种植修复治疗知情同意书

种植修复治疗知情同意书 1. 我接受种植义齿修复治疗。 2. 医生已告知我种植手术至后期修复的流程，我理解少数病人在种植手术后不同阶段可能会有种植体脱落的情况发生，我了解除了种植义齿外还有其他的修复方式。 3. 我知道种植手术后有可能发生术后的反应：如肿胀、疼痛及炎症等并发反应。 4. 我同意医生为我安排的种植方式，也理解医生在手术中可能根据具体情况需要而调整种植。 5. 医生已回答我所需了解的问题，我已消除了对手术的顾虑。 6. 我已如实告知医生自己的病史。 7. 我将配合医生为我安排的复诊计划及后期定期护理。 8. 我同意将我的病例资料用于非商业意图的临床研究及学术交流。 9. 在种植手术时到修复完成期间一次性口腔器械盒由本院免费给患者使用（在这期间若其它牙齿作其它处理本院是不免费的），修复完成以后，后期需要定期维护种植牙要用到的一次性口腔器械盒、CT或小X光片均是需患者另外付费。 10. 种植修复完成后，为了您种植义齿能健康长效使用，您需到本  院对种植义齿的定期检查及维护，修复医生会根据您本人的具体情况，给您拟定预约安排复诊时间及检查维护内容。 患者签名：                        接诊医生签名： 时间：    年    月    日          时间：  年  月  日 种植手术及修复费用知情同意书 尊敬的                女士/先生 欢迎您来到京华牙科种植中心，为能更好提供令您满意的医疗服务，请您在认同的项目前打“√”，谢谢您的合作！ 种植体类型                                                            烤瓷冠类型            韩国奥齿泰  MS            8000元                钴铬合金烤瓷冠              1200元  韩国奥齿泰TSⅢ             8000元              德国氧化锆（威兰德）全瓷冠    3500元  韩国      登腾            6000元            中国氧化锆（爱尔创）全瓷冠    2300元 瑞典Replace              10000元                美国3M拉瓦全瓷冠          5000元 瑞典Active                13000元            金钯合金烤瓷冠          2300元 + 金属时价    瑞典Active+ 即刻修复        15000元            金合金烤瓷冠            5000元 + 金属时价 瑞士ITI美学型植体          10000元            修复时再决定烤瓷冠类别及费用 瑞士ITI亲水型植体          13000元          术前洁牙可保证手术的成功率（费用 196～285～392～504～680～2000～2800） 术前/术中/术后需照2~3张CT片：每张260元 修复时所需照3~4张小片  每张25元 骨粉、骨膜费用 骨膜 Bio——Gid 2500元 1.3*2.5cm 3000元 2.5*2.5cm 海奥 800元 B型 1.5*2.0cm 1100元 B型 2.0*2.5cm 1400元 C型 1.5*2.0cm 钛网膜 2500元 每张 钛钉 300元 每颗 骨粉 Bio——Oss 1500元 0.25g 3000元 0.5g 贝奥路 800元 0.25g 骨胶原 OSTEON 1000元 每盒 医用胶原蛋白海绵 可即邦 200元 2.5*2.5*2.0cm         预计修复时间 病人签名： 年    月    日 种植表 患者姓名：_________                    性别：____________                  年龄：__________      种植时间：____________                                                                  电话：__________ 主刀医生 ：___________                  助手：____________                  护士：__________ 手术类别：      口环切                           口翻瓣                          口GBR              口上颌窦外提升术                                              口上颌窦内提升术 牙位 种类 规格 代 码 愈合基台 封闭螺丝 扭力                                                                                                                                             植骨情况 术后回访                     拆线通知时间：_____________ 拆线医生：_________________ 缴费情况：___________  ___总费:_          ____预收：________________欠费：________________