皮下埋植剂取出手术知情同意书.doc
皮下埋植剂取出手术知情同意书
由于 原因, 我需要取出皮下埋植剂,经咨询我了解到取出皮下埋植剂的手术可能出现局部出血、感染、取出困难、皮下埋植剂断裂、粘连、极少数人有残留、取出失败、神经损伤等现象,必要时需另开切口。我已和医生讨论过取出后的避孕问
。
我也了解到,该服务机构有抢救药品和预案,万一发生手术意外,医务人员会按技术规范给予医疗服务,我和我家属表示理解并会积极配合医疗,事后我有权按照法律规定的程序维护我的权利。
根据本人情况,我同意施行皮下埋植剂取出手术。
受术者(或家属)签名: (家属关系: )医生签名:
日期: 年 月 日 日期: 年 月 日
皮下埋植剂取出生殖健康教育处方
单位: 姓名: 年龄: 日期:
皮下埋植避孕剂取出术后请您注意:
1、术后休息2天,3天后取下 绷带和纱布,5天取下创可贴,7天内保持伤口处干燥。
2、采取其他避孕方法。
3、3~6月随访一次。
医师,签字/章,: 咨询电话:
皮下埋植剂取出手术
表
姓名: 年龄: 岁 职业: 就诊日期: 年 月 日 家庭住址: 电话: 邮编: 主诉: 既往病史: 药敏史: 月经史:初潮年龄: 岁 经期 / 周期: / 天 经量: 多 / 中 /少
痛经: 无 /轻 /重 末次月经: 年 月 日
婚育史:未/已婚 孕/产: / 次 阴道分娩 次 部宫产: 次 现有子女: 男 女 末次妊娠终止日期: 年 月 日 末次妊结局: 哺乳:否/是( 个月) 埋植时间: 年 月 日 取出原因: 埋植部位检查:根数: 根,异常情况(详述): 体格检查:体重: kg 体温: ºC 脉博: 次/分 血压: / mmHg
心: 肺: 乳房:
腹部: 其他: 妇科检查:外阴: 阴道: 宫颈:
子宫:位置: 大小: 质地: 活动度
附件: 其他: 辅助检查:血常规:
B超: 宫颈细胞检查: 诊断: 处理:
医生签名: 年 月 日
取出日期: 年 月 日 取出原因: 局部麻醉:利多卡因 m1,普鲁卡因 m1,过敏试验( ),切口部位 取出皮下埋植剂根数: 根,形态:完整 / 完整但有断裂 / 不完整 / 未取出。
出血:无 / 有 (少 / 多 m1)
特殊情况记录: 术中处理: 术后处理:1.告知术后注意事项并给健康处方(是 / 否)
2.其他:
预约随访日期: 年 月 日 手术医生签名:
年 月 日
皮下埋植剂放置手术知情同意书
经介绍,我已了解皮下埋植避孕剂是一种缓慢释放孕激素的埋植剂,通过抑制排卵,改变宫颈液的黏稠度,阻止精子穿透,干扰受精卵着床而达到避孕的目的。
经咨询,我了解到皮下埋植剂避孕的优点是:避孕有效率高、长效、可逆。术后常见的不良反应为:月经异常、阴道不规则的少量出血、闭经,少数人可发生头痛、体重增加、痤疮等现象,极少数人手术部位有异物刺激反应。取出后上述现象可消失。遇见麻醉药过敏、手术部位感染、埋植剂游走脱出等情况。
我也了解到,该服务机构有抢救药品和预案,万一发生手术意外,医务人员会按技术规范给予医疗服务。最大限度地保证我的安全,我和我家属表示理解,并会积极配合治疗,事后我有权按照法律规定的程序维护我的权利。
根据本人情况,我同意施行皮下埋植剂放置手术,并按
复诊。
受术者(或家属)签名: (家属关系: )医生签名:
日期: 年 月 日 日期: 年 月 日
使用避孕药物及皮下埋植剂筛选
表
就左侧所提问题以下回答为
年龄: 岁 禁忌 可接受 受试者姓名:
1、?40岁 是 否 2、准备生育孩子 是 否 3、要求使用女用避孕药或皮下埋植避孕 否 是 4、按时随访 否 是 5、动、静脉血栓病 是 否 6、心血管疾病:冠心病、心肌梗死、先心病、高血压等 是 否 7、肝病:肝炎、肝硬化、肝脏血管瘤、肝囊肿 是 否 8、胆囊疾病或胆结石 是 否 9、肾病:肾炎、慢性肾炎、肾病综合征 是 否 10、血液病:血小板减少、过敏性紫癜、贫血 是 否 11、内分泌疾病:甲亢、糖尿病等 是 否 12、严重头痛或偏头痛患者 是 否 13、肺结核病淋巴结核 是 否 14、患有精神异常、癫痫病患者 是 否 15、服用巴比妥类、抗癫痫类、利福平、苯妥英钠或
四环素类抗生素等药物者 是 否 16、乳腺、妇科肿瘤及其他器宫肿瘤者 是 否 17、不规则阴道出血 是 否 18、宫颈细胞学检查异常或可疑宫颈癌前病变 是 否 19、可疑或确诊妊娠 是 否 20、葡萄胎病史或异位妊娠病史 是 否 21、吸烟>10支/日 是 否 22、过敏体质(如频发皮疹、支气管哮喘等) 是 否 23、目前正在哺乳者(产后六个月内) 是 否 24、其他疾病 是 否
根据受试者对医生所提问题的答复情况,参照使用避孕药物和皮下埋植剂筛选标准,初步判定受试者适用避孕药,如受试者同意使用,请签字并配合医生填写使用记录表和接受必要的检查,以进一步确定是否适用。
服务对象签字: 咨询者签字: 日期: 年 月 日
皮下埋植剂放置手术记录表
姓名: 年龄: 岁 职业: 就诊日期: 年 月 日 家庭住址: 电话: 邮编: 月经史:初潮年龄: 岁 经期 / 周期: / 天 经量:多 / 中 / 少
痛经:无 / 轻 / 重 末次月经: 年 月 日
婚育史:末 / 已婚 孕/产: / 次 阴道分娩: 次 部宫产: 次 现有子女: 男 女 末次妊娠终止日期: 年 月 日 末次妊娠结局: 哺乳:否 / 是, 个月, 避孕史:末次避孕方法: 既往病史: 药敏史:
kg 体温: ºC 脉博: 次/分 血压: / mmHg 体格检查: 体重:
心: 肺: 乳房:
腹部: 其他: 妇科检查:外阴: 阴道: 宫颈
子宫:位置: 大小: 质地: 活动度:
附件: 其他: 辅助检查:血常规: 妊娠试验:
白带常规:
宫颈脱落细胞学检查: 其他:
B超: 诊断:
处理:
医生签名: 年 月 日
手术日期: 年 月 日
埋植时期:月经后第 天,人工流产手术后即时 / 产后 周,哺乳闭经 月。 局部麻醉:利多卡因: m1,普鲁卡困 m1,过敏试验, ,。 皮下埋植剂种类:国产I型,6根, /国产II型,2根,,其他 ,根数: 根。 埋植位置:左上臂 / 右上臂,预计可放置年限: 年。
术中情况:顺利 / 不顺利,详述,
出血:无 / 有,少 / 多 m1,,肿胀:无 / 有。
术中特殊情况: 术后处理:1.告知术后注意事项并给健康处方,是 / 否,
2.其他:
预约随访日期: 年 月 日 手术医生签名:
年 月 日
皮下埋植剂放置生殖健康教育处方
单位: 姓名: 年龄: 日期:
皮下埋植剂放置术后请您注意:
、加压包扎者,4~6小时自行松解绷带,术后休息2天,3天后取下绷带和纱布,5天1
取下刨可贴,7天内保持伤口处干燥、不浸水。术后1周内不宜剧烈活动。
2、伤口局部可能有些肿胀疼痛和轻度皮下淤血。不需特殊处理。
3、24小时内不宜性生活。为避免降低避孕效果,不宜长期同时服用或尽量少用下列药物或含有下列成分的药物:眠尔通、利眠宁、非那西汀、克霉唑、苯妥英钠、保泰松、利福平、氨卞青霉素、新霉素、四环素、氨霉素、SMP,磺胺甲氧哒嗪,、呋喃坦啶等。
4、术后1周复诊,术后1个月随访,3个月、6个月各复查一次,以后每年定期随访。
5、可能出现月经紊乱、点滴出血等不良反应,一般在6~12个月后逐渐减轻及消失,少数人可能出现闭经。
6、发生下列情况请及时到
生育服务站或医疗保健机构取出皮埋剂:
, 首次发生偏头痛,
, 严重头痛、黄疸、乳房肿块、急性视力障碍,
, 明显的血压增高,
, 可疑或已发生妊娠,
, 局部感染或埋植物脱出,
, 持续性阴道多量出血,
, 下腹剧烈痛或可疑异位妊娠,
, 血栓性静脉炎或血栓栓塞症状,
, 长期因病卧床不起,
, 肝病症状,
, 精神异常,
, 肺结核、异位妊娠、葡萄胎、血液疾病、肿瘤,
, 皮下埋植剂正常使用 年,到期取出,
, 其他特殊情况。
其他注意事项:需取出时,应到埋植单位或其他开展埋植手术的单位。
施术单位:
医师,签字/章,: 咨询电话:
皮下埋植剂放置手术后随访记录
姓名: 年龄: 岁 住址: 联系电话: 手术日期: 年 月 日 施术单位: 放置皮下埋植剂种类: 手术医生:
随 访 记 录 表
日期 主诉 月经 体重 血压 局部 乳腺/妇 处理 随访者
(注意新患疾病) 情况 (kg) mmHg 情况 科检查
特殊记录:
住站,院,号:
输精管结扎手术知情同意书
经介绍我已了解输精管结扎是用手术的方式切断、结扎输精管,使精液中不含精子而达到永久性避孕的目的。
经咨询我了解了输精管结扎手术的主要优点是:避孕有效率高,手术操作简便,不影响性功能。
术中、术后个别人可能发生:出血、血肿和感染等。还有极少数人可能出现附睾淤积症、痛性结节、自然再通等。医生提醒我,为保证避孕效果,术后需采用其他避孕方法3个月,经复查无精子后方可解除避孕措施。
我也了解到,最大限度地保证我的安全,我和我的家属表示理解,并会积极配合治疗。事后我有权按照法律规定的程序维护我的权利。
根据本人情况,我同意施行输精管结扎手术。
受术者(或家属)签名: (家属关系: )医生签名: 日期: 年 月 日 日期: 年 月 日