慢性肺源性心脏病临床路径

慢性肺源性心脏病临床路径 （2011年版） 一、慢性肺源性心脏病临床路径住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为慢性肺源性心脏病（ICD–10：I27.9）。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南－呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1.有慢性呼吸系统疾病病史。主要是慢性阻塞性肺疾病、肺结核、支气管扩张和胸廓疾病等病史。 2.有肺动脉高压、右心室增大或右心衰竭的相应现。 3.辅助检查：胸片、心电图或超声心电图显示有肺动脉高压、右心室及/或右心房增大表现。 具有以上1加2条或1加3条，并排除其他心脏疾病即可作出诊断。 （三）选择治疗的依据。 根据《临床诊疗指南－呼吸病学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）。 1.治疗原发病。 2.降低肺动脉高压。 3.纠正心力衰竭。 （四）标准住院日为15–30天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断必须符合ICD–10：I27.9慢性肺源性心脏病疾病编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 （六）住院期间的检查项目。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规、大便常规； （2）肝肾功能、电解质、血气分析、凝血功能、D-二聚体（D–dimer）、血沉、C反应蛋白（CRP）、脑钠肽（BNP）、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、艾滋病等）； （3）病原学检查； （4）胸部正侧位片、心电图、超声心动图、肺功能（病情允许时）。 2.根据患者病情可选择：胸部CT、B超、心肌酶学检查、双下肢静脉超声等。 （七）出院标准。 1.症状明显缓解。 2.临床稳定72小时以上。 （八）变异及原因分析。 1.存在并发症，需要进行相关的诊断和治疗，延长住院时间。 2.病情严重，需要呼吸支持者，归入其他路径。 二、慢性肺源性心脏病临床路径表单 适用对象：第一诊断为慢性肺源性心脏病（ICD-10：I27.9） 患者姓名：          性别：      年龄：        门诊号：      住院号：      住院日期：  年  月  日  出院日期：  年 月  日    标准住院日：15–30天 时间 住院第1-3天 住院期间 主 要 诊 疗 工 作 □ 询问病史及体格检查 □ 进行病情初步评估，病情严重程度分级 □ 上级医师查房 □ 明确诊断，决定诊治方案 □ 开化验单 □ 完成病历写 □ 上级医师查房 □ 评估辅助检查的结果 □ 根据患者病情调整治疗方案，处理可能发生的并发症 □ 观察药物不良反应 □ 指导吸入装置的正确应用 □ 住院医师书写病程记录 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 呼吸内科护理常规 □ 一/二/三级护理常规（根据病情） □ 控制性氧疗（根据病情） □ 心电、血氧饱和度监测(必要时) □ 吸痰（必要时） □ 抗菌药物、祛痰剂、支气管舒张剂、血管活性药、利尿剂 □ 纠正酸碱失衡和电解质紊乱 □ 糖皮质激素、胃黏膜保护剂（必要时） 临时医嘱： □ 血常规、尿常规、大便常规 □ 肝肾功能、电解质、血气分析、血沉、D-二聚体、C反应蛋白、脑钠肽、凝血功能、感染性疾病筛查 □ 病原学检查、胸片、心电图、超声心动图、心肌酶学、肺功能 □ 胸部CT、B超、下肢静脉超声（必要时） □ 维持水、电解质、酸碱平衡 □ 预防深静脉血栓（必要时） 长期医嘱： □ 呼吸内科护理常规 □ 一/二/三级护理常规（根据病情） □ 控制性氧疗（根据病情） □ 心电、血氧饱和度监测(必要时) □ 吸痰（必要时） □ 抗菌药物、祛痰剂、支气管舒张剂、血管活性药、利尿剂 □ 纠正酸碱失衡和电解质紊乱 □ 糖皮质激素、胃黏膜保护剂（必要时） □ 根据病情调整药物 临时医嘱： □ 对症治疗 □ 复查血常规、血气分析（必要时） □ 异常指标复查 主要护理 工作 □ 介绍病房环境、设施和设备 □ 入院护理评估、护理计划 □ 观察患者情况 □ 指导氧疗、吸入治疗 □ 静脉取血、用药指导 □ 进行戒烟建议和健康宣教 □ 协助患者完成实验室检查及辅助检查 □ 观察患者一般情况及病情变化 □ 观察疗效及药物反应 □ 指导患者有效的咳嗽排痰方法，指导陪护人员协助患者拍背排痰方法 □ 疾病相关健康教育 病情变异记录 □无  □有，原因： 1. 2. □无  □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名 时间 出院前1–3天 出院日 主 要 诊 疗 工 作 □ 上级医师查房 □ 评估治疗效果 □ 确定出院日期及出院后治疗方案 □ 完成上级医师查房记录 □ 完成出院小结 □ 向患者交待出院后注意事项 □ 预约复诊日期 重 点 医 嘱 长期医嘱： □ 基本同前 □ 根据病情调整 临时医嘱： □ 根据需要，复查有关检查 出院医嘱： □ 出院带药 □ 门诊随诊 主要 护理 工作 □ 观察患者一般情况 □ 观察疗效、各种药物作用和副作用 □ 指导呼吸康复训练（根据需要） □ 恢复期心理与生活护理 □ 出院准备指导 □ 出院注意事项（戒烟、避免烟尘吸入、坚持康复锻炼、注意保暖、加强营养） □ 帮助患者办理出院手续 □ 出院指导 病情变异记录 □无  □有，原因： 1. 2. □无  □有，原因： 1. 2. 护士 签名 医师 签名