视网膜动脉阻塞的治疗新进展

视网膜动脉阻塞的治疗新进展 word格式论文 视网膜动脉阻塞的治疗新进展 【关键词】 急性病;视网膜动脉闭塞;综述 文献 视网膜动脉阻塞,retinal artery oc-clusion,RAO,系指视网膜动脉主干或其分支或睫状动脉的阻塞,致使相应视网膜缺血、缺氧而水肿,视细胞迅速死亡,从而导致不同程度视力损害的眼科急症。本病多发生在中老年人;男女发病比约为2?1;多单眼发病,双眼受累者仅占1%,2%。患者常伴有高血压、糖尿病、冠状动脉粥样硬化性心脏病、颈动脉粥祥硬化等全身疾病。其病因主要与炎症、血栓形成、动脉壁改变、血液流变学异常、功能性血管痉挛以及外部压迫血管等因素有关;但临床上常为多因素综合致病,1, 。 视网膜动脉阻塞属于中医眼科暴盲范畴。其病因病机多由情志不舒, word格式论文 肝郁气闭;或素有蕴热,嗜食辛辣,热郁血阻;或素体阴虚阳亢,肝阳化风,脉络挛急;或过食肥甘,痰湿内生,风痰阻络,均可导致玄府闭塞,气滞血瘀,脉络阻塞而发病。 视网膜动脉阻塞发病急骤,且视网膜对缺血、缺氧极为敏感,实验证明视网膜对缺血缺氧的耐受时间约为100min,2, ,,故应按急症处理,积极抢救,分秒必争。 治疗 目的在于恢复视网膜血循环及其功能。一旦确诊应立即采用中西医结合综合疗法积极治疗。治疗原则为扩张血管,改善微循环,降低眼内压,营养视神经等。近年来中医、中西医结合治疗RAO取得一定进展,现结合我们的临床经验综述如下。 1 中医中药治疗 1.1 中成药制剂 现代 药理 研究 证明,多种中药具有增加冠状动脉血流量,扩张血管,降低动脉血压,降低心肌耗氧量,抑制血小板聚集,降低血液黏稠度的作用,其中在RAO治疗中 应用 较多,效果明显的有血塞通和葛根素,其主要成分为三七总甙和葛根素。RAO也可以应用脉络宁注射液、复方丹参注射液加入0.9%氯化钠注射液或10%葡萄糖注射液中静脉滴注,7,10日1个疗程。同时口服复方丹参滴丸等。 1.2 单方单法在RAO治疗中的应用 ?活血化瘀法,方用桃仁四物汤加减,3, ;?活血通络法,方用活血通络汤加减,4, ;?通窍活血法,方用通 word格式论文 窍活血汤加减,5, 。 1.3 中医辨证施治 诸位医家在RAO中医辨证不尽相同,其主要证型及方药如下:?肝阳上亢型,方用镇肝熄风汤加减;?瘀血阻络型,方用血府逐瘀汤加减,6, ;?肝气郁结型,治宜平肝泻火,活血化瘀,方用四逆散合化肝煎加减;?阴虚阳亢型,治宜育阴潜阳,活血化瘀,方用大定风珠加减;?风痰阻络型,治宜豁痰开窍,熄风通络,方用涤痰汤加减;?气虚血滞型,治宜益气活血通络,方用补阳还五汤加减;?肝肾阴虚型,治宜滋补肝肾,补气活血,方用杞菊地黄汤加减,7, ;?气血瘀阻型,治宜活血通络,方用活血通络汤加减;?肝 。 风内动型,治宜滋阴潜阳,平肝通络,方用育阴潜阳通脉汤加减,8, 1.4 针刺疗法 ,1,球后、睛明、足光明、合谷等穴,每日1次,强刺激,留针30min。,2,睛明、攒竹、球后、承泣、太阳、风池、外关、合谷、翳明,每次局部 取2穴,远端取2穴,中刺激,不留针。 2 吸氧 吸入95%氧和5%二氧化碳混合气体,白天每小时1次,晚上入睡前与晨醒后各1次,每次10min,可增加血液内的氧容量,二氧化碳还有扩张血管的作用,增加血流量。对有条件者亦可进行高压氧舱治疗,每日1次,10次为1个疗程,每次30,60min。 word格式论文 3 血管扩张剂 初诊或急诊时应立即吸入亚硝酸异戊酯每安瓿0.2mg,舌下含化硝酸甘油0.5mg。球后注射阿托品1mg,或妥拉苏林25mg,或654-210mg,每日1次,连用3,5日。地巴唑20mg、烟酸100mg,均每日3次。应用尼莫地平10mg.日微泵缓慢注入,治疗开始的2h可按照0.5mg.h尼莫地平给药,如果耐受性良好尤其血压无明显下降时,2h后,剂量可增至1mg.h尼莫地平,疗程5,7日,9, 。 4 降低眼内压 ?按摩眼球, 方法 为用手指按压眼球10,15s,然后急撤,如此反复,至少10min。可使眼内压急剧上升和降低,引起视网膜动脉管径的改变以解除阻塞,造成栓子移位。?醋氮酰胺片250mg,每日3次。?0.5%噻吗心安眼药水或贝特舒眼药水点眼,每日2,3次。?前房穿刺:可使眼压骤然降低以扩张视网膜血管,改善眼底血液循环。 5 筋膜下胶原海绵灌注系统治疗视网膜动脉阻塞 word格式论文 筋膜下植入胶原海绵灌注系统后,每日通过系统的硅胶管给药3次,分别给妥拉苏林25mg,1mL,,地塞米松2.5mg,0.5mL,+肝素750U,尿激酶5000U,据作者在莫斯科第15 医院 观察,治疗组视力及荧光素眼底血管造影,FFA,检查“臂-视网膜循环时间”均明显优于对照组,10,。 6 各种纤维溶解酶的使用包括 ?经股动脉导管向眼动脉注入纤溶剂。视网膜中央动脉发生阻塞4,6h接受治疗效果较好,常用尿激酶或链激酶,Schmidt等,11, 得出结论为:若患者最初视力好于手动,视网膜中央动脉发生阻塞后4,6h内接受局部纤溶剂治疗,视力预后可得到改进。尽管如此,还应注意纤溶治疗的禁忌症。?降纤酶静脉滴注。降纤酶能改善血液流变,降低纤维蛋白原,改善血液循环,据报道有效率达到88.0%,12, 。?巴曲酶静脉滴注。巴曲酶不但可以抑制血栓形成,降低纤溶抑制因子的活性,增强纤溶活性,而且可以降低血黏度,抑制红细胞聚集及增强红细胞变形能力和血管通透性,使血流加速,防止血栓形成,改善缺血区的血液供应。据报道巴曲酶治疗RAO总有效率达91.2%,13, 。?L7氩激光的应用,14, 。视网膜动脉由于栓子造成的阻塞,尽管得到及时的治疗,但仍可造成永久的视功能丧失,部分是由于栓子移位失败造成的。用低强度的氩激光长时间击射,溶解胆固醇栓子,恢复视网膜的血流灌注。 word格式论文 7 神经营养剂 可给予脑蛋白水解物1mL,或加入妥拉苏林12.5mg球后注射,隔日1次。胞二磷胆碱500mg,脑蛋白水解物30mL加入脉通500mL中静脉滴注,维生素B1 、腺苷辅酶B 1 2片、肌苷片等口服。 有动脉炎者,可给予皮质类固醇,如泼尼松片60,80mg,每日8?00顿服,待病情控制后逐渐减量,一般每3,5日减量10mg。消炎痛25mg,每日3次口服等。 8 星状神经节阻滞 能迅速扩张头颈诸血管并改善其血液循环。取患者平卧颈后仰,患侧气管旁入路,术者手指将其胸锁乳突肌拨到外侧,在气管外缘环状软骨平面垂直进针抵骨质,即颈7横突,回抽 无血或液体后注入2%利多卡因5mL,5,20min后出现霍纳综合征现,如眼睑下垂、瞳孔缩小、球结膜充血、面部热感等,表示阻滞成功。每日1次,5次为1个疗程。 总之,视网膜中央动脉阻塞为眼科急重病之一,一旦发病,要分秒必争,积极抢救,否则会导致永久性失明。Hayreh,2, 等在动物试验中发现, word格式论文 视网膜动脉阻塞105min后,视网膜发生不可恢复性损害,而阻塞98min或更短时间则可发生完全可恢复性视网膜改变。当然这并不能完全适用于人,因为试验中罗猴发生视网膜动脉阻塞不一定与临床患者发生的相似;另外人视网膜动脉阻塞不总是动脉血流的绝对停止。尽管如此,视网膜动脉阻塞对视功能可造成毁灭性的损害。针刺法 治疗 本病,具有见效快、简便易行等特点,针刺可使动脉痉挛缓解,侧支循环开放,恢复血液循环或使栓子脱落有利于视力恢复。 临床体会,气滞血瘀,脉络阻塞是视网膜动脉阻塞发病中的主要病理过程,在选方用药时应以活血化瘀、理气通络为主,并贯穿治疗的始末。自拟活血通络汤治疗本病取得较好的疗效,此类药物的主要作用是通过降低血黏度,缓解小动脉痉挛和促进微血管自律运动,增加血流速度及局部微循环血液灌注来对抗或改善视神经、视网膜缺血、缺氧等一系列病理变化,使视网膜微循环和神经元轴浆流阻滞解除,促进处于抑制状态的神经元重新恢复其功能。对于全身无证可辨者,可根据辨病施治选用此方。针刺与药物结合及中西医结合治疗本病,优于单一 方法 治疗效果。佐以少量血管扩张药和维生素类药,以及降低或控制高血压对患者视功能恢复是必要的。临床表明,视网膜动脉阻塞患者发病后接受治疗的时间越早、疗效越好,反之疗效就差。视网膜分支动脉阻塞的疗效比视网膜中央动脉阻塞的疗效好。但是多数患者在2h甚至24h内得不到及时治疗,对这些晚期视网膜动脉阻塞患者,也应积极治疗,大多数也能取得一定疗效。我们对发病超 过24h的视网膜动脉阻塞患者66例,67眼, 应用 中西结合的方法进行治疗观察,总有效率达87.9%,取得较好疗效。 word格式论文 【 参考 文献 】 ,1, 李凤鸣.中华眼 科学 ,M,.2版.北京:人民卫生出版社,2004:2076-2078 ,2, Hayreh SS,Kolder HE,WEingEIstTA.Cen-tral retinal artery occlusion and retinal tol-erance time.Ophthalmology,1980,87,1,:75-78 ,3, 白石明.中西医结合治疗视网膜动脉阻塞临床观察,J,.长春中医学院学报,2003,19,3,:63 ,4, 张铭连,邸平会,石慧君,等.活血通络治疗视网膜动脉阻塞61例,J,.辽宁中医杂志,1996,23,10,:456-457 ,5, 张明红.通窍活血法治疗视网膜动脉阻塞35例疗效观察,J,.河南中医,2004,24,10,:53 ,6, 闫泽英,张京红.中西医结合治疗视网膜动脉阻塞172例疗效观察,J,.中华中医药杂志,2006,21,8,:508 ,7, 白蕊.中西医结合治疗视网膜动脉阻塞,J,.北京中医药大学学报,2003,26,5,:77-78 word格式论文 ,8, 张铭连.中西医结合治疗视网膜中央动脉阻塞临床观察,J,. 中国 中医眼科杂志,1996,6,2,:87-89 ,9, 钟敬祥,郑幼平,刘莲.尼莫地平治疗视网膜动脉阻塞的临床观察,J,.广东医学,2006,27,7,:1079-1080 ,10, 侯宪如.筋膜下胶原海绵灌注系统治疗视网膜动脉阻塞,J,.中国实用眼科杂志,2006,24,8,:802-805 ,11, Schmidt D,Schumacher M,Wakhloo AK.Microcatheter urokinase infusion in central retinal artery occlusion.Am J Ophthalmol,1992,113,4,:429-434 ,12, 任予斌,张向东,刘海凤.降纤酶治疗视网膜动脉阻塞的临床 研究 ,J,.眼科新进展,2005,25,4,:356-357 ,13, 马玉杰,罗秀芹,李冬梅,等.巴曲酶治疗视网膜动脉阻塞临床研究,J,.中国药学杂志,2001,36,12,:855-856 ,14, Dutton GN,Craig G.Treatment of retinal embolus by photocoagulation.Br J Oph-thalmol,1989,73,7,:580-581 word格式论文