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双侧打针性臀肌挛缩症[必读]

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双侧打针性臀肌挛缩症[必读]双侧打针性臀肌挛缩症[必读] 双侧注射性臀肌挛缩症 入院记录 吴胜波,男性,19岁,汉族,未婚,湖南省籍,家住湖南省凤凰县沱江镇,于2008年6月22日入院,2008年6月22日采集病史,本人陈述病史,可靠。 主 诉:双髋关节活动受限逐渐加重10余年。 现病史:患者儿时由于经常患疾病就诊于当地医院,肌注药物治疗,以后走路时父母发现患儿双侧髋部活动轻度受限,以屈髋时明显,当时未经诊治,近来父母发现患儿症状明显加重,站立时双侧臀部不适。故来我院求治,门诊以“双侧注射性臀肌挛缩症”收入院。患者自发病来精神好,饮食及二便正常,...
双侧打针性臀肌挛缩症[必读]
双侧打针性臀肌挛缩症[必读] 双侧注射性臀肌挛缩症 入院记录 吴胜波,男性,19岁,汉族,未婚,湖南省籍,家住湖南省凤凰县沱江镇,于2008年6月22日入院,2008年6月22日采集病史,本人陈述病史,可靠。 主 诉:双髋关节活动受限逐渐加重10余年。 现病史:患者儿时由于经常患疾病就诊于当地医院,肌注药物治疗,以后走路时父母发现患儿双侧髋部活动轻度受限,以屈髋时明显,当时未经诊治,近来父母发现患儿症状明显加重,站立时双侧臀部不适。故来我院求治,门诊以“双侧注射性臀肌挛缩症”收入院。患者自发病来精神好,饮食及二便正常,无游走性关节痛,无发热、盗汗等症状,睡眠尚可。 既往史:否认高血压、糖尿病病史。否认肝炎等传染病史。无输血史,无外伤史。无药物过敏史。预防接种按社会进行。 个人史:生于原籍。无疫水、疫区接触史,无放射性毒物接触史。未婚。 家族史:父母体健,否认有家族性、遗传性疾病病史。 体 格 检 查 体温:35.2?,脉搏74次/分,呼吸19次/分,血压100/60mmHg。发育正常,营养中等,神志清楚,步入病房,自动体位,查体合作。全身皮肤、粘膜无黄染,周身浅淋巴节未触及肿大。头部无畸形,眼睑无浮肿,巩膜无黄染,双侧瞳孔等大等圆,对光反射灵敏。耳廓无畸形,外耳道无脓性分泌物,乳突无压痛。鼻腔通气好,无脓涕,副鼻窦无压痛。口腔粘膜无溃疡,伸舌居中,咽无充血,双侧扁桃体不肿大。颈部对称,未见颈静脉怒张,颈软无抵抗,气管居中,甲状腺不肿大。胸廓对称无畸形,双侧呼吸动度一致,语颤正常,双肺叩诊呈清音,肺肝浊音界位于右锁骨中线第五肋间,两肺呼吸音清晰,未闻及干湿性罗音。心前区无隆起,未触及震颤,心率78次/分,律齐,各瓣膜区未闻及杂音。腹部平坦,全腹软,无压痛、反跳痛及肌紧张, 肝脾肋下未触及,腹部叩鼓音,肠鸣音正常。肛门及外生殖器未查。脊柱、双上肢及双膝、足无肿胀及关节运动异常,双髋检查见骨科情况。生理反射存在,病理反射未引出。 骨科情况:双侧臀部对称,臀部肌肉轻度萎缩,双侧股骨大转子后上方可触及条索状挛缩带,无压痛及波动感。站立时双膝可自然并拢,下蹲时双膝关节出现“划圈征”,“蛙腿征”阳性,4字试验阴性,Ober’s征阳性。双髋部关节活动范围:120?,0?,10?。双膝、双踝运动正常,双下肢感觉正常。 化验及特殊检查 无。 最后诊断 初步诊断 双侧注射性臀肌挛缩症 双侧注射性臀肌挛缩症 董桂贤 2008-6-22 情况属实,签字同意: 2008-6-22 病程记录 吴胜波,男性,19岁,汉族,未婚,湖南省籍,家住湖南省凤凰县沱江镇,主因“双髋关节活动受限逐渐加重10余年”于2008年6月22日入院。 一、病例特点: 1、男性,19岁。 2、主要症状:双髋关节活动受限逐渐加重10余年。 3、查体:双侧臀部对称,臀部肌肉轻度萎缩,双侧股骨大转子后上方可触及条索状挛缩带,无压痛及波动感。站立时双膝可自然并拢,下蹲时双膝关节出现“划圈征”,“蛙腿征”阳性,4字试验阴性,Ober’s征阳性。双髋部关节活动范围:120?,0?,10?。双膝、双踝运动正常,双下肢感觉正常。 二(拟诊讨论: 1,臀肌挛缩症:多发于青少年,有臀部肌注史,渐发髋关节活动受限,下蹲时双膝不能并拢,出现“划圈征”,“蛙腿征”阳性,Ober’s征阳性。该患者高度怀疑本病。 2、髋关节结核:发病年龄多为儿童及青壮年,发病部位髋臼,股骨颈,股骨头。患者食欲下降、消瘦,低热,盗汗,髋关节疼痛剧烈,日夜不能平卧,有时伴有膝关节疼痛。血沉加快。X片见髋臼及股骨头溶骨性破坏,关节间隙变窄。根据病史、症状,体征及影像学提示,可排除本病。 3、髋关节骨关节炎:多为老年人,可单侧或左侧发病。患髋疼痛,活动受限。X片见髋臼及股骨头增生,边缘硬化,关节间隙变窄,髋臼及股骨头常有囊性变。根据病史、症状,体征及影像学提示,可排除此病。 4、股骨头缺血性坏死:股骨头缺血性坏死,疼痛在早期常不明显,以后渐进性加重,可有跛行、行走困难及扶拐行走,关节活动受限,以内旋及外展活动受限最为明显。X片可见股骨头负重区软骨下骨质密度增高、碎裂,可出现“新月征”,股骨头失去圆而光滑的外形,严重时塌陷,髋臼边缘有骨质硬化,严重时关节间隙变窄。根据病史、症状,体征及影像学提示,该患者可排除该诊断。 5、髋关节色素沉着绒毛结节性滑膜炎:发病年龄多为青壮年,发病部位可为膝或髋关节,髋关节疼痛,关节活动受限,有时伴有膝关节疼痛。X片见髋臼窝周围溶骨性破坏,关节间隙变窄。根据病史、症状,体征及影像学提示,该患者可排除该诊断。 三(初步诊断:双侧注射性臀肌挛缩症 四(诊疗: 1(拟查项目: 完成时间 ( 1)血、尿、便常规 2008-6-22 (2)血生化 2008-6-22 (3)血沉、C-反应蛋白 2008-6-22 (4)血型 2008-6-22 (5)血凝四项 2008-6-22 (6)血清四项 2008-6-22 (7)心电图、胸片 2008-6-22 2、治疗:三级护理,普食。完善有关化验及检查后,择期手术。 刘玉杰主诊医师看过病人,同意上述诊治意见. 董桂贤 2008,6,23 刘玉杰主诊医师查房记录 患者今日病情平稳,生命体征正常,无特殊治疗。今日刘玉杰主诊医 师查房,听取病史汇报并查看病人后指出,患者诊断明确,择期手术。 董桂贤 2008,6,24 王志刚主管医师查房记录 患者病情平稳,生命体征正常,无特殊治疗。术前化验检查已完成, 各项结果回报未见异常。今日王志刚主管医师查房,听取病史汇报并 查看病人后指出,患者诊断明确,充分术前准备,择期手术。 董桂贤 2008,6,25 刘玉杰主诊医师查房记录 患者病情平稳,生命体征正常,无特殊治疗。今日刘玉杰主诊医师查 房,听取病史汇报并查看病人后指出,患者诊断明确,择期手术。 董 桂贤 2008,6,26 王志刚主管医师查房记录 患者病情平稳,生命体征正常,无特殊治疗。术前化验检查已完成,各项结果回报未见异常。今日王志刚主管医师查房,听取病史汇报并查看病人后指出,患者诊断明确,充分术前准备,择期手术。 董桂贤 2008-6-26 术前小结 吴胜波,男性,19岁,汉族,未婚,湖南省籍,家住湖南省凤凰县沱江镇,主因“双髋关节活动受限逐渐加重10余年”于2008年6月22日入院。 术前诊断:双侧注射性臀肌挛缩症 诊断依据:1、男性,19岁。2、主要症状:双髋关节活动受限逐渐加重10余年。3、查体:双侧臀部对称,臀部肌肉轻度萎缩,双侧股骨大转子后上方可触及条索状挛缩带,无压痛及波动感。站立时双膝可自然并拢,下蹲时双膝关节出现“划圈征”,“蛙腿征”阳性,4字试验阴性,Ober’s征阳性。双髋部关节活动范围:120?,0?,10?。双膝、双踝运动正常,双下肢感觉正常。 手术名称:双侧臀肌挛缩关节镜下松解、挛缩带切除术 手术适应证及禁忌证:患者双侧臀肌部分萎缩,僵硬,现在患者髋关节运动障碍,不能正常下蹲,经保守治疗无效,有手术指征。患者一般情况好,心肺腹术前检查未见明显异常,无手术禁忌证。 术前准备:1、常规术前检查已完成。2、已向患者及家属交代术中、术后可能出现之并发症及危险,患者及家属表示理解,同意手术,已签字。3、备皮。4、术晨禁食水。 手术计划:定于2008年6月27日在硬膜外麻醉下行双侧臀肌挛缩关节镜下松解,挛缩带切除术。术者为刘玉杰主诊医师。 手术注意事项:1、严格无菌操作。2、操作轻柔,仔细。3、避免损伤血管、神经等。 术后处理:1、一级护理、暂禁食水。2、预防感染、对症支持治疗。 术后可能出现的并发症及防治办法:1、感染:术中严格无菌操作,术后应用抗生素预防感染。2、邻近血管、神经损伤:仔细操作,防止损伤血管、神经等。3、术后继发出血:避免损伤血管,止血彻底,加压包扎。 董桂贤 2008,6-26 术前讨论 时 间:2008年6月26日 地 点:骨六科学习室。 参加人员:刘玉杰主诊医师,王志刚、魏民主管医师及全体进修医师。 首先由经治医师汇报病情及术前准备情况(略)。 魏民主管医师主管医师:患者为男性,有儿时多次臀部肌肉注射史,主要为双髋关节功能障碍。该患者具有双侧臀肌挛缩关节镜下松解,挛缩带切除术的手术治疗指征,手术情况已向患者及家属交待清楚。 刘玉杰主诊医师:该患者双侧臀肌挛缩诊断明确,伴有功能障碍。经保守治疗无效,可行关节镜下松解,挛缩带切除术治疗。术前准备工作已完善,无手术禁忌症,关节镜手术创口小,本人不同意开放手术治疗,为防止术后再粘连,应早期进行系统功能练习,以达到预期的治疗效果。 其他医师无异议。 董桂贤 手术记录 手术日期:2008年6月27日 手术前诊断:双侧注射性臀肌挛缩症 手术后诊断:双侧注射性臀肌挛缩症 手 术:双侧臀肌挛缩关节镜下松解,挛缩带切除术 手 术 者:王志刚、周密、董桂贤 麻 醉:硬膜外麻醉 麻 醉 者:何艳 手术经过:麻醉成功后,患者先取右侧卧位、隔离会阴,悬吊左下肢,术野碘酒、酒精消毒,铺无菌巾。于左髋大转子顶点皮下注射30毫升生理盐水。切0.5厘米切口两处,钝性分离皮下组织,置入进水管和关节镜,充盈局部组织,行关节镜检查:髋部外侧臀大肌表面筋膜增厚,粘连,用刨刀、射频去除增生的筋膜组织,网状切断纤维化的挛缩带及粗隆部的髂胫束;运动髋关节,检查前后弹响消失,止血、冲洗,厚纱垫加压包扎。翻身,左侧卧位,悬吊右下肢,重新碘酒、酒精消毒,铺无菌巾。于右髋大转子顶点皮下注射30毫升生理盐水。切0.5厘米切口两处,钝性分离皮下组织,置入进水管和关节镜,充盈局部组织,行关节镜检查:髋部外侧臀大肌表面筋膜增厚,粘连,用刨刀、射频去除增生的筋膜组织,网状切断纤维化的挛缩带粗隆部的髂胫束;运动髋关节,检查前后弹响消失,止血、冲洗,厚纱垫加压包扎。手术顺利,麻醉满意,术后病人安返病房。 王志刚 2008,6,27 术后病程记录 患者今日在硬膜外麻醉下行双侧臀肌挛缩关节镜下松解、挛缩带切除术。手术顺利,麻醉满意,术中出血20ml,术后病人安返病房。术后给予二级护理、禁食水、抗炎、补液治疗。 董桂贤 2008,6,28 刘玉杰主诊医师查房记录 患者病情平稳,精神、食欲好,无发热,伤口疼痛减轻。今日更换伤口敷料1次,刘玉杰主诊医师查房指示:注意伤口渗出情况,嘱患者下地进行功能锻炼。 董桂贤 2008,6-29 王志刚主管医师查房记录 患者今日病情平稳,精神好,已进食,伤口轻度疼痛。换药见切口对合良好,渗出较多。刘玉杰主诊医师查房指示:按时换药,并嘱患者下地进行功能锻炼。 董桂贤 2008-6-30 刘玉杰主诊医师查房记录 今日查房,患者病情继续好转,精神、食欲好,无发热,伤口疼痛减轻。刘玉杰主诊医师查房指示:患者伤口无渗出、伤口愈合良好。今日可出院,嘱患者加强功能锻炼,遵嘱执行。 董桂贤 2008,6,30 出院记录 吴胜波,男性,19岁,汉族,未婚,湖南省籍,家住湖南省凤凰县沱江镇,主因“双髋关节活动受限逐渐加重10余年”于2008年6月22日入院, 2008年6月30日出院,共住院8天。 术前诊断:双侧注射性臀肌挛缩症 诊断依据:1、男性,19岁。2、主要症状:双侧臀部对称,臀部肌肉萎缩,可触及条索状挛缩带,无压痛及波动感。站立时双膝可自然并拢,下蹲时双膝关节出现“划圈征”,“蛙腿征”阳性。4字试验阴性,OBER征阳性。双髋部关节活动范围:120?,0?,20?。双膝、双踝运动正常,双下肢感觉正常。 入院诊断:双侧注射性臀肌挛缩症 治疗经过:入院后常规术前准备,患者于2008年6月27日在硬膜外麻醉下行双侧臀肌挛缩关节镜下松解、挛缩带切除术。术后抗炎、对症治疗,现切口愈合良好;肢体无肿胀,血运良好,康复练习,一般状态好。 出院情况:患者一般情况好,切口无渗血肿胀,功能锻炼良好。 出院诊断:双侧注射性臀肌挛缩症 出院医嘱:1、双下肢功能锻炼2、术后一个月复查3、不适随诊 董桂贤 2007,11,2 出院记录 吴胜波,男性,19岁,汉族,未婚,湖南省籍,家住湖南省凤凰县沱江镇,主因“双髋关节活动受限逐渐加重10余年”于2008年6月22日入院,2008年6月30日出院,共住院8天。 术前诊断:双侧注射性臀肌挛缩症 诊断依据:1、男性,19岁。2、主要症状:双侧臀部对称,臀部肌肉萎缩,可触及条索状挛缩带,无压痛及波动感。站立时双膝可自然并拢,下蹲时双膝关节出现“划圈征”,“蛙腿征”阳性。4字试验阴性,OBER征阳性。双髋部关节活动范围:120?,0?,20?。双膝、双踝运动正常,双下肢感觉正常。 入院诊断:双侧注射性臀肌挛缩症 治疗经过:入院后常规术前准备,患者于2008年6月27日在硬膜外麻醉下行双侧臀肌挛缩关节镜下松解、挛缩带切除术。术后抗炎、对症治疗,现切口愈合良好;肢体无肿胀,血运良好,康复练习,一般状态好。 出院情况:患者一般情况好,切口无渗血肿胀,功能锻炼良好。 出院诊断:双侧注射性臀肌挛缩症 出院医嘱:1、双下肢功能锻炼2、术后一个月复查3、不适随诊 董桂贤
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