侧脑室腹腔分流术治疗创伤后慢性脑积液19例分析道

侧脑室腹腔分流术治疗创伤后慢性脑积液19例分析道 经验 体会 侧脑室腹腔分流术治疗创伤后慢性脑积液 19 例分析 洪 涛 帅 辉 安顺市人民医院 贵州 安顺 5 610 00 【摘要】 目的 探讨侧脑室腹腔分流术治疗创伤后慢性脑 小。术后随访 9 例 随访时间 3 个月 5 年。其中 1 例为 13 岁女积液的疗效。方法 回顾性分析 19 例创伤后慢性脑积液病例 性患儿 术前为重 度脑积液 头围明显扩 大 双眼无光 感 术后的临床治疗情况。结果 19 例患者术后 3 d14 d 颅内压增高 头围明显缩小 左眼有手动 右眼有光感。症状解除或明显 好转 追 踪随访最长 者达 5 年 均无 分流管堵 3 讨论塞表现。结论 脑室腹腔分流术是治疗脑积液简便而有效的方 脑室腹腔分流术就是通过手术将硅胶管一端放入侧脑室法。 另一端放 入腹腔 中间埋在皮下 并通过防反 流泵相连 使 脑脊 【关键词】 脑积液 侧脑室 腹腔分流 液流入腹腔。依靠腹膜的功能进行重吸收 缓解脑室内压力。手 术目的是 建立脑脊液循环通 路 解除脑脊液 的积蓄 兼用 于交 侧脑室腹腔分流术是把一组单向阀门的分流装置植入体内 通性或非交通性脑积液。脑创伤后所发生的脑积液可分为急性将脑脊 液从 侧脑 室分流 到腹 腔中 吸收 。我 院 6 月 - 和慢性两种。其发生机制: 一为创伤后蛛 网膜下腔出血或脑挫2002 年 2008 年 3 月共手术治疗 19 例创伤后 慢性脑积液 疗效满 意。 裂伤出血后血凝块阻塞 中脑水管 或第?脑 室出口 使脑脊 液报道如下。 循环发生 障碍 引起梗阻 性脑积液 二是脑创 伤后血性 脑脊 1 临床资料 液、红细胞或纤维 蛋白产物阻塞 蛛网膜下腔 妨 碍脑脊液 的吸 1.1 一般资料 本组病例共 19 例 男 11 例 年龄 收 引起交通性脑 积液。此两种 情况可引起 急性脑积 液 并多5 岁 女 8 例 71 岁 平均年龄 29 岁 病程 3 个月 3 年 平均 1.2 年。全 发生于伤 后 2 周内 最快可发生在 3 d 以内。慢性脑积液 发生部病例均经 CT 检查证实为中、 重度脑积液 脑室系统对称性扩 于伤后 2 周以上 3 周 6 周内多见 个别出现更晚一些。 这类大。19 例均为颅脑创伤所致的交通性脑积液。 患者的蛛 网膜可出现纤维性 变、增厚、室管膜层 破坏及脑 室壁 1.2 手术方法 本组病例均全麻下施术 患者仰卧头偏向 周围的脑血管脱髓鞘现象 其结果使蛛网 膜颗粒吸收脑脊液发左侧 右肩稍抬高使颈部侧方伸平。选择右侧侧脑室额角为穿刺 生障碍。 脑创伤后脑 积液一旦确诊 应尽快行分 流术 效 果颇点 皮肤取 34 个切口: 第一切口为右额发际后中线旁 2 cm 第 佳 分流术以侧脑室腹腔分流术为主。我 们在术中根据分流阀二切口是右外耳道后份长约 3 cm 第三是位于上腹部剑突下正 门固有的流 体力学特性 按术中 脑室穿刺测 压结果 术前 腰穿 中纵行切口长约 4 cm5 cm。术野皮肤消毒 铺单固定。第一切 测压可作参考 选用不同压力的阀门 以减少因分流过度引起口处颅骨钻孔 1 个 双极 电灼硬脑膜 后十字切开 并 电灼其下 的低颅压综合征及慢性硬膜下血肿的发生 取得满意的效果。皮质 用脑棉及纱布覆盖待穿脑室。再切开第三切口 逐层分离 2 若能附加抗虹吸装置 效果将更佳1 、 。我们认为可根据病程、年至腹膜 腹膜垫盐水纱布覆盖待分流管入 腹腔切开第二切口。 龄、 年 症状来估计分 流术后脑实质的顺 应性 病程短 、 龄小、症用侧脑室 - 腹腔分流通条在两者间经皮下 隧道 将分流管导出 状重的患者可考虑采用低一级的压力阀门。腹腔端。然后行脑室穿刺 依术前 CT 测量的脑室长度 将分流 在本组治 疗过程中我 们还体会 到: ?术前 严格掌握 适应管脑室端从枕角 插入到达额角 穿刺 方向朝准眉 间 脑脊液流 证 常规行腰穿做脑积液检查可 减少感 染和梗 阻的发 生 3。 脑出后测定压力 高于 140 mm H 2O 者选用中 等压力分流装置 低 积 液 中 的细 胞数 对梗 阻的 发生 可 能有 比蛋 白 含量 更 为重 要于 140 mm H 2O 的采用低压分流装置 然 后固定分流管脑室端。 的影 响。? 术中脑 室穿刺后 尽量 避免脑 积液 流失 以 免影 响两端分流管间经皮下隧道以单向阀门相连接 于第二切口处 并 测压结 果。? 单向阀门及 整个分流 装置在连接 前应充满 生理将阀门埋藏于右外耳道后份皮下。证实分流通畅后 将约 30 cm 盐水 以免 残留空气 而影响分流 效果。?将 分流管置 入额角分流管腹腔端置于右下腹 不做固定。术后给予抗生素预防感 长约 5 cm6 cm 因额角宽大无脉络丛 从而避免了引流管脑室染 每日按压阀门 2 次 3 次 避免单向阀门分流装置发生阻 端被脉络膜包裹 且对侧脑积液经 Monor 孔流向 分流管压力梯塞。 度小 可避免脑实 质膨胀堵塞分 流管 同时也避 免了因置 管过 2 结果 长刺入脑室壁或穿通至对侧脑室 或因置 管过短而使引流管在 全组患者术后临床症状均有好转或消 失 术后 1 周内低热 扩大的脑 室缩小后退缩至 脑实质内 。腹腔端置 入右下腹 长约9 例 呕吐 3 例 轻度 腹痛、腹胀及 腹部冰凉 不适感 4 例 无感 30 cm 不做固定 可避 免大 从而减少 术后梗阻的 发染或分流管梗阻。术后 1 周内均行 CT 复查 网膜包 裹 证实脑室系统缩 生。另外对下列情况者不宜施行分流术 : 如颅内感染 脑室内出 基层医学论坛 2008 年第 12 卷 9 月中旬刊 847 经 验体 会血尚未吸收者 脑积 液含高蛋白质 蛋白凝 固可阻塞分流管小 强行提管后 造成输卵管撕裂 6 例 占 24。 术者切口操作不 ?孔 脑 积液含肿瘤细胞时 肿 瘤细胞可循 分流管进 入腹 1 例因术者钳夹腹膜时用力过猛 血管钳穿透腹膜 将肠管肿瘤转移者。 腔而致 当。 部分提出 被钳取 的肠管因受切口 卡压 颜色变白 而误认为 腹 参考文献 膜导致肠管损伤 占 4。8 例因钳夹腹膜时 钳夹组织过多 切1 王忠诚.神经外科学M.武汉: 湖北科学技术出版社.1998 884 开腹膜时误伤肠管或肠系膜 占 32 。3 例因提管时用力过猛2 史益民 王树荚 . 脑脊液分流过度的研究进展 J. 中华外科杂志 造成输卵管撕裂 占 12。 1993 9 6 : 356 1.5 意外损伤 的处理 ?膀胱损伤 : 立即进行膀胱修 补3 潘 树茂 关茂武 王云波 等.脑室腹腔 分流术后并发症 5 例J.中华 术。首先修整创缘 先用 0- 0 号铬制肠线间断缝合肌层 不穿透 神经外科杂志 1997 13 6 : 341 黏膜层 再用 0- 0 号铬制肠线或 1 号丝线间断内翻加固 缝合膀 胱外层筋膜。术后留置尿管 应用抗生素。?肠管及肠 系膜损 男 39 作者简介: 洪涛， ， 岁，本科学历，毕业于遵义 医学院，主治医 伤: 立即进行损伤 部位修补术 用盐水 纱布将损 伤部位的肠 管师 。E- m ail: h ong tao 122 12 6.com 或肠系膜牵至切口外 周围护一纱垫。对未伤至肠腔者 仅做单 收稿日期: 2008- 07- 16 纯缝合 对伤至肠 腔者 首 先清洁消毒伤 口 修整创缘 用 1 号 丝线先全层 间断缝合 再间断内翻 缝合浆肌 层 缝 合张力要 适 输卵管结扎术中并发症 度。术后禁食 应用抗生素 必要时胃肠减压及对症处理。? 输 发生原因分析 卵管撕裂立即进行撕裂部位缝合 彻底止血。 2 讨论 范 海琴 2.1 严把术前 关 术前嘱受术者排 空膀胱并做好各项 实 汾阳市生育服务站 山西 汾阳 03 22 00 验室检查 严格掌握手术适应证和禁忌证可以减少术中 并发症 输卵管粘连漏诊的主要原因 1 本 的发生。慢性盆腔炎是 子宫、 输卵管结扎术是 一种长效避 孕节育措 施 其 创伤小、失败 组因盆腔炎合并输卵管粘连漏诊致输卵管撕裂 6 例。输卵管急率低 但若操作不当 常会引起 术中并发 症的发生。 现将我站 性炎症期及盆腔炎充血 期不应手术2 故笔者认为 除输 卵管结2004 年 1 月以来输卵管结扎术中并发症发生 原因报告如下。 扎术中并发输卵管撕裂与术者操作不当有关外 还与输 卵管的 1 临床资料 组织脆弱有关。 炎性改变、 1.1 一般资料 2004 年 1 月 - 2007 年 9 月共施行输卵管 2.2 正确选择 切口 一般情况下应 选择下腹部耻骨联 合结扎手术 14 891 例 其中农 民 14 707 例 干 部职工 184 例 年 上一横指 3 cm4 cm 处。产后结扎者 明确宫底的 高度 切 口 龄 22 岁 41 岁 平均年龄 33.4 岁。生育 1 个 孩子者 10 例 生 应选择在子宫底下二横指处 切口过高或过低均增加提 取输卵育 2 个孩及以上者 14 881 例。受术者均为自愿选择绝育 签订 管的难度 且切口过低易损伤膀胱 3 。本组因切口不当 致膀胱知情同意书后施术。 损伤 1 例 输卵管撕裂 3 例。有下腹部手术史者 一般采取原手 1.2 手术方法 采用经 腹小切 口输卵 管结扎术 行小腹 术切口旁切口 效果好 避免了进腹腔及提管困难4。部耻骨联 合上二横指 3 cm4 cm 处 横切口或 纵切口 切口约 2.3 局麻要适 宜 注射时要逐层进 行。肌膜下和肌肉 内2 cm3 cm。产后结扎者 切口在 宫底下二横指 有妇科手术史 注射量宜大 以使肌肉松弛。腹膜及腹膜外间隙注射量宜小 避者 在原 口。 0.51普 鲁卡 因或 0.5利 多 卡因 免切口下部注射过深而浸润膀胱切口 旁切 肌层 造成组织辨认不清 误1525 ml 行局部浸润麻醉。采用输卵管指板取管法。行输卵管 伤膀胱。本组因麻醉不当引起膀胱误伤 3 例。抽芯近端包埋法 12 446 例 普氏法 2 445 例。 2.4 “ 训 加强 施术人 员 三基” 练 提高技 术水平 施术 者 1.3 术 中并 发症 发生 情况 14 891 例 发生 术中 并 发症 “稳、 轻” 稳: 严格 发生 率 1.68‰ 其中 按照 应做到手术操作 准、 。 《常用计划生育技术25 例 肠管 损伤 5 例 占 20 膀胱 损伤 常规》 准: 标准操作 追求手术质量 避免术中并发症的发生。 局4 例 占 16 肠系膜损伤 4 例 占 16 输卵管撕裂 12 例 因 部解剖要清楚 组织辨认要准确。凡术中分离腹膜时遇 见血管盆腔炎并输卵管 粘连漏诊而致 输卵管撕 裂 6 例 均 经手术证 丰富、易出血、组织较厚、有较韧的 平滑肌组 织 应 立即停止 腹实 占 48。 膜分离 彻底止血 并在原切口上端重新钳取腹膜 以免 误伤膀 1.4 并发症发生原因 ? 手术切口位置选择 不当。切口 胱。凡术中发现钳取腹膜时钳夹的组织过多 应及时交 替钳夹过高易造成提管 困难 导致输 卵管撕裂 切口过低 易损伤膀 次数 确认钳夹腹膜内无腹腔脏器组织后 方可切开腹膜 以免胱 本 组因切口位置不当 造成膀胱损伤 1 例 占 4 输卵管撕 损伤腹内脏器。凡术中遇到有活动性出血 应彻底止血 以防血 ?裂 3 例 占12。 局部麻醉不当。因麻醉浸润了膀胱壁及膀胱 肿形成。凡遇受术者肥胖 在钳取腹膜前应先钝性分离 腹膜外腹膜反折区 造成局部组织辨认不清而误伤膀胱 3 例 占 12。 脂肪 同时术者以一手食指做引导 另一手持钳钳取腹膜 以防? 术前漏诊。因慢性盆腔炎合并输卵管粘连 提取输卵管困难 轻 损伤腹内脏器。 : 进入腹腔后 探查子宫位置及两侧输卵管时 848 基层医学论坛 2008 年第 12 卷 9 月中旬刊