学校(幼儿园)学生特异性体质调查表

_____________学校（幼儿园）学生特异性体质调查表 __________________学生家长： 为了保证学校组织的各项活动正常开展，要求家校配合，全面了解学生体质状况，有利于学校科学合理地安排学生各项活动。现进行学生特异性体质调查，敬请家长或监护人密切配合调查您的孩子健康状况。您的孩子如患有或曾经患过疾症，请在“学校特异性体质调查表”中如实填写。 以下各项信息请您务必保证填写的内容真实有效，如故意虚假填报，由此引发的后果由家长承担责任。 年段班级： 姓名 性别： 出年年月： 监护人1： 联系电话：（手机）：            （座机）： 监护人1： 联系电话：（手机）：            （座机）： 健康情况： 曾患何种疾病： 相　关　内　容 否 是 医院诊断疾病名称 或过敏物、依赖物名称 医生是否有相关建议 是否为特异性体质（如过敏等） 是否患有身体重要器官或组织的器质性疾病（如心脏病、心肌病、脑血管病、、肝脏病、肾脏病、肺与支乞管病、内分泌病等） 是否患有血液病（如白血病、严重的贫血性疾病和出血性疾病等） 是否患有弥漫性结缔组织疾病（如红斑狼疮、皮胴炎、多发性肌炎等） 是否患有器质性精神障碍：脑器质性精神障碍（癫痫性精神障碍、脑外伤性精神障碍等） 是否患有严重的神经官能症、夜游症、自闭症、抑郁症、癔病等 是否患有传染病（如肺结核、急慢性肝炎等） 是否有意外伤害导致的组织器官损伤或畸形等 是否有其他影响正常生活、学习、活动的先天畸形或疾病等 其他疾病： 监护人要求不能参加何种活动 家长意见： 家长（监护人）签名：                              　年  　月  　日 注：1，填写“是”或“否”时在表格中打“√”即可；2，填写“疾病名称”和“医生建议”按医院诊断和医生建议填写；3，填写“监护人要求不能参加何种活动”要以“疾病名称”特点“医生建议”或学生实际体质情况针对性提出要求。