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体检健康表格

2017-09-18 2页 doc 12KB 11阅读

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体检健康表格体检健康表格 柳 林 县 亿 康 医 院 健 康 体 检 表 编 号: 年 月 日 姓 名 职业 出生时间 年 月 日 相 性 别 年 龄 婚 否 民 族 籍贯 电 话 单位 嗜 好 药物过敏史 片 既往病史 家族病史 左 医师意见: 辨 色 力 视 力 右 眼 左 砂 眼 其它眼疾 右 五 左 耳 听 力 其它耳疾 右 官 鼻 嗅觉 鼻及鼻窦疾病 科 唇 腭 咽 喉 口 吃 其 它 签名: 身 高 胸 围 cm cm 医师意见: 皮 肤 体 重 呼吸差 kg cm 外 淋 巴 甲状腺 脊 柱...
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体检健康表格 柳 林 县 亿 康 医 院 健 康 体 检 表 编 号: 年 月 日 姓 名 职业 出生时间 年 月 日 相 性 别 年 龄 婚 否 民 族 籍贯 电 话 单位 嗜 好 药物过敏史 片 既往病史 家族病史 左 医师意见: 辨 色 力 视 力 右 眼 左 砂 眼 其它眼疾 右 五 左 耳 听 力 其它耳疾 右 官 鼻 嗅觉 鼻及鼻窦疾病 科 唇 腭 咽 喉 口 吃 其 它 签名: 身 高 胸 围 cm cm 医师意见: 皮 肤 体 重 呼吸差 kg cm 外 淋 巴 甲状腺 脊 柱 扁平四 肢 关 节 足 外 生 肛 门 科 殖 器 疝 其 它 签名: 乳 腺 妊娠外 阴 月经史 医师意见: 史 妇 阴 道 宫 颈 科 内 诊 签名: 宫 体 附 件 医师意见: 脉 搏 次/分 血 压 mmHg 发育情况 营养状况 内 神经系统 呼吸系统 科 心血管系统 签名: 腹腔脏器 化验检查 胸 透: X线检查 医师签名: 体 检 结 论 负责医师签名: a(医院公章) 1、女性需作妇科检查者,可选择专科检查项目,费用另计; 备 注 2、单位受检者如需增减检查项目,费用另计。
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