谈肺保护性通气策略在新生儿机械通气中的应用

谈肺保护性通气策略在新生儿机械通气中的应用 摘要: 目的 应用肺保护性通气策略和呼吸力学监护指导新生儿呼吸衰竭的机械通气，以降低呼吸机相关性肺损伤。 方法 收集新生儿呼吸衰竭需机械通气者共58例，分为对照组(传统机械通气组)和观察组(保护性通气策略组)，对两组呼吸机参数设置、血气分析、肺功能监测、并发症及疗效等进行对照分析。 结果 观察组呼吸机参数吸气峰压、平均气道压、吸气时间显著低于对照组(P0.01);血气分析动脉血二氧化碳分压(PaCO2)高于对照组(P0.01);pH值逐渐上升，24 h开始高于对照组(P0.05)，48 h明显(P0.01);吸入氧浓度24 h后低于对照组(P0.01);而呼吸机相关性肺损伤(VILI)的发生率(P0.05)、呼吸机应用天数低于对照组(P0.01)，疗效高于对照组(P0.05)。两组住院时间和脑室内出血(IVH)/脑室周围白质软化(PVL)发生率的比较，差别无统计学意义(P0.05)。 结论 应用肺保护性通气策略和呼吸力学监护指导新生儿呼吸衰竭的机械通气，降低VILI的发生率;减少呼吸机应用天数;不影响氧合，PaCO2轻度增高，肾脏代偿良好，不增加IVH/PVL的发生率。 关键词: 呼吸，人工; 通气机，机械; 肺疾病; 呼吸窘迫综合征，新生儿; 治疗结果 机械通气是抢救新生儿呼吸衰竭的重要手段。随着国内新生儿重症监护室(NICU)的发展以及机械通气的广泛应用，呼吸衰竭的新生儿得到了及时的救治，但诸多与之相关的并发症也接踵而来，其中以呼吸机相关性肺损伤(VILI)和慢性肺疾病为最主要，而肺保护性通气策略的提出和临床应用则使这些并发症的发生率明显下降。现就笔者所收集的临床资料分析报道如下。 1 资料与方法 1.1 一般资料 2007年6月-2008年10月，笔者医院NICU共收治呼吸衰竭需机械通气的新生 儿58例，入院日龄0.5,36 h。排除入院时已发生气漏及先天性畸形者,所有病例均符合新生儿呼吸衰竭诊断标准,1,。患儿随机分为两组:观察组30例，男性19例，女性11例;对照组28例，男性18例，女性10例。 1.2 方法 1.2.1 观察组采用肺保护性通气策略 (1)保持适宜的呼气末压(PEEP)。(2)应用Bear750多功能呼吸机限制潮气量5,8 mL/kg，避免肺泡过度膨胀，允许动脉血二氧化碳分压(PaCO2)逐渐上升，45,60 mmHg，即“允许性高碳酸血症策略”，但维持血pH值7.25。对照组为传统机械通气策略，即较大水平潮气量10,15 mL/kg，以适宜的参数达到足够的动脉氧合，维持正常的动脉血气。机械通气模式两组均采用IMV/SIMV模式。在通气过程中保持气道通畅，无人机对抗。 1.2.2 记录疾病极期呼吸机 要求最高值:吸入氧浓度(FiO2)、吸气峰压(PIP)、PEEP、吸气时间(Ti)、平均气道压(MAP)和呼吸频率(RR);记录动脉血气分析值:pH值、动脉血氧分压(PaO2)、PaCO2;同时监测血压和心率。极期后:动态记录48 h内各时间点的主要呼吸机参数和血气值。容量感应器置于Y型接口端，记录潮气量(VT)、监测压力 容积环、流速 容积环及压力、流速和容积与时间曲线。根据病情变化动态摄床边X光片，以确定VILI。撤机后及生后2周行头颅B超检查以确定有无脑室内出血(IVH)和脑室周围白质软化(PVL)。记录两组患儿呼吸机应用时间、住院天数、疗效、IVH、PVL和VILI的发生率。 1.3 疗效标准 顺利撤机者为有效;病情恶化不能维持足够的PaO2和/或PaCO2急剧升高，须改用其他通气模式如高频振荡通气(HFO)者,以及死亡者为无效。 1.4 统计学处理 参数以x?s示，采用SPSS 11.5统计软件进行分析，两样本均数行t检验;样本率采用χ2检验。 2 结果 2.1 一般资料的比较 观察组原发病:新生儿呼吸窘迫综合征(ARDS)19例，胎粪吸入综合征(MAS)8例，肺炎3例。对照组原发病:ARDS 20例，MAS 6例，肺炎2例。两组在胎龄、出生体质量、病种和病情严重程度等方面的差别均无统计学意义，具有可比性(P0.05，表1)。 2.2 呼吸机参数的比较 根据病情(心率、血压、末梢循环灌注状况、有无人机对抗等)、血气、呼吸波形和呼吸力学监护，调整呼吸机参数至保持足够氧合的最低值。观察组疾病极期平均PIP、MAP、Ti值低于对照组，差别均有统计学意义(P0.01)，FiO2、PEEP则无明显差异(表2)。极期后各时间点比较，观察组PIP、MAP、Ti高于对照组，差别有统计学意义(P0.01)，FiO2 12 h后逐渐下降，24、48 h低于对照组，差别有统计学意义(P0.05，P0.01，表3)。 2.3 血气分析结果的比较 观察组采用允许性高碳酸血症，平均PaCO2值显著高于对照组(P0.01);两组在极期PaO2、氧合指数(OI)、心率、血压之间的差别均无统计学意义(表4)。极期后各时间点比较，观察组PaCO2各时间点仍高于对照组(P0.01);pH值逐渐上升，24 h开始高于对照组(P0.05)，48 h明显(P0.01);两组PaO2、血压各时间点比较差别无统计学意义(P0.05);OI值只12、24 h两组略有差异(P0.05,表4)。表1 两组新生儿性别、胎龄、出生体质量、病种和氧合指数比较(略)表2 两组极期呼吸机参数比较(略)表3 两组极期后各时间点血气及呼吸机参数比较(略)表4 两组极期血气分析结果比较(略) 2.4 并发症和疗效的比较 对照组VILI的发生率32%(9/28)，其中肺间质性气肿2例，间质性伴纵隔气肿5例，气胸2例;观察组VILI的发生率6.6%(2/30)，间质性肺气肿伴纵隔气肿2例，均为MAS患儿;两组差别有统计学意义(P0.05)。对照组IVH和PVL发生率分别为25%(7/28)和17.8%(5/28)，观察组分别为26.6%(8/30)和16.6%(5/30),差别无统计学意义(P0.05)，但对照组?级IVH 2例，观察组均为?级IVH。对照组3例死亡，6例须改用HFO后病情才改善;观察组1例死亡，2例改HFO，余均以原模式顺利撤机;两组在疗效之间的差别有统计学意义(P0.05)。观察组呼吸机应用时间明显短于对照组(PWww.ZlCOOL.CoM 资料库0.01)，两组在住院时间之间的差别无统计学意义(表5)。 表5 两组并发症和疗效比较(略) 3 讨 论 随着NICU的广泛建立，机械通气治疗的推广，重危患儿得到及时救治，但其并发症也相应增多，其中VILI是机械通气过程中严重的、且可能迅速危及生命的并发症。VILI可导致严重肺水肿、弥漫性的肺泡损伤到气胸、纵隔气肿、间质性肺气肿。主要发病机制为肺组织病变非均质性，同时存在着实变区、陷闭区、正常区，机械通气时，实变区肺泡仍没有通气的可能，陷闭区肺泡在吸气压的作用下张开，呼气期肺泡再次陷闭;肺泡在张开、陷闭过程中必然产生周期性的剪切力，导致肺泡严重损伤,2,;另由于这种非均质性的病变，部分肺泡通气，而相当部分肺泡未能通气，即使采用小潮气量通气，这部分肺泡也可能通气过度，引起气压伤和容积伤。Hicking等首次报道了采用小潮气量、允许性高碳酸血症的机械通气策略，大大减少了50例严重ARDS的相对死亡率,3,。此后国内外多个研究也均显示小潮气量(5,8 mL/kg)、限压通气策略降低死亡率对不同原因造成的ALI/ARDS的疗效 优于传统机械通气,4 6,。但也有研究显示，过度的减少潮气量可导致肺泡萎陷，加重肺损伤,7,。 本研究观察组患儿采用保护性肺通气策略，PIP、MAP、Ti值各时间点均低于对照组，使潮气量限制在5,8 mL/kg，血气分析提示氧合仍能充分保证，与对照组无差异。PaCO2疾病极期及以后各时间点高于对照组，最高59 mmHg，24 h后就明显下降，但心率、血压及循环灌注状况并无改变，pH值24 h前未代偿时偏低，24 h后开始上升，48 h尤为明显，提示肾脏代偿良好。IVH/PVL发生率无差异，观察组IVH均为?级，而对照组?级IVH 2例，提示PaCO260 mmHg、pH7.25对机体的不良影响并无增加。观察组FiO2 12 h后低于对照组，以24、48 h尤为明显，可能是其对肺组织的损伤更小，使氧需求下降速度增快,从而减少氧对早产儿的影响，肺损伤发生率较对照组低，疗效高于对照组，机械通气时间也较对照组短。观察组由于采取保护性肺通气策略和允许性高碳酸血症，PIP、MAP、Ti均较对照组低，从而得以限制潮气量，避免了气压伤和容积伤，又不影响氧合，肾脏能代偿，pH值能保持在安全范围。 适宜的PEEP可防止限制潮气量导致的肺泡萎陷。保护性肺通气策略PEEP应根据肺部病变的不同个体化设置，如MAS的病理改变有三:不张、气肿和炎症，易形成活瓣,8,;其特点为:肺顺应性高，功能残气量(FRC)高，肺泡病变的不均质程度大; PEEP不宜太高。早产儿HMD则以肺泡萎陷为主，肺顺应性低，FRC低，呼吸动力差，PEEP应调高，减少以切变力为主的损伤。本研究两组OI值无差异，疾病的严重程度类似，MAS和HMD的构成类似，故PEEP值相近，平均约3 cmH2O，既防止了呼气末肺泡萎陷，又防止气体陷闭。 对照组MAP高于观察组，但两组心率、血压治疗期间均稳定。新生儿，特别是早产 儿，过高CO2可使IVH/PVL的发生率增加，保持PaCO260 mmHg以下较为安全,9,;两组IVH/PVL的发生率类似，但对照组出现2例?级IVH，观察组均为2级，提示PaCO260 mmHg并未增加IVH的发生率。呼吸模式的选择:本研究病例为SIMV模式，该模式机械通气频率=设置频率，吸气为流量触发，至少保证吸气初期的同步，减少人机对抗;同时通过监测动态顺应性Cd并压力 容积环、流速 容积环及压力、流速和容积与时间曲线，能最大可能地设置并保持适宜的PEEP，能更好地判定肺功能的即刻状态，使保护性肺通气策略的疗效更可保证。 本研究显示，早产儿呼吸衰竭的治疗中，保护性肺通气策略采用小潮气量、适宜的PEEP、恰当的通气模式，逐渐产生的中等程度的pH7.20的高碳酸血症(PaCO260 mmHg)，并呼吸波形和呼吸力学监护下，可在保证氧合、防止肺泡萎陷的情况下减少呼吸机肺损伤，降低机械通气时间，不增加颅内出血的发生率，肾脏能良好地代偿，疗效可能更优于传统通气策略，可有效地应用于临床。 [1] 诸福棠,吴瑞萍,胡亚美. 实用儿科学,M,. 7版. 北京:人民卫生出版社, 2002:2531 2534. 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