降压药的临床应用与发展[宝典]

降压药的临床应用与发展[宝典] 降压药的临床应用与发展 【摘要】高血压是以体循环动脉压增高为主要表现的临床综合征，是常见的心血管疾病。1999年世界卫生组织(WHO)公布成人收缩压?140 mmHg，和/或舒张压?90 mmHg为高血压。高血压可分为原发性及继发性两大类，无论原发性或继发性高血压，其共同的病理基础是小动脉痉挛性收缩，周围血管阻力增加，从而使血压升高目前六大类降压药在控制血压、改善临床症状上仍不尽理想。临床常见同一降压药在不同患者的降压效果和不良反应有较大差别。如何选用降压药才能取得最佳的疗效并且副作用最小，最大限度地改善患者症状，提高生存质量，已成为摆在我们面前的重要课题。在中西医两套理论的指导下用药，根据中医辨证选用降压药，可以减少或避免不良反应，明显提高降压药使用的准确性，降低使用盲目性。国内已有降压药辨证应用研究的少量报道，通过对其研究进行分析发现，目前关于降压药中医辨证应用的研究还不成熟，很多方面还需要完善、改进。钙通道阻滞剂对血脉瘀阻型、痰湿壅盛型高血压，β受体阻滞剂对于肝阳上亢型高血压，血管紧张素转换酶抑制剂对阴虚阳亢型或肝肾阴虚型高血压疗效较好的机制还有待研究。 高血压 降压药 临床应用发展 【关键词】 一、高血压的简介 高血压病是指在静息状态下动脉收缩压和/或舒张压增高(>=140/90mmHg),常伴有脂肪和糖代谢紊乱以及心、脑、肾和视网膜等器官功能性或器质性改变。临床上很多高血压病人特别是肥胖型常伴有糖尿病，而糖尿病也较多的伴有高血压。 一般情况下，理想的血压为120/80mmHg，正常血压为130/85mmHg以下，130,139/85,89mmHg为临界高血压，为正常高限;140,159/90,99mmHg为高血压，期，此时机体无任何器质性病变，只是单纯高血压;160,179/100,109mmHg为高血压?期，此时有左心室肥厚、心脑肾损害等器质性病变，但功能还在代偿状态;180/110mmHg以上为高血压?期，此时有脑出血、心力衰竭、肾功能衰竭等病变，已进入失代偿期，随时可能发生生命危险。 二、引起血压改变的原因 (一)、生理性高血压 1、家族性: 这种高血压与家庭父母遗传有关，无任何症状和不适。如果靶器官没有潜在性伤害， 原则上不须服药治疗。其理由是没有破解遗传基因的降压药，常规剂量起不到降压作用，大剂量引起药源性疾病，这就是目前因服降压药导致一系列疾病的主要原因之一。 2、运动性: 由运动所致。主要表现是运动后血压增高、呼吸加速、休息后即可恢复。不需服药。 3、精神性: 是精神紧张、情绪激动所致。主要表现易发脾气易发怒、心情不悦、精神紧张。治疗原则主要是精神调养，如长期处于精神紧张状态。可适当选用调节精神的西药和养心安神中药，不需单纯服降压药。 4、妊娠性: 是指部分妇女怀孕后出现的血压高。主要表现有些妇女怀孕三个月后出现血压偏高，伴下肢浮肿或无其它不适。待生产后自然恢复正常。如下肢浮肿严重，可用中药补中益气丸加减以升提子宫减轻对血管的压迫，效果很好。 生理性高血压，与其它疾病等原因引起的血压高有明显区别。 (二)、病理性高血压: 1、血管粥样硬化性高血压:是由血脂胆固醇增高沉积于血管壁，一是引起血粘度增高，造成血液流变学改变，常见的有血管管腔狭窄，血栓形成;二是动脉血管硬化，易脆破裂出血。主要表现是血压高、头晕头胀，生化检查:血脂胆固醇增高。治疗以降低血脂胆固醇为主，代表方剂有天麻勾藤饮、地龙汤、五七山茶汤、补阳还五汤等方药加减。西药选用钙拮 抗药和血管扩张药，控制血压。在进行中西药结合治疗的同时，饮食调节是关键。愈后情况，持续血压不降可引起血管破裂、出血甚至死亡。 2、肝性高血压:由肝胆疾患所致。主要表现血压高、心烦易怒、头痛如裂、口苦、小便黄伴灼热、严重时有口角抽动、手震颤等症状。治疗原则祖国医学以疏肝利胆平肝熄风为主，西药选用受体阻滞剂降压药物控制。中药代表方剂有天麻勾藤饮、平肝熄风汤、龙胆泻肝汤、当归芦荟丸加减的中西药结合综合治疗。愈后情况视精神因素所左右。 3、胃肠型高血压:胃肠疾患所致。血压高、头重如裹或昏闷不适、胃脘胀、胸闷、气喘心忡、反复性口腔溃疡、耳鸣、手足麻木、燥热、大便不正常、肩颈胀等表现。由胃肠引起的高血压，历来作为原发性高血压处理。此类高血压的治疗原则可采用健脾化湿、理气和胃为主，代表方剂有保和丸、藿香正气丸、二陈汤、白附汤、温胆汤、左归饮、风引汤等方药加减。在西药应用上，选用胃动力药，可起到降压的效果，如马叮啉等。此外，还可适当选用利尿药降压药控制症状。该类高血压重要是饮食调理，精神调节和辨证论治。愈后情况该型高血压容易反复发作。 4、肾性高血压:是由肾实质性病变、肾动脉狭窄、肾病综合征、肾肿瘤、醛固酮增多症等肾脏疾患和药源性肾病所致。主要表现伴血压高、水肿等，临床检查可见蛋白尿、管型、红白细胞等生化指标异常。治疗原则主要是查清肾病的种类。如肾病综合征，中草药主要代表方剂疏肾泽通对肾病综合征有较好的疗效。西药可选用利尿药。如系药源性肾病所致，治疗要去除药物这一主要因素。愈后情况视病变时间而定。病变严重时会出现肾衰而死亡或肾脏其它后 5、疼痛性高血压:由其它疾病的疼痛引起动脉痉挛所致。临床表现是由其它剧烈疼痛引起的血压高。治疗原则以排除引起动脉痉挛的原因，根据不同致痛原因，选择止痛药物。代表方剂有胶艾四物汤、当归拈痛汤、川芎茶调散、四逆汤、痛泻要方等以止痛为主的方药，可达到止痛降压的作用。西药选用血管扩张药。疼痛消失则可痊愈。 6、栓塞性高血压:如脑血栓、脑栓塞或其它部位血管堵塞，使血管阻力加大，血压升高。主要表现是半身不遂，语言骞塞伴血压高等。治疗原则补中益气、通经活络为主，以疏通脑血管达到降压的目的。代表方剂左归饮、补中益气汤加减，愈后效果优于西药。对于栓塞性高血压严禁随意使用高渗葡萄糖和脱水剂，以免影响血液粘稠，造成病情加重。 7、内源功能性高血压:是由甲状腺素、性激素、肾皮质激素、血管紧张素等分泌紊乱出现痉挛所致。主要临床表现为心悸、心烦、精神紧张不安、抑郁、食欲增加、体重减轻、眼突、气促、血管收缩感等。治疗原则根据致病因素采用中西药结合治疗。药物主要是调节激素水平为主，代表方剂有建瓴汤、镇肝熄风汤、龙胆泻肝汤、右归丸、逍遥散等。西药选用肾上腺素受体阻滞药。如药物使用得当，能产生较好的疗效。 8、脑性高血压:由颅内肿瘤或脑创伤压迫血管所致。其临床表现以头痛如裂、伴呕吐、可借助CT等理化手段检查确诊。治疗原则以手术治疗为主。愈后情况主要是取决于肿瘤的性质，大小，部位和手术成功与否。 9、主动脉狭窄性高血压:由主动脉狭窄所致主要是心悸、气喘、头昏、伴缺氧、可借助CT确诊。治疗主要是手术治疗。愈后情况看手术成功与否来确定。 (三)、药源性高血压: 是因其它疾病用药不当，如肾上腺素、避孕药、长期服用胃必治等均引起的血压高。这种高血压在服药时血压升高，停药后就会恢复正常，如药物过量，可适当选用扩张血管药物降压。该类高血压如药物过量，会出现肝肾损害严重等不良后果。 三、临床应用与发展 ,一,药的应用 1.1 利尿剂 常用的如寿比山(吲哒帕胺)，系非噻嗪类吲哚啉类衍生物，具有利尿作用。有研究表明，寿比山对痰湿壅盛组的降压疗效和症状疗效、降压幅度明显优于阴虚阳亢组，且痰湿壅盛组的患者对吲哒帕胺耐受较好，这说明寿比山治疗痰湿壅盛型高血压较阴虚阳亢型更为有效，临床用于有水肿或舌体淡胖等痰湿壅盛表现的高血压患者尤为适合,3,。对其作用机制，有人提出“气血阴阳失调、津液代谢障碍是高血压病的总病机”的假说，认为痰湿壅盛与脾虚、肾虚相关，脾失健运，津液内停、水湿不化;肾阳虚患者血浆心房肽含量低，利尿作用减少。寿比山能拮抗其利尿作用减少、组织饱满度增高，从而起到降压的作用,4,。因此，利尿剂或有利尿作用的降压药(如寿比山)对于痰湿壅盛型高血压疗效较好。 1.2 β受体阻滞剂 β受体阻滞剂能降低血浆肾素活性，抑制中枢及外周交感神经，降低心排出量，适用于高血流动力状态(心率快、心排出量高)的患者。此类症状类似中医肝阳上亢证的表现，因此，β受体阻滞剂对于肝阳上亢型高血压疗效较好,5,。 1.3 钙通道阻滞剂 钙通道阻滞剂(钙拮抗剂)能扩张冠状动脉和周围血管，增加冠脉血流量，减低心脏后负荷。钙通道阻滞剂对痰湿壅盛型、血脉瘀阻型高血压疗效较好,5,。对第2代钙拮抗剂波依定(非洛地平)的降压作用与高血压病的四种常见中医证型的关系研究表明，波依定对痰湿壅盛型高血压的血压降低幅度更明显、症状改善的有效率高，对痰 湿壅盛型高血压的疗效优于其他三型,6,。 1.4 血管紧张素转换酶抑制剂 血管紧张素转换酶抑制剂在临床应用广泛，对该类药的辨证应用研究也相对较多。如洛汀新(盐酸苯那普利)对肝火亢盛型高血压的血压降低幅度更明显、症状改善的有效率高，对肝火亢盛型高血压的疗效优于其他三型,6,。依那普利对肝阳上亢型原发性高血压患者的疗效也优于对非肝阳上亢型。中医肝阳上亢证的主证有烦躁易怒、头痛、头晕、烘热等，这些症状与交感神经功能兴奋有关，而交感肾上腺素能系统与肾素-血管紧张素系统的关系非常密切。高血压患者的血浆肾素活性、血管紧张素?、醛固酮与正常组相比，差异有统计学意义，肝阳上亢型以高肾素、高血管紧张素?居多。洛汀新和依那普利作为血管紧张素转换酶抑制剂，具有抑制血浆肾素-血管紧张素系统及降低交感神经兴奋性等作用，故对肝阳上亢型高血压病患者具有较好的疗效,7,。另外，阴虚阳亢或肝肾阴虚型选用血管紧张素转换酶抑制剂更佳,1,。综合上述研究，血管紧张素转换酶抑制剂对肝阳上亢型、阴虚阳亢型或肝肾阴虚型高血压疗效较好,5,。 1.5 血管紧张素?受体拮抗剂 对血管紧张素?受体拮抗剂伊贝沙坦与氨氯地平的降压疗效比较研究表明，二者总有效率和证候疗效总有效率比较，差异有统计学意义( P <0.01)，伊贝沙坦对肝阳上亢型高血压患者的降压疗效、证候疗效均优于氨氯地平，而且有较好的安全性和耐受性。伊贝沙坦通过血管紧张素?受体拮抗阻断肾素-血管紧张素-醛固酮系统，从而改善肝阳上亢的症状。表明血管紧张素?受体拮抗剂也对肝阳上亢型高血压疗效较好,8,。 1.6 肾上腺素能抑制剂 利血平是影响交感神经递质的肾上腺素能抑制剂，能耗竭血 管壁和心脏等交感神经节后纤维末梢囊泡中的肾上腺素，从而降低交感-肾上腺髓质系统的功能。已有研究表明，利血平对肝阳上亢、肝阳夹湿、肝肾阴虚、阴虚阳亢等热性证候的症状有效率、降压疗效均优于脾肾阳虚、痰浊内阻、脾胃虚寒、风痰阻络等寒性证候，可以使阳亢症状消失或减轻，起到平肝潜阳、清泄肝火的作用,9 ,。因目前该药使用较少，缺乏后续的临床研究报道，性味归经、配伍等问题也有待进一步研究。不同降压药对同一中医辨证分型的高血压病患者的临床疗效也不同，如复方降压制剂、钙拮抗剂、血管紧张素转换酶抑制剂、利尿剂4种降压药临床疗效的综合对比性研究显示，肝火亢盛证、阴阳两虚证患者服用上述4种降压药效果无明显差异( P >0.05);阴虚阳亢证以血管紧张素转换酶抑制剂效果最好，其次是钙拮抗剂、复方制剂，利尿剂效果最差，痰湿壅盛证服用利尿剂效果最佳，其他效果则相似,10,。 ,二,存在的问题 通过上述所说可以发现，降压西药的辨证应用，是中西医两种医学适应证的交集，更体现了高血压当代个体化治疗的最新理念。其中有代表性的研究是吕士选等,9,的“从中医理论角度探讨利血平的药理作用”。虽然学术界对此仍有争议，但是我们发现，在符合西医用药的基础上，同时在中医辨证指导下运用降压药，是增加了中医适应证的进一步优选，可以提高降压药的临床疗效;由于辨证论治，因人而异，可以减少或避免不良反应，明显提高西药使用的准确性。目前关于降压药中医辨证应用的研究还不成熟，很多方面还需要完善、改进。存在的问题主要有:(1)实验数目少，范围有限。迄今为止，辨证使用降压西药的相关临床研究只涉及了临床常用的六大类降压西药中的一部分，而每类降压药中又有很多不同的种类，它们的作用又互有异同。(2)高血压中医辨证分型各家说法不一，中医证型的客观 )化研究也存在争议。对有些证型，如阴阳两虚型还没有相关西药辨证治疗的报道。(3量小。除了“波依定与洛汀新治疗不同中医证型高血压疗效比较”的实验为适宜样本外，其余均为小样本或次小样本。(4)关于利血平的实验研究未说明各组之间受试者年龄、病程、高血压病分期及并发症、用药时间等各证型组组间分布的差异是否有统计学意义。关于“利血平的中药样特性”的推导仅从“利血平的片剂与针剂味甘，且中药平肝熄风的药味也有甘味的记载，故将利血平的药味定为甘”的推断有待商榷,11,。而且只解释了利血平治疗肝阳上亢型高血压的原因，而肝阳夹湿和肝肾阴虚有其自身的特点，作者却没有进一步的研究说明。(5)钙通道阻滞剂对痰湿壅盛型、血脉瘀阻型高血压，β受体阻滞剂对于肝阳上亢型高血压，血管紧张素转换酶抑制剂对阴虚阳亢型或肝肾阴虚型高血压疗效较好的机制还有待研究。(6)对降压中、西药的相互作用以及降压西药之间、西药与中药之间的联合应用，以及是否可以按照中药复方君臣佐使配伍应用的研究还几乎为空缺。因此，降压西药的辨证合理应用还有很多问题亟待解决。 ,三,进一步研究的思路和展望 现代医学将高血压病定性为终身性疾病，降压 药的研究虽然日新月异，但是还缺乏完全无副作用和更长效的药物，仍需终身服药。20世纪80年代以来，西医学对于高血压病的治疗不仅关注降低血压，而且对靶器官损害及相关疾病加以重视，并按照循证医学的方法开展了大样本多中心观察研究，发现降压治疗能明显降低心血管疾病及其并发症的发生率，降低其所致的病残率和死亡率。随着“联合用药、个体化”的高血压病治疗新理念的提出，西医也开始更加重视患者临床症状的改善，着眼于提高生活质量。另外，从卫生经济学的角度来看，还要重视降压药的性价比，即用最少的药物、最小的剂量，取得最佳的疗效，同时价格又便宜，使患者经济上能够承受长期服用。因此，从中西医结合的理念出发，分别从中、西医理论对高血压病进行全面、系统的认识，除借助现代诊察手段外，融合中医的四诊、辨证，通过中西药理的相互渗透、有机结合，贯穿中医整体观念和辨证论治思想，在中医个体化的辨证用药指导下应用降压药，具有更好的针对性，可以提高降压药的疗效，减少药物用 量以及不良反应，在迅速有效地控制血压的同时，使患者的临床症状得到缓解，并将副作用降到最小。 总之，降压药辨证应用的研究是一项很有意义的课题，将对降压药的临床应用提供新思路和指导，是中西医结合在临床药学领域的有益探索。在不增加患者医疗费用和风险的前提下，为克服西药毒、副作用，发挥药效和寻找新的用途提供了可靠的思路与方法，不但能丰富中医药学的，而且有利于中西医的交流、融合，是中西医结合工作切合实用的研究方向，虽然存在上述诸多问题，但非常值得我们去克服困难努力完成。相信随着研究的开展，会有更多的有志于中西医结合心血管病研究的临床医师加入到研究中