【word】 肩部卡压综合征及肩袖撕裂的影像学诊断

【word】 肩部卡压综合征及肩袖撕裂的影像学诊断 肩部卡压综合征及肩袖撕裂的影像学诊断 国际医学放射学杂志 InternationalJournalofMedicalRadiology2009Mar;32(2):165—174 肩部卡压综合征及肩袖撕裂的影像学诊断 Imagingdiagnosisofimpingementsyndromeandrotatortear 李景学 1前言 正常盂肱关节腔较宽,关节活动范围大,但关 节囊极为松弛,附着在关节盂的周缘和肱骨解剖 颈.在肱骨结节间沟处横跨沟的前方,容纳二头肌 腱长头通过并将之包绕.其内侧可达外科颈.沿关 节盂周缘有由纤维软骨构成的盂唇,可稍增加关节 盂的深度.也略增加了关节的稳定.此外,起自肩盂 周缘的盂肱韧带经关节囊前壁内面到达肱骨 节及解剖颈下份;还有喙肱韧带连接于喙突至大结 节.部分韧带纤维编织于关节囊的上份.但这些韧 带数量少,功能弱,对关节稳定作用有限.在肩胛带 有肩胛下肌,冈上肌,冈下肌及小圆肌分别经过肩 关节的前,上和后方.与关节囊相贴形成旋转袖,亦 称肩袖.肩袖和三角肌以及附着在肱骨近段的肌肉 (胸背肌,胸肌)可以较可靠地保持肩关节的稳定. 倘若没有这些肌肉的控制,即使有完好的盂肱韧 带.肱骨头也可因活动过于自如而发生向前,下或 后方半脱位.三角肌,胸大肌及部分肩袖肌肉收缩 时,将推动肱骨头上移,使其中心位于喙突肩峰弓 (coracoacromialarch,CAA)下.这种推力只能由下垂 的重力以及附着在肱骨头或肱骨近段下方的肌肉 力量来抵消,以保持肩部稳定.肩袖病病因诸多,但 一 个重要原因是肱骨头上移时.由于缺乏抵制这些 肌肉作用的力量而使肩部失稳.上移的肱骨头作用 于肩峰前下部,从而症状加重. 肩部尤其是肩袖肌肉需要有较理想的毗邻结 构,才能既保持肩关节的稳定又保证其活动自如. 关节腔的某些部位滑膜层经纤维层膨出,形成滑液 鞘或黏液囊,以利于肌腱的活动.例如,肩胛下肌的 深面有肩胛下黏液囊:肱二头肌长头肌腱自关节囊 穿出时,也裹着一层滑膜(即结节间滑膜鞘),皆有 利于这些肌腱的活动.在肩袖肌肉中,冈上肌肌腱 作者单位:300052,天津医科大学总医院放射科 DOI:IO.3784~.issn.1674-1897.2009.02.J0201 讲座 更值得重视.因为不仅腱鞘本身病变可影响其活 动.而且冈上肌出口需有足够的空间,方可活动自 如.冈上肌出口位于肱骨头上方与肩峰下方间的一 个间隙,其下方为肱骨头上面,后方为肩胛冈,上 方为肩峰下表面,前方为喙肩韧带.一些毗邻解剖 结构病变可引起冈上肌出口狭窄,压迫肩峰下黏液 囊和冈上肌腱,从而出现相应症状和表现,即肩部 卡压综合征(impingementsyndrome,IS).许多肩部 结构的病变都可引起IS,例如,冈上肌出口原发性 狭窄,大结节,肩峰下等处骨刺形成,特殊的肩峰外 形(钩形,鸟嘴样突出),上盂唇前及后部病变,肌力 不平衡使位于CAA下方的肱骨头集中受力增加, 职业性活动或运动所致冈上肌肥大,肩峰下间隙内 软组织容量增多(例如,肌腱因黏液变性而肿胀,软 组织水肿),喙肩韧带肥厚;尚有少见的原因,例如, 呔结节骨折后连接不良,斜方肌麻痹,肩峰前部骨 骺不融合,骨折后连接不良,肩峰下黏液囊肥厚等. 其中6个部位,即肩袖,肱二头肌长头,肩峰下黏液 囊,喙突肩峰弓,肩峰和肱骨头的病变在引发IS上 起重要作用.还需注意到冈上肌腱存在着乏血运的 危险区.故较其他结构更容易退变,卡压及撕裂.卡 压最终造成肩袖肌腱退变.这种退变是血管性,退 行性,机械性,外伤性及解剖性等多种因素共同作 用导致的结果. 2临床症状 肩痛和慢性功能减退是IS的主要症状.当发生 IS时.位于肱骨头与CAA之间的肩袖肌肉及肩峰 下黏液囊受压是导致肩痛的最常见原因.当上肢上 抬时疼痛加重,这是因为肩袖,尤其是冈上肌腱由 CAA下面通过处恰为该肌腱的乏血供区(亦称要害 区或危险区)之故.肩袖邻近病变,例如,肩峰前缘 下面骨嵴或增生的骨刺会对肩袖肌腱造成机械性 卡压.所以,Is是包含着由黏液囊炎到冈上肌腱退 变,部分性或完全陛撕裂的综合病变. i65 国际医学放射学杂志IntJMedRadiol2009Mar;32(2) 3卡压综合征的分型,分期 按发病部位可将Is分为内在(肌腱内)型及外 在(肌腱外)型;还可按病因分为原发型及继发型. Neer将Is分为3期_l_2].I期:于冈上肌腱远侧 紧贴大结节附着处出现水肿和出血.因为此处距有 血供的骨及冈上肌都有一段距离,被称为危险区或 要害区.此区又暴露在上抬的肱骨头与肩峰前部之 间的受压部位,故易患Is.此期Is好发于25岁以下 者.经治疗可恢复.?期:频繁的机械性外伤或应力 作用.造成肩峰下一三角肌下黏液囊纤维化和增厚 以及冈上肌腱炎,从而进入?期.在组织学上,与其 说是炎症勿宁认为是退变.此期常发生于25,40 岁.肩关节轻活动时无碍,但过度活动则出现症状. ?期:因冈上肌腱退变及撕裂而出现的进行性IS. 进一步卡压可造成肩袖完全性或部分性撕裂以及 二头肌腱病变,此期常伴发骨病变.肩峰下面骨赘 向前伸到喙肩韧带内侧,或向外,向下伸延并伴发 有囊肿形成,骨赘,骨硬化的大结节变化.晚期还可 见肩峰肱骨间距缩小以及肱骨头位置上升.此期发 生在40岁以后. 4影像学检查 4.1X线平片常为首选方法.通常投照3个位 置.即真正前后位,出口位及Rockwood位. 4.1.1真正前后位投照时.将对侧肩斜转30.离 开贮片夹.中心线通过盂肱关节并向下转l0.,15., 在此位置肩胛骨与贮片夹平行,肩盂处于切线位. 当三角肌和肩袖诸肌收缩.则肱骨头中心位于 CAA下方.肩峰肱骨问间隙(acromiohumeralinterval, AHI)变小.此间隙以肩峰肱骨间距离表示,能很 好地反映肩袖肌腱的厚度.AHI正常范围为8, 12Bin,男性明显大些.AHI随年龄增大而稍减小. 如果AHI<7mm则表示因退变,部分性或完全性 肩袖撕裂而引起冈上肌腱的病理性变薄.如果 AHI<5mm.则表示肌腱撕裂广泛.手术重建冈上肌 腱的效果不佳.当继发二头肌腱长头断裂时,则 AHI均值仅为2.2mm[.在真正前后位可以评估肩 峰下面骨沉积,喙突的朝外方向以及肩峰上外侧骨 赘.还能提供肱骨与肩盂相互关系的信息.当肩袖 肌腱变薄时,则肱骨头位于肩峰下,离开中心的位 置并向头侧半脱位.如果肩袖完全撕裂,则肱骨头 持续上移.形成”肩峰肱骨关节”,肩峰下面呈内凹形. 4.1.2出口位改良的穿肩胛侧位,能显示肩峰侧 位像,以评估其形状.投照时管球向下倾斜o10., l66 中心线通过肩胛胸壁间隙并与之相切.使肩胛骨成 像于横断位,是观察肩峰下间隙的最佳位置.肩胛 骨投影呈”Y”字形,由前方的喙突,后方的肩峰及中 间的肩胛体共同构成.出口位还适于显示肩峰下面 骨沉积及其扩展情况,以及CAA与肱骨头相邻关 节的和谐性 4.1.3Rockwood位将x线向足侧倾斜3O.投照 的前后位像[4-5].能很好地观察肩峰前部骨沉积向前 扩展情况,还可勾画出锁骨外侧段向下弯曲以及由 前上方观察肩锁关节. 在Rockwood位,沿锁骨皮质缘由内向外向下 划一条切线延长线,正常肩峰不应与延长线相重. 患慢性Is时.可能显示由肩峰前部骨皮质生出的钩 形或奇形怪状的骨沉积,即附丽病,在上述3个位 置都可能显示.可以认为联合使用3个位置可提供 肩峰前1/3与肩锁关节近于垂直的投照,可获得更 有用的信息[. 4.2超声由于超声检查价廉,快捷,宜作为肩痛 病人首选的筛查手段,并已广泛应用于评估肩袖疾 .超声诊断肩袖撕裂的敏感度和特异度分别为 81%和94%E,等同或优于MRI. 肩袖撕裂超声诊断的主要依据是在正常肩袖 物质内出现低回声灶.缺如或看不到肩袖表示存在 着大的撕裂.超声可检出肩峰下或三角肌下黏液囊 积液.正常黏液囊厚度应<2mm,未膨胀时超声难以 显示. 4.3关节成像注入单或双对比剂做肩关节成像, 可评估原发于关节侧即关节内被对比剂充盈的肩 袖部分性或完全性缺损的部位.但不能检出黏液囊 侧即关节外的部分撕裂及其内在成分的变化,也不 能检出软组织病变,如肌肉萎缩和肥大以及与炎 症或应力变化相关的黏液囊,肌腱,盂唇或骨内的 改变. 4.4MRI是检查肩部病变的理想手段之一.它能 更好地显示肌肉,肌腱等软组织及骨和盂唇等结构 以及积液和水肿[9].随着MRI技术的进步,尤其是 脂肪抑制及增强的应用,使MRI检查敏感性和特异 性始终领先于其他检查手段. 肩部MRI平扫时,先以GRE序列进行T2加权 矢状位成像.对疑有肩失稳者应进行该序列扫描. 扫描范围由肩峰到腋隐窝,以显示冈上肌的斜向走 行.随后行斜冠状位T.WI和STIR序列成像,斜冠 状面的倾斜角度应与冈上肌腱的走行方向一致,以 国际医学放射学杂志 InternationalJournalofMedicalRadiology2009Mar;32(2) 显示冈上肌及肌腱整体『l0].质子密度或T2wI脂肪 抑制序列可代替STIR序列,由于其对水质子高度 敏感,可提供同样的对比.矢状位成像沿肩盂走行 方向排列并与斜冠位相垂直.FSE序列T2WI适于显 示肩峰及肱骨头骨髓高信号,与骨皮质及肩袖肌腱 的低信号形成鲜明对比.影像至少包括由冈上肌腱 最外侧端(包含纤维骨接合部及大结节在内)至冈 上肌腹中部的范围.这些通过肩胛冈上窝的影像可 用于评估萎缩的冈上肌的情况. 平扫MRI评估肩袖病变时的观察重点:肩峰下 和三角肌下黏液囊积液,肩袖肌腱特别是冈上肌腱 的厚度(变薄或增厚),大结节水肿.肱骨头后上方 囊肿形成.肩峰形状,肩峰下面,前及外侧缘的骨沉 积,肩袖肌尤其要关注冈上肌腱内积液. MRI增强检查并非常规检查.当疑有部分或完 全性肩袖撕裂,钙化性肌腱炎,粘连性关节囊炎或 非特异性滑膜炎时,增强MRI检查可显示炎症性纤 维血管组织及滑膜增厚. 经静脉注人钆对比剂使关节液增强,得以完成 间接MR肩关节成像[“].有研究显示注入对比剂后 肩关节活动10,20min比不活动者的关节信号强度 提高了4倍[].另有研究显示在无肩关节活动的情 况下.注入对比剂4及8min后能增强120%及 145%.如果关节囊缺乏自身的膨胀或因肩病而不能 持续活动15,20min者不宜行间接MR关节成像. 直接MR肩关节成像常取前路穿刺.如果有前 失稳症状.为避免对关节囊盂唇复合体等前部结构 的损伤可采取后路进针穿刺.注人对比剂1mL以 确定穿刺针在关节内.有研究者在MRI引导下穿人 盂肱关节,但时问较长[H]. 当确认穿刺针位于关节内无误,即注人l2,14mL 对比剂扩张关节.对比液可用钆对比剂(1mE)与生 理盐水(100—250mE)的混合液[],也可用钆对比剂 (1mL)与含碘对比剂(10mE)混合液[]或Ringer 液[“].如果采用钆对比剂.则行脂肪抑制T.WI,3mm 层厚,斜冠位,斜矢位及横断位肩关节MRI;如果仅 注入生理盐水或Ringer液,则可行质子密度加权成 像加脂肪抑制MR成像ItS]. 开放式MR设备可进行上肢外展外旋(alTIl abductedandexternallyrotated,ABER)检查.有研究 显示ABER可提高MR关节成像对肩袖表层下部分 性撕裂的检出能力,且能清楚显示二头肌盂唇复合 体和盂肱关节[蚴] 5IS的影像学表现及诊断 5.1黏液囊积液肩峰下黏液囊位于肩峰和喙肩 韧带下方,其下界为肩袖与肩袖间隔.内侧达肩锁 关节下面.三角肌下黏液囊位于三角肌深面,在三 角肌与肱骨颈外侧面之间.2个黏液囊相通连者占 95%,共同形成肩峰下一三角肌下黏液囊,但其不与 盂肱关节相通[14,21].肩峰下一三角肌下黏液囊积液是 非特异性表现.既可见于肩峰下卡压,又可见于部 分『生或完全陛肩袖撕裂以及钙化性肌腱炎(图1). 图1黏液囊积液肌腱病及冈上肌腱部分层厚撕裂伴 黏液囊积液在TwI上表现为冈上肌腱增厚,信号增高 (a).II2W脂肪抑制成像上黏液囊内大量积液显示高信号. 邻近大结节处可见黏液囊侧部分性撕裂(b).退变的肩锁 关节邻近显示骨髓水肿.肩峰下面骨沉积 冈上肌腱卡压时,肩峰下一三角肌下黏液囊被 卡压在肱骨大结节与肩峰前部之间,使黏液囊滑膜 出现炎症反应.分泌液积于囊内.在r2WI上显示高 信号.应用对水敏感的序列,例如S,I’IR或质子密度 脂肪抑制技术更易显示此现象.正常者,黏液囊内 不应检出液体[. Tasu等将IS病人与正常志愿者进行比较, 研究发现IS病人的肩峰肱骨间距为4.9mm,明显 低于正常者的6.0mm:IS病人组的喙突锁骨间距减 167 国际医学放射学杂志IntJMedRadiol2009Mar;32(2) 少到7.9mm.也明显低于志愿者组的8.7mm;IS组 肩峰在肱骨头前方所覆盖的区域也明显减少.所有 这些因素导致肩峰锁骨间隙缩小,故易发生卡压 症状. 5.2肌腱病肩袖肌腱黏液样退变时常出现在冈 上肌腱前部邻近大结节的附着处,是肩峰下卡压的 初期表现.冈上肌腱的血供部分来自近侧肌腹及远 侧肌腱纤维骨性连接处的血管.部分肌腱没有血 管.被称为危险区.危险区除缺血外,当上肢上抬时 由于冈上肌腱张力的偏向可使危险区暴露在负荷 加大处,更易引发肌腱病. 如果在质子密度加权成像上,肌腱显示局部或 弥漫性信号增高,而在T2WI上未见信号进一步增 高.关节侧冈上肌腱的边界也欠清晰,则符合黏液 样变性以及瘢痕的表现.如果在TWI上冈上肌腱 显示信号增高,则提示肌腱重度退变和撕裂.肌腱 局部或弥漫性信号增高或增高区信号不均匀的病 例常可显示肌腱退变部肥大. 正常人的冈上肌腱远端也可因魔角效应而显 示信号强度增高,魔角55.时,肌腱内信号明显增 高,与肌腱排列方向有关,不可解释为脂肪或容积 效应.故当冈上肌腱在TWI上局部信号增高但不 伴T2wI信号增高,且无变薄或增厚,则系魔角效应 所致,并不具临床意义. 5.3肩袖部分层厚撕裂肩袖撕裂区的肌腱纤维 仍有未全层撕裂的部分.此部分可位于滑膜返折的 关节面侧的肌腱中部,即边缘撕裂,或为关节外沿 肌腱的黏液囊面的撕裂. 边缘撕裂常发生于紧邻肱骨关节面的附着处 (图2),偶见远处发生.冈上肌腱易发生此种部分层 厚撕裂,且随年龄增高而增多~26-27].部分层厚撕裂见 于黏液囊侧者较少,往往是肩峰摩擦的后果.撕裂 出现在离附着部1cm以内,可表现为非常表浅至几 近全层厚的不同程度撕裂(图3). 单独的冈上肌腱内撕裂少见,大多合并黏液囊 侧或关节侧肩袖撕裂[驯.单独肌腱内撕裂常位于肌 腱中层沿肌腱旋转轴方向伸延.往往可达插人部且 于该处显示局部断裂.当有液体出现于撕裂缺损区 则显示水样信号强度. 部分层厚撕裂只有在缺损区有液体出现,才得 以在MR平扫时检出,故其检出率较低.如果没有 液体出现于关节腔或黏液囊内.或出现异常MRI 图2冈上肌腱部分性撕裂(a)冈上肌腱关节侧部分 撕裂MRI斜冠状位T.WI;(b)MRI斜冠状位GRE:冈上 肌腱部分撕裂呈高信号 图3冈上肌腱黏液囊侧部分层厚撕裂(a)rr1WI斜冠状位显示冈上肌 腱增厚;(b)钆增强显示肩峰下一三角肌下黏液囊及冈上肌腱部 分撕裂处明显强化(箭);(c)STm像显示积液高信号(箭) l68 国际医学放射学杂志 InternationalJournalofMedicalRadiology2009Mar;32(2) 信号.也难以区分肌腱病,部分层厚或全层厚的 撕裂[引. MR关节成像可以解决发生于关节侧的肌腱部 分层厚撕裂的诊断.但发生在黏液囊侧的肌腱部分 层厚撕裂仍可漏诊.因为只要关节腔未与黏液囊相 通.就不可能有对比剂或液体充盈黏液囊和部分层 厚撕裂的缺损部.尚有少数病例其冈上肌腱部分层 厚撕裂逐渐向全层厚撕裂发展.还剩下非常薄但完 整的滑膜及关节囊.此种情况下应用关节成像或直 接MR关节成像也可能漏诊.但可依据未强化的 MRI上结构成分的丢失提出这种可能性[. 5.4肩袖全层厚撕裂肩袖全层厚撕裂是指由关 节面到黏液囊面所有的肌腱纤维都断裂.通常有关 节囊与黏液囊沟通.这种撕裂78%发生在冈上肌 腱,而单独累及冈下肌腱及肩胛下肌腱者少见,但 可合并于冈上肌腱撕裂. 肩袖全层厚撕裂最常见的影像学表现是伴随 肩峰下一三角肌下的黏液囊积液.最典型的特征是 肌腱不连续(图4)].撕裂的裂缝在T2wI显示水样 信号强度.由肱骨头皮质区伸向肩峰下面骨皮质邻 近或伸延到三角肌下,即由肩袖肌腱的关节面到黏 液囊面.在肩峰下间隙无残余的肌腱纤维. 肩峰至肱骨头问的距离(acromiohumeral interval,AHI)~I]肩峰下间隙的测量有助于对肩袖撕裂 预后的判断.AHI与肩袖撕裂与否及撕裂大小有关. 冈上肌腱全层厚撕裂者中71%病人的AHI?5mm, 而71%受检者对侧肩的AHI>6mmf32J.如果行手术, AHI?5mm者预后不良. 5.5肩袖巨大撕裂正常情况下.三角形喙肩韧带 (coracoacromialligament)的底附着于喙突外侧缘, 其尖止于肩峰,形成喙肩弓(CAA),居于肩关节上 方,能防止肱骨头向上内方移位.久患小的肩袖全 层撕裂可能扩大.当撕裂仅有几毫米时,肱骨头位 置无异常;撕裂>10mm时,肱骨头受到肩部肌肉集 中力量的推动而逐渐上移到CAA下方:如果撕裂> 20mm,则除冈上肌腱外,冈下肌腱,肩胛下肌腱也 将撕裂且功能受损(图5).上移的肱骨头最终与肩 峰下面相关节.随病程进展,肩峰下面进行再塑建. 致肩峰下形成曲面伴骨吸收.肩锁关节也常被严重 损伤. 肩袖巨大撕裂时,由于肱骨头与肩锁关节的摩 擦而造成此关节囊下方的机械性损伤.这样就可能 有滑液外漏并通过肩峰下一三角肌下黏液囊与盂肱 关节相通,滑液集聚于肩锁关节内甚或进入肩锁关 节上方的软组织内.肩关节成像过程中,可见钆对 比剂迅速流人肩锁关节上方充盈液体的软组织腔 内.这样的肩锁囊肿很少见,仅见于肩袖巨大撕裂 且在盂肱关节与肩锁关节间有宽的交通者.滑液由 盂肱关节通过撕裂的肩袖和肩峰下黏液囊.再通过 肩锁关节进入其上方类似囊肿的隐窝内,这种表现 称为Geyser现象[.它表示存在着一个慢性,时间 较久的且逐渐扩展的肩袖全层厚撕裂.一般来讲, 此种撕裂不宜手术.因为冈上肌的收缩及萎缩可致 预后不良. 肩袖撕裂手术治疗效果取决于肩袖肌肉的剩 余功能.肌腱病及肩袖部分撕裂虽可造成上臂上抬 时疼痛但仍保持着力量的传递,所以不会发生明显 的肌肉萎缩.小的全层撕裂时撕裂的肌腱纤维被正 常纤维连接着而防止了撕裂纤维的回缩.随着撕裂 缺损部的扩大,肌肉收缩能力下降,由于废用最终 导致肌肉萎缩.肩袖巨大撕裂常有严重的肌肉萎缩. 5.6肩袖肌肉变化肌肉萎缩是以肌肉量减少及 脂肪变性为特征.萎缩的程度与脂肪变性程度明显 相关.而脂肪变性又与肩袖撕裂大小及肌腱回缩程 图4冈上肌腱全层厚断裂MRI斜冠状位T.WI(a),MRI 斜冠状位GRE(b):冈上肌腹收缩伴脂肪变性,肩峰下一三角 肌下黏液囊及盂肱关节腔积液 169 国际医学放射学杂志IntJMedRadiol2009Mar;32(2) 图5肩袖巨大撕裂wI斜冠状位(a)及T?I斜矢状位(b)显示:冈上肌腱全层厚及肩胛下肌腱部分撕裂.T2WI斜矢状位显示冈上 肌及肩胛下肌明显萎缩(c) 度相关.T,WI上,根据线束状高信号及不同信号表 现所反映的脂肪取代情况可分为3级.I级:无线 束状信号,肌腹信号均匀.?级:有1,2个窄线状束 信号或于肌肉内有1,2个斑驳区.?度:有3个或 更多的窄线状束或有1,2个宽线状束信号或有更 多的斑驳区. 虽然MRI斜冠状面难以评估肌肉量,但在平 行于肩盂窝至喙突通过冈上窝的MRI斜矢状面可 准确测量肌肉量.1998年Zanetti介绍的切线征 (tangentsign)~lJ量简单,实用,可测量冈上肌量[13,35]. 选择通过冈上窝的中间矢状面进行测量,由肩胛骨 上面向肩胛冈上面划一条切线,正常肌量的冈上肌 要伸展到此切线之上.如欲手术,则冈上肌肌腹必 须达到此切线或仅在切线下1-2mm.方可能成功. 如果有脂肪围绕着冈上肌.肌肉位置又在切线下数 毫米,则不宜手术重建肩袖.为测量冈下肌量,可由 肩胛冈后面向肩胛角下缘连一条切线,正常冈上肌 应超此切线数毫米. 5.7肩袖间隔撕裂(rotatorintervaltear)肩袖间隔 由部分冈上肌腱,肩胛下肌腱,喙肱韧带,盂肱上韧 带及盂肱关节囊所组成.肩袖间隔位于肩胛下肌腱 上缘与冈上肌腱前缘之间,并以喙突为基底,尖端 位于结节间沟之间的三角形区域[蚓.二头肌腱长头 通过肩袖间隔进入二头肌腱沟,并通过肩关节附着 在肩盂上固定点.肩袖间隔的内侧部分分为上区和 下区.内侧上区由喙肱韧带及喙盂韧带加强,而下 区则借助上及中盂肱韧带再加强.肩袖间隔的外侧 部分被肱骨半环状韧带及冈上肌腱的前部纤维而 加强,其表层形成一个纤维板.可以认为肩袖间隔 l7o 是韧带结构网的复合体[. MR关节成像中,矢状面最适于评估肩袖问隔. 在MRI上,测得肩袖间隔囊的正常宽度平均为1.8mm (1.7,2.0mm).当肩袖间隔撕裂时在矢状面可见到 冈上肌,肌腱与肩胛下肌,肌腱问的距离增大.如果 仅做MRI平扫,易漏诊肩袖间隔撕裂;若合并肩峰 下一三角肌下黏液囊积液则平扫可检出.肩袖间隔 撕裂常合并肩胛下肌腱撕裂和肱二头肌腱半脱位. 还常伴喙突下积液[. 5.8肩胛下肌腱完全及不完全性撕裂和肱二头肌 腱病变肩胛下肌腱撕裂有3型:?单独肩胛下肌 腱撕裂.?大的肩袖撕裂累及了肩胛下肌腱.?肩 袖前上部病变(肩胛下肌及冈上肌腱撕裂合并或不 合并冈下肌腱撕裂).此等病人具有特征性临床 症状,即抬离试验阳性和被动性外旋增加.抬离试 验是指在上肢伸直情况下,将手背紧帖于下腰部, 手心向后.再将手抬离下腰部.如果不能完成此动 作则为抬离试验阳性.提示肩胛下肌损伤致肩内旋 肌力下降. 单独肩胛下肌腱撕裂少见,易发生在外伤后. CT关节成像可见对比剂由盂肱关节通向二头肌腱 沟….二头肌腱向内侧脱位表示肩胛下肌腱完全撕 裂.肩胛下肌腱是二头肌腱长头最主要的稳定因 素.所以肩胛下肌腱的退变和磨损是二头肌腱内侧 脱位常见的前提条件[.在MRI斜冠状面,可见撕 裂的肩胛下肌腱边界不清.在TwI上,肌腱不连 续,回缩,撕裂处可见信号异常增高.矢状旁像可显 示肩胛下肌腱在小结节附着处有对比剂外溢,脂肪 浸润以及二头肌走行异常(脱位或半脱位). 国际医学放射学杂志 InternationalJournalofMedicalRadiology2009Mar;32(2) 肩胛下肌腱病变常有二头肌腱异常.包括肩袖 间隔内的肩袖前部撕裂伴发的喙突下积液位于黏 液囊内或肩胛下隐窝内[42].久患肩胛下肌腱撕裂将 导致肩胛下肌脂肪变性及肌肉量减少[.肩胛下肌 不完全性撕裂发生在与冈上肌腱小或中等大撕裂 的连接处.这种联合撕裂常见于老年人,而且肩胛 下肌腱病灶常在关节侧,为不完全撕裂. 5.9喙突卡压喙突卡压又称为喙突下,喙突下前 内或喙突肱骨卡压,较少见.可造成肩前部疼痛且 常向上臂及前臂的前面扩展,并在上肢抬起内旋或 双上肢交叉内收时加重.Gerber等_45】在CT上测得 喙突尖端至肱骨头的正常距离为8.6mm,而喙突下 卡压时减至6.7mm 5.10肩峰解剖变异及其于肩袖病时的伴随变化 肩部IS是个慢性形成过程,由于冈上肌腱被卡在肩 峰前下缘与上移的肱骨头之间,且受到频繁的应力 作用而致.肩峰前下缘的频发轻度创伤将导致该处 有新骨形成.若为肩袖巨大慢性撕裂,则肩峰的中 间及后面也会有新骨沉积,并在肱骨与肩峰下面之 问形成假关节.此外,Is时还可出现肩峰前缘向前 突出的骨刺或钩,被认为是喙肩韧带受牵拉而形 成的插人部病变.肩峰下面缓慢增多的骨沉积使肩 峰下间隙逐渐缩小,进一步加重了对冈上肌腱的卡 压,所以肩峰形状,肩峰倾斜度,肩峰骨,喙肩韧 带,肩锁关节及肱骨大结节等处的变化与IS的产 生,进展关系密切. 5.10.1肩峰形状1986年Bigliani等_47]将肩袖全 层厚撕裂病人的肩峰外形分为3型.I型,肩峰下 缘平坦,与卡压无关.?型,肩峰下缘弯曲.?型,钩 形肩峰(图6).1994年Farley等_鹌]又增添了?型. 肩峰下缘凸出.Bigliani等[47]在尸检中发现?型中 70%有肩袖撕裂.而I型中只有3%.1996年Panni 等[49]研究证实肩峰下面退变也可见于肩袖正常者. 肩峰形状可因其前下缘的骨沉积而改变.与年 龄有关的骨刺形成是致IS发生和发展至肩袖撕裂 的重要因素.附丽病常见于?型肩峰.但须指出钩 形肩峰除后天形成者外还有先天性者[.一般来 讲,肩峰形态左右对称.男性?型肩峰多于女性.年 长者的钩形肩峰比例渐增多,可能与喙肩韧带在肩 峰端附着处的异位钙化有关.还可能出现由平坦型 向钩型的过渡.Epstein等证实?型肩峰与肩袖撕 裂明显相关. 5.10.2肩峰倾斜度1998年McGillvray在冠状面 上将肩峰外侧段与其余部分形成的角度即外侧肩 峰角分为2型(图7):A型(中间型,0.,10.)和B型 (向下倾斜>10.).1986年Aoki等I52]提出,沿锁骨 长轴画一条通向肩锁关节中部的线,其与肩峰中轴 线相交的角即外侧肩峰角,表示肩峰外侧段倾斜程 度.1995年Banas等_53]提出另一种测量法,画一条 与肩峰下缘的平行线,其与骨性肩盂上下缘的连线 相交所形成的角称为外侧肩峰角(1ateralacromion angle,LAA),代表肩峰外侧段下倾的程度(图8). TJAA正常平均值为78.(64.,99.).在MRI冠状面 上,肩峰外侧段下倾增加(肩峰角减小),与肩袖撕 裂明显相关 5.10.3肩峰骨osacromiale)肩峰有2,3个或更 多的二次骨化中心,在22,25岁联合在一起.如果 其中一个未联合则成为肩峰骨.肩峰骨长约为肩峰 的1/3,也有肩锁关节面及喙肩韧带附着点.有些研 究显示肩峰骨病例可合并肩袖撕裂及肌腱病.在肩 峰缘骨赘的唇状裂隙中出现肩峰骨,提示失稳.在 斜矢状位,可显示肩峰骨的”双关节”面.即在后方 与肩峰,在前方与锁骨相关节的表面.”双关节”的 出现率仅为l8%.假肩锁关节是指在MRI斜矢状 面上,用垂直线征(verticallinesign)确定比真正肩 锁关节更靠后方的”关节”. 5.10.4喙肩韧带此韧带为三角形的纤维板,长 3,5cm.尖端附着于肩峰尖,而后走向肩峰下面,且 由上向下逐渐变扁.其基底附着在喙突外侧面.此 韧带厚度不均,为2.0,5.6mm.其内及外侧致密形 图6Bigliani的肩峰分型I型,平坦型;?型,弯曲型;?型,钩型 l71 国际医学放射学杂志IntJMedRadiol2009Mar;32(21 图7MacGillivray外侧肩峰角分型A型O.,1O.,B型>10. 圈8Banas等外侧肩峰角测量 成厚的束且外侧束较内侧厚,而中部为膜性.在 MRI上.喙肩韧带为起自肩峰下面的低信号束状结 构.此韧带在肩峰的附着有不同形式,即附着于肩 峰尖伴不的肩峰弓下面:附着于肩峰尖伴规则 的肩峰弓下面;附着于肩峰及下面:只附着于肩峰 下面.Is时,可出现喙肩韧带退变伴脂肪浸润及微 撕裂. 5.10.5肩锁关节当上臂上抬时.偏心位的大结 节将在肩峰下移动.肱骨头不但旋转而且沿肩盂窝 向下滑动,以便为向内移动的大结节让出空间.肌 肉的张力集中于喙突肩峰弓下的肱骨头或因抵制 上移的肌力脆弱而导致冈上肌腱卡压.肩峰及肩锁 关节均可因外侧面受到应力作用而致锁骨外侧端 及肩峰的骨髓水肿,还可能出现肩锁关节积液.这 l72 些表现提示有卡压及肩袖撕裂. 5.10.6大结节平片显示大结节皮质变平,硬化, 不规则及囊肿形成等退行性变化都与IS及肩袖撕 裂有关[.MRI已证实前述征象可发生于肩袖撕裂 及肌腱病.急性或慢性肩痛病人有明显的大结节水 肿者,其多数病例有全层厚或部分层厚肩袖撕裂. 提示大结节骨髓水肿与肩袖疾病有关系.Sano等[蚓 研究显示.在MRI上可见肱骨头囊变出现在解剖颈 的裸骨区及冈上肌腱附着处,研究认为出现在冈上 肌腱及肩胛下肌腱附着处的囊变是肩袖撕裂的一 种特征,与这些肌腱撕裂密切相关.另一种出现在 解剖颈裸骨区的囊变与年龄有关,多见于老年人. 6结语 IS的发生始终贯穿着失稳与反失稳.肩关节的 结构特殊,即浅的肩盂,松弛的关节囊,肱骨头多方 向可活动性,关节韧带(喙肱韧带,盂肱韧带)少且 弱,都不足以保持肩关节稳定性.若没有肌肉相助, 则极易发生肱骨头脱位.肩关节前方的肩胛下肌, 上方的冈上肌及后方的冈下肌和小圆肌确实可起 到稳定作用.这些肌肉的肌腱与肩关节囊紧贴且由 肌腱纤维板形成肩袖.这样,肩关节的稳定性固然 得以加强,但这些肌肉的外展,内收,外旋,内旋的 肌力还应保持平衡,否则仍会发生失稳. 当出现失稳.由于组成肩关节各解剖结构相互 对应的位置关系改变而易发生某些结构的受压,磨 损,退变等变化,乃构成Is.其中尤显重要的是冈上 肌所在的特殊解剖位置即冈上肌腱出口及此肌腱 存在乏血供的危险区,故最易发生IS.由此可引发 肌腱退变,肩袖部分层厚,全层厚或间隔撕裂,黏液 囊积液.肌腱病以及有关骨骼的骨髓水肿及其邻近 关节,肌肉的改变. 参考文献: [1]NeerCS2nd,WelshRP.WelshRPTheshoulderinsports[J]. 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