乙状结肠造口并发症的原因及护理进展-临床医学论文

乙状结肠造口并发症的原因及护理进展-临床医学论文 ,摘要,对直肠癌Mile's术后乙状结肠造口直接并发症(肠造口出血、坏死、感染、狭窄、回缩等)和间接相关并发症(粪性皮炎、过敏性皮炎、肠造口损伤)发生的原因及护理进展进行了综述。提出积极预防、及时处置，为减轻患者的痛苦提供了有效的措施，从而提高造口患者的生活质量。 ,关键词,直肠肿瘤;结肠造口术;并发症;文献综述 直肠癌包括齿线至乙状结肠直肠交界之间的癌，是消化道最常见的恶性肿瘤之一。1908年Mile's首创的腹会阴联合直肠癌切除术，至今仍然是治疗低位直肠癌的术式。此手术要求永久性乙状结肠造口,1,。肠造口术是外科最常施行的手术之一，往往是挽救、延续患者生命和改善生活质量的重要手段。国外肠造口并发症发生率为11.0,,60.0,，国内文献报告为16.3,,53.8,，平均20.8%,2,。造口本身已使患者生活不便，若加上造口术的并发症，更会增加患者痛苦，其生活质量必然会受到影响。因此，为更好地针对此类患者进行治疗和护理，现将Mile's直肠癌切除术乙状结肠造口并发症的发生原因及护理进展作一综述。 1 肠造口并发症的类型 肠造口并发症可按与肠造口术或造口的关系分为两大类:一类是 与造口直接相关的并发症，包括肠造口出血、肠造口坏死、肠造口感染、肠造口水肿、肠造口狭窄、肠造口回缩或内陷、肠造口膨出或脱垂、肠造口旁疝、肠造口内疝或肠梗阻;另一类是与造口间接相关的并发症，包括粪性皮炎、过敏性皮炎、肠造口损伤。 2 并发症的原因及护理 2.1 与造口直接相关并发症 2.1.1 肠造口出血 常发生在术后72h，原因为:肠造口黏膜与皮肤连接处的毛细血管及小静脉出血;肠系膜小动脉未结扎或结扎线脱落,2,;肠造口感染，引起黏膜局部脱落出血,3,;造口处黏膜感染水肿，经常摩擦，压迫造成黏膜糜烂出血护理措施,4,。护理措施:少量出血用棉球或纱布稍加压迫即可止血;若出血较频繁，可用1,肾上腺素溶液浸湿纱布压迫或用云南白药(粉)外敷，更多的出血则可能是肠系膜小动脉未结扎或结扎线脱落所致，此时应拆开黏膜皮肤缝线1针,2针，寻找出血点加以结扎，彻底止血;黏膜破损出血，则用纱布压迫止血后外涂四环素软膏，再用凡士林纱布条保护,2,;用软手纸轻轻抓持粪便，而不用硬纸擦粪便，以免损伤黏膜出血,4,。 2.1.2 肠造口坏死 为最危险的并发症，常发生于术后24h,48h,5,。主要原因:术中提出的造口肠管张力过大，或其系膜扭曲，或 逢合固定造口肠管时，误扎了系膜血管，或腹壁切口过小，压迫了系膜血管等。上述因素致使肠造口部供血不足，造成肠坏死,6,;术后并发疝、造口脱垂及狭窄或术中系膜近肠管的边缘血管缝扎过多，影响了结肠中动脉血液循环，或结扎肠系膜下动脉根部时，未注意造口处肠管是否有足够的血液供应等原因。长期以来，人们强调在肠系膜下动脉根部结扎对癌肿根治的重要性，但近年来发现，在该处结扎血管并不能提高手术效果，却可能有左结肠血供缺乏的潜在危险。因此，在肠系膜下动脉分支起始处结扎直肠上动脉较为恰当,5,。正常的造口黏膜颜色淡红有光泽，犹如口腔黏膜，富有弹性，轻轻摩擦不易损伤出血，用力摩擦可见鲜红出血点,2,。造口坏死主要现为暗黑红色到黑色，造口失去应有的光泽，可能坏死或脱落，产生强烈异味，造口回缩或狭窄,7,。护理措施:术后注意观察造口血供，以防缺血性坏死,2,;清洁造口及便袋,7,;对轻度缺血坏死(造口黏膜边缘暗红色或微呈黑色，范围不超过造口黏膜外1,3，无分泌物增多或异常臭味，造口皮肤无改变)者，将围绕造口的碘纺纱布拆除，解除所有压迫造口的物品，用呋喃西林溶液或生理盐水清洗，生物频谱仪局部照射，2次,d，30min/次，照射后用呋喃西林溶液或康复新溶液持续湿敷。中度(造口黏膜外中2/3呈紫黑色，有分泌物和异常臭味，但是造口中央黏膜仍呈淡红色或红色，用力摩擦可见黏膜出血)者，基本处理同前，待正常和坏死的表皮组织出现明确界线后，再着手清除坏死组织，清除坏死组织后造成的缺口可用粉末状或膏状护肤剂进行适当填补，即可促进创口的二期愈合。重度(造口黏膜全部呈漆黑 色，有多量异常臭味的分泌物，摩擦黏膜未见出血点)者需行急诊手术切除坏死肠段，重做肠造口,2,。 2.1.3 肠造口感染 这是最常见的并发症之一，原因往往是皮肤切口感染，开始表现为潮红、肿痛，继而形成脓肿，部分自行穿破流脓，愈合后形成瘢痕，导致造口狭窄。也有由脓肿变为瘘管，长期不愈的病例,2,。护理措施:注意观察，早期感染及时清洗和湿敷，加强抗炎治疗，形成脓肿则早期切开引流，剔除线头，若已形成瘘管则做瘘管切除或重做肠造口,2,;肠造口是污染性手术、术前、术中、术后应用抗生素。造口周围用碘纺纱布条围绕，可有效防止造口感染,1,;加强无菌观念，术后及时清洁造口及更换肛袋，以及局部皮肤涂抹氧化锌软膏预防粪性皮炎等，均可减少感染的发生,5,。 2.1.4 造口水肿 正常的结肠造口术后3天内局部都有不同程度的青紫和水肿，是因为血液回流障碍所致,8,，但一般数天后侧支循环建立，水肿消退,9,此处的造口组织水肿是指长时间不缓解者，与创缘周围组织包裹过紧、感染、结肠造口狭窄致静脉回流受阻有关,10,。如果造口黏膜水肿加重，呈灰白色，则应检查造口血运是否充足,2,。护理措施:用生理盐水或呋喃西林溶液持续湿敷，必要时加用生物频谱仪外照射,2,;用高渗盐水持续湿敷，效果较好。 2.1.5 肠造口狭窄 主要原因:造口处瘢痕收缩造成肠造口狭 窄，主要由于手术后未定时扩肛,11,;腹壁孔太小或未切除部分筋膜，或者是感染后形成瘢痕环,2,;暴露浆膜的肉芽组织形成,6,。护理措施:术后2周开始用示指带指套，涂润滑剂后徐徐插入造口至第2关节处，在造口内停留5min,10min,4,;观察排便是否困难和粪便形态及粗细，如发现缺少成形粪便应进行及时处理,12,;扩张无效者行狭窄环内侧楔形切除,6,。 2.1.6 肠造口回缩或内陷 原因:术时肠管游离不充分，未充分固定，术后造口旁感染不愈,3,。护理措施:术后保持造口清洁,3,，对轻度回缩，造口边缘的黏膜尚可见时，予换药或行手指扩张，而对重度回缩，造口边缘已不能见到，或已有局部腹膜刺激征者，再手术重建造口,5,。 2.1.7 肠造口膨出或脱垂 原因:与手术时浆肌层修剪过多，或与造口肠段未充分固定或留置过长有关,8,，便秘或排便过多，加重造口的脱垂,3,。护理措施:保持大便通畅，造口经常外敷油性软膏，以保护脱垂黏膜，防止破损和感染,3,，轻度黏膜脱垂，一般半年后可回缩，严重者需手术复位,13,。 2.1.8 肠造口旁疝 原因:造口肠段与腹膜，腹壁筋膜固定或愈合不良，腹压增高，使小肠从造口结肠旁凸出,14,;造口位于腹直肌外侧，筋膜开口过大，造口位于腹中线，伤口感染、体重增加时引 起的肌张力下降,7,;造口结肠与侧腹膜存在间隙，小肠疝入并发内疝,15,。护理措施:指导患者避免负重和体重增加;调整造口袋和灌洗;使用弹性的造口袋，以适应腹部形态;如疝加重，则考虑手术治疗,7,;目前认为经腹直肌旁造口易发生造口旁疝，而经腹直肌造口可减少造口旁疝的发生,16，17,。预防造口旁疝除应仔细检查缝合造口处组织外，严重腹胀应行胃肠减压。 2.1.9 肠造口内疝或肠梗阻 原因是因腹内乙状结肠近端与侧腹壁间形成结肠旁沟，小肠易疝入致肠梗阻,5,。护理措施为严密观察有无肠梗阻的症状和体征，及时与医生联系，必要时尽早手术处理。 2.2 与造口间接相关并发症 2.2.1 粪性皮炎 原因是皮肤的防御机制被破坏，有害物质穿透皮肤，破坏皮肤屏障而形成刺激性炎症，粪便及其pH值的变化可刺激该过程发生,18,。护理措施:结肠造口术后局部保持清洁、干燥(可用水冲洗后再用柔软的卫生纸吸干),19,;排便后保持周围皮肤清洁干燥，忌用乙醇及粘力强的胶布;选用合适的造口袋并正确使用;用温生理盐水对造口进行定期灌洗;训练排便次数,同时应用皮肤保护软膏如氧化锌软膏等保护局部皮肤,20,，局部外涂红霉素等抗生素软膏抗感染，必要时全身使用抗生素;若伴有腹泻，可口服易蒙停等 药物抑制肠蠕动，减少排便次数，使炎症尽快吸收。 2.2.2 过敏性皮炎 原因为接触致敏原，触发变态反应,7,。造口袋部件，如底板、腰带等均可能成为过敏原,21,。护理措施:在造口周围皮肤外涂皮炎平等抗过敏软膏，待透皮吸收后拭去，表面喷洒皮肤保护膜或使用光面猪油膏后粘贴造口袋，效果较好,18,;行过敏试验评估是否由造口袋等产品引起过敏，方法为在每种使用物品上贴小标签，使用24h,48h后，检查试验处皮肤反应情况，以确定致敏原,7,。选用合适的造口袋并正确使用;用温生理盐水对造口进行定期灌洗;训练排便次数，同时应用皮肤保护软膏如氧化锌软膏等保护局部皮肤,20,，局部外涂红霉素等抗生素软膏抗感染，必要时全身使用抗生素;若伴有腹泻，可口服易蒙停等药物抑制肠蠕动，减少排便次数，使炎症尽快吸收。 2.2.3 肠造口损伤 原因多为造口袋选择不当，强行剥离或频繁更换造口袋而引起,18,。护理措施注意根据造口用品的粘贴力和粘贴结构，视患者皮肤情况选择合适的产品。氧化锌粘胶吸收性最差而粘贴性最强，用于大便成形后，以免造成皮肤表皮的撕脱，每天更换最好少于12次，而卡拉亚粘胶吸收性最好而粘性最差，质地柔软，适用于术后早期肠造口周围缝线的保护,18,。综上所述，随着乙状结肠造口技术的不断提高和手术前后护理措施的逐步完善，乙状结肠造口的并发症发生率将会大大降低，从而提高造口患者的生活质量。 参考文献: ,1, 万德森，陈功，郑美春，等(永久性乙状结肠造口的手术方法及并发症的防治,J,(中华胃肠外科杂志,2003,6(3):154( ,2, 万德森.肠造口的并发症及其处理,J,(实用肿瘤杂志，1998,13(4):195( ,3, 朱立羽，高振英(老年直肠癌患者术后人工肛门并发症的护理,J,(上海护理,2003,3(2):27( ,4, 刘泽敏(结肠造口手术并发症的防治及护理,J,(护士进修杂志，1998,13(3):33( ,5, 黄金明，王立义，郭建功，等(Mile术中乙状结肠造口并发症的防治探析,J,.中原医刊,2004(31(4):17( ,6, 石如(Mile’s术结肠造口术并发症的原因及其防治,J,.腹部外科,2001,14(2):111( ,7, 郑爱荣(结肠造口患者常见并发症的护理,J,(浙江中 西医结合杂志,2001,11(12):7( ,8, WilliamsNS(Treatmentofrectalcanceracriticalupdate,J,(ItalJGastroenterolHepatol,1999,31(8):817( ,9, PakkastieTE,OvaskaJT,PekkalaES， etal.Arandomisedstudyofcolostomiesinlowcolorectalanastomoses ,J,.EurJSurg,1997,163(12):929( ,10, LasserP，DubeP，GuillotJM， etal(Pseudocontinentperinealcolostomyfollowingabdominoperinealresec 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