正常户2000元,二女户3000元)"的优惠政策,故 本文中二次剖宫产术后行输卵管结扎术的病例较少,只有9例, 仅占有剖宫产手术史病例的3.5%. 综上所述,有下腹部手术史再行经腹输卵管结扎术,在手术对 象知情同意的前提下,执行严格细致的各项术前检查,正确评估手 术难度,熟悉腹盆腔解剖结构,完善充分的术前准备,熟练掌握手 术操作技巧,严密术后观察,是避免或减少并发症发生的主要措 施.如果选择好手术时间,切口部位,麻醉方法,那么虽有下腹部手 术史,再行经腹输卵管结扎术还是安全,可行的. 参考文献 [1]张花月.剖宫产术后再行经腹输卵管结扎术的临床分析.临床 医学,2010.30(3):74—75. [2]乐杰.妇产科学.7版.北京:人民卫生出版社,2008:372. [3]吕绍勋.输卵管结扎术中并发症发生原因分析.中国计划生育 学杂志,2006,14(3):175. (2011-05—25收稿2011-06-07修回)