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Manouguian法瓣环增宽加主动脉瓣置换术治疗成人小主动脉瓣环

2017-12-10 8页 doc 25KB 152阅读

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Manouguian法瓣环增宽加主动脉瓣置换术治疗成人小主动脉瓣环Manouguian法瓣环增宽加主动脉瓣置换术治疗成人小主动脉瓣环 Manouguian法瓣环增宽加主动脉瓣置换术 治疗成人小主动脉瓣环 国现代手术学杂志2010年l0月匀l4卷箜 [文章编号]1009—2188(2010)05-0347-03 Manouguian法瓣环增宽加主动脉瓣 置换术治疗成人小主动脉瓣环 黄勇,向加树,杨智杰,钟强 (湖南湘西土家族苗族自治州人民医院胸心外科,吉首416000) 347 ? 临床论着? [摘要]目的总结成人主动脉瓣狭窄伴小主动脉瓣环行瓣环增宽并替换主动脉瓣的经验. 方...
Manouguian法瓣环增宽加主动脉瓣置换术治疗成人小主动脉瓣环
Manouguian法瓣环增宽加主动脉瓣置换术治疗成人小主动脉瓣环 Manouguian法瓣环增宽加主动脉瓣置换术 治疗成人小主动脉瓣环 国现代手术学杂志2010年l0月匀l4卷箜 [文章编号]1009—2188(2010)05-0347-03 Manouguian法瓣环增宽加主动脉瓣 置换术治疗成人小主动脉瓣环 黄勇,向加树,杨智杰,钟强 (湖南湘西土家族苗族自治州人民医院胸心外科,吉首416000) 347 ? 临床论着? [摘要]目的总结成人主动脉瓣狭窄伴小主动脉瓣环行瓣环增宽并替换主动脉瓣的经验. 12例病人行主动脉瓣环增宽并替换主动脉瓣.手术径路均采用Manouguian法:将主动脉斜切口 下延伸,经无冠瓣与左冠瓣交界处向下,垂直切开瓣环至二尖瓣基部.采用绦纶片内衬自体心包片作为 增宽材料,替换23mm或25mm主动脉瓣;同期行二尖瓣替换4例.结果1例同期行二尖瓣置换者 因严重低心排死于手术当晚;1例术后第7d因心包填塞经剑突下引流后痊愈;肺部感染并发呼吸功能 不全1例,经气管切开及呼吸机支持1周后痊愈;1例主动脉根部明胶海绵物填充后感染于术后12d再 次开胸清除腐烂明胶海绵,并留管冲洗引流而愈.本组术后住院l3—20d,平均(16.2?1.5)d;11例患 者均获随访,时间5—84个月,平均(36.7?21.2)个月,心功能恢复至I级5例,?级6例,无远期死亡. 结论对大多数小主动脉瓣环,采用Manouguian术式简单易行,不需切开二尖瓣基 部,已能满足替换 23mm或25mill瓣膜,增宽材料易得,效果可靠. [关键词]主动脉瓣狭窄;心脏瓣膜假体植入 [中图分类号]R654.2[文献标识码]B AorticValveReplacementinAdultPatientswithEnlargementoftheSmallAorticAnnuliHUANG y0,XIANGJia— shu,YANGZhi-jie,ZHONGQiang(DepartmentofCardiovascularSurgery,Xiangxi ZizhizhouHospital,Jishou416000,Hunan,China) Abstract:ObjectiveTosummarytheexperiencesofaorticvalvereplacementinadultpatientswithen— largementofthesmallaorticannuli.Methods12patientsunderwentaorticvalvereplacementwithsmall aorticannulusenlargementbythemethodsofManouguian.Thestandardaortotomyincisionwasextendedinto theleftvalveandthenoncoronaryvalvecommissure,throughtheaorticannulus,andjustintotheanteriorleaf- letofthemitralvalve.Andthediameterofthesmallaorticannuluswasenlargedwithapericardiumextralining Docmnpatch.23mmor25ramvalveswereimplantedinadults.ResultsOnepatientwithAVRandMVR diedoflowcardiacoutputsyndrome.Therewere3casesofpostoperativecomplicationincludedoneacuteperi- cardialtamponade,onerespiratoryfailure,oneinfectionofgelatinspongeattheaorticroot,andwereall cured.ConclusionTheManouguianmethodofenlargeddiameterofsmallaorticannuluswithapericardium extraliningDocronpatchisinpracticalvalue. Keywords:aortcvalvesstenosis;heartvalveprosthesisimplantation 对于成人小主动脉瓣环行主动脉瓣环增宽替 换主动脉瓣(aorticvalvereplacement,AVR),国内 报道病例不多.1997年l0月一2008年lO月,我 科为l2例伴有小主动脉瓣环的主动脉狭窄病人行 [收稿日期】2009—11一l2,[修回13期]2010—10—18 【作者简介】黄勇,男,4l岁,湖南湘西土家族苗族自治州人民 医院胸心外科主任,主治医师. Manouguian法主动脉瓣环增宽并AVR,现 如下. 1临床资料 1.1一般资料 本组12例,男性9例,女性3例;年龄l6— 51岁,平均(27.3?8.2)岁;体重43—65kg,平均 348ChineseJoumalofModemOoerativeSurgery. Oct.2010.Vo1.14.N0.5 (51.84-9.6)kg.先天性心脏病7例,风湿性心脏 病5例.均有主动脉瓣重度狭窄,同时伴有主动脉 瓣关闭不全4例,二尖瓣狭窄5例.心电图提示: 左心室肥厚6例,双心室肥厚2例,左心室肥厚伴 劳损2例.x线胸片显示心胸比0.48—0.74,平均 0.584-0.06.彩色超声多普勒显示:左室舒张末径 48—72mm,平均(58.44-6.8)mm;左室收缩末径 21,49,平均(33.74-5.4)mm;左房舒张末径33, 47mm,平均(38.24-3.6)mm;主动脉瓣环直径 16—19mm,平均(17.84-0.3)mm;射血分数(ejec— tionfraction,EF)O.48,0.64,平均0.554-0.05.术 前心功能?级4例,?级6例,?级2例. 1.2手术方法 均在全麻低温体外循环下手术.先作主动脉 斜切口,左,右冠状动脉开口灌注冷晶体停搏 液,心外敷冰屑.切除主动脉瓣叶,主动脉瓣 口均不能通过19,21mm测瓣器.采用Manou— guian法?行主动脉瓣环增宽.将主动脉切口向下 延长,经无冠瓣与左冠瓣交界向下,垂直切开主动脉 瓣环至二尖瓣前叶根部与瓣环纤维连结处,约超过 瓣环1,1.5cm,但不切开二尖瓣基部.采用绦纶 片内衬自体心包片作为增宽材料,将增宽材料修剪 成近似棱形,下角呈圆弧状,用4-1)Prolene线将增宽 片从底部沿主动脉壁两侧连续缝合向上,将增宽材 料最宽处(约20—25mm)置于瓣叶交界上缘水平, 左,右瓣环采用连续缝合或间断缝合,但在瓣环增宽 处采用2-0尼龙线带垫褥式缝合,从增宽材料外向 内进针缝合4针,然后从人工瓣环上出针,顺利置入 预计型号的机械主动脉瓣后将瓣环上增宽材料与主 动脉切缘缝合.本组置人Sorin25mm双叶主动脉 机械瓣3枚,23mm环上瓣膜6枚,国产25mm 单叶主动脉机械瓣3枚.同时行二尖瓣置换(mitral valvereplacement,MVR)4例,置人国产27mm二 尖瓣单叶机械瓣2枚,Sofin27mm双叶机械二尖瓣 2枚.顺序为先置人二尖瓣再置入主动脉瓣.术后 早期常规呼吸机辅助呼吸,多巴胺支持心功能并同 时用硝普钠降低后负荷,适当补充容量. 2结果 本组1例AVR同时MVR患者手术当晚死于严 重低心排.存活11例,术后2,5d均需多巴胺5, 8g/(kg?min)静脉泵注入维持心功能.5例频发 室性心律失常,经可达龙静脉泵入3d后消失.1例 术后7d发生心包填塞,经剑突下引流后痊愈.肺 部感染并发呼吸功能不全1例,经气管切开及呼 吸机支持1周后痊愈.1例发生主动脉根部明胶 海绵物填充后感染,于术后12d再次开胸清除腐烂 明胶海绵,并置管冲洗引流7d而愈.本组术后住 院13,20d,平均(16.24-1.5)d.11例患者均获 随访,时间5,84月,平均(36.74-21.2)月,心功能 恢复至I级5例,?级6例,无远期死亡. 3讨论 AVR应选择与体重体表面积相适应的瓣膜. 小主动脉瓣环是指主动脉瓣环发育不良或狭窄,不 能置人相应大小瓣膜.体表面积在1.5m以上而 主动脉瓣环小于23mm,可视为小主动脉瓣环;或 者人造瓣膜有效瓣口面积(cm)与体表面积(m)之 比小于0.8可视为瓣膜不配,其结果是小主动 脉瓣环可造成与体重体表面积相适应的瓣膜不能置 入,左室流出道狭窄,跨瓣压差增大,增加左室后负 荷致心肌肥厚,特别是可造成AVR术中人工瓣置人 困难,造成心肌缺血时间延长,术后恢复困难,易导 致充血性心力衰竭j.作者体会,体重在50kg以 上成人AVR应选用23mm以上瓣膜,体重在40, 50kg应选择21mm以上瓣膜.即使对儿童,为避 免身体发育后瓣膜不适应而再次手术,也宜选用 21mm以上或与实际瓣口面积相当的19mm环上 瓣膜.本组病例体重43—65kg,主动脉瓣环直径 16,19mm,属于小主动脉瓣环,术中均不能置入 19mm测瓣器,通过行主动脉瓣环增宽方法全部置 换25mm瓣膜或与25mm瓣膜实际瓣口面积相当 的23mm环上瓣,已能完全满足机体要求.另外, 主动脉瓣选择也应结合左室大小,对于极重度主 动脉瓣狭窄病人伴有小左室或继发性左室流出道 狭窄病人,主张用21mm瓣膜或与实际瓣口面积 相当的19mm环上瓣膜,以避免增加瓣膜置人困 难及因置人大型号瓣膜可能导致的左室流出道减 压后梗阻加重. 经典主动脉瓣环增宽方法有3种:?Konno 法J,是从右冠窦部中点左侧5mm,左侧主动脉前 壁作纵行切口至室间隔上缘,右室流出道作垂直切 口,室间隔棱状缺损用2层涤纶片内衬心包片连续 缝合于室间隔上至瓣环水平,用带垫缝合将人工瓣 缝至补片上行AVR,然后关闭主动脉及右室切口, 此方法可将瓣环扩大50%,适用于婴幼儿或者伴有 中国现代手术学杂志2010年lO月第l4卷第5期 主动脉瓣下左室流出道弥漫性狭窄的AVR.但需 要对两个心室操作,创伤大,手术操作复杂,手术 时间长,并发症多且死亡率高.?Nicks方 法』,是将主动脉切口向无冠窦延伸,可扩大无冠 窦2,4mm,仅适用于瓣环需轻度扩大增加1个型 号瓣膜者.?Manougnian法,其设计理念是基于主 动脉根部后侧和二尖瓣前叶有解剖连接.该法对心 功能无影响,将主动脉横切口延长至二尖瓣前叶约 10mm,可允许瓣环扩大15inn,用涤纶片和心包片 修补,术后心导管检查证实无明显二尖瓣返流,心功 能各项指标显示良好….也有报道采用Manoug— nian法可将主动脉瓣环加宽20,30mmJ,因操作 相对简便,临床上应用最多.本组病人均采用Man— ougnian方法,不需切开二尖瓣基部及左房顶部,已 能置入23mm以上瓣膜.作者认为主动脉切口经 左冠瓣,无冠瓣膜交界向下至近二尖瓣基部即可, 23mm以上主动脉瓣多数能顺利置人,瓣膜置人困 难者可将主动脉瓣倾斜放入,具体操作是将人工瓣 膜一侧在左右冠瓣交界处低置而另一侧在瓣环增宽 处高置,单叶瓣将大瓣开口对瓣环增宽处,双叶瓣将 瓣叶纵轴对向左右冠瓣交界与瓣环增宽处之间.瓣 膜置人缝合方法采用从心室侧向主动脉侧间断褥式 缝合,而在瓣环增宽处则从外向内缝合后再从人造 瓣膜上线置人瓣膜.落瓣时应注意先将人造瓣膜放 人位置后再打结,以避免一处打结后,相对面瓣膜不 到位致瓣周漏.如同期行MVR,应先MVR后再行 AVR,避免AVR后瓣环固定导致MVR困难. 增宽材料选择有多种,本组采用外用涤纶片 内衬自体心包组织.心包片有一定韧性,柔软,无 组织反应,外垫涤纶片增加了强度及弹性,能承受 高压,且取材方便,适应于术中临时加宽瓣环.另 外涤纶片起着外压垫片的作用,可以防止针眼出 血及减轻缝合张力.将涤纶片内贴自体心包片修 剪成棱形,要求其宽度应超过预计最大加宽度,先 将两层四对角各缝合一针固定,下角对瓣环下切 开底部,宽处在环水平.要求用4.()或5-0Prolene 线密缝,增宽材料侧边距约3,4mlTI,主动脉壁 侧2,3mm,针距2Inm,均匀缝合,尽量减少缝合 张力,一次缝合好,避免开放主动脉后针眼出血. 疑切口有渗漏者可在开放主动脉前涂抹止血胶, 但不宜填塞明胶海绵.本组1例因针眼渗血,用 明胶海绵填塞,术后12d该处感染积脓,再次开胸 349 清除腐烂明胶海绵并留管冲洗引流而愈,教训深 刻.此例也说明了涤纶片内衬心包的可靠性.对 于心包粘连或再次手术者,可以选用Teflon人造血 管片,经戊二醛处理的牛心包等. AVR同时增宽主动脉瓣环,手术时间长,术 前心肌保护特别重要.术前应尽可能对主动脉瓣 环大小正确估计,有助于缩短心内操作时间.本 组2例术中遭遇19mm瓣膜机械不能置人,再拆 除缝线,临时加宽瓣环.另有4例同期行MVR,心 肌缺血及转流时问长,导致1例术中因严重低心 排而再次转流,手术当晚死于低心排,其余3例因 长时间心肌缺血及转流术后出现低心排出量及频 发室性心律失常,需较大量多巴胺支持及可达龙 治疗.因此,对需AVR成人病例,根据体重及体 表面积结合左室大小原则上应选择21mm以上瓣 膜,术前一定要详细了解主动脉瓣环直径,对先天 性主动脉瓣狭窄病人行AVR应有瓣环加宽准备. 本组经验证实采用主动脉斜切口延伸至左,无冠 瓣交界垂直过瓣环至二尖瓣基部方法及用涤纶片 内衬自体心包作为增宽材料简便而实用,适用于 大多数小主动脉瓣环. [参考文献] [1]ManouguianS,Seybold—EptingW.Patchenlargementoftheaortic valveringbyextendingtheaorticincisionintotheanteriormitral leaflet[J].Newoperativetechnique,JThoracCardiovascSurg, 1979,78(3):402412. [2]DavidTE,UdenDE.Aorticvalvereplacementinadultpatients withsmallaorticannuli[J].AnnThoracSurg,1983,36(5): 577-583. [3]Blaisc,DumesnilJG,BaillotR,eta1.Impactofvalvepmsthe- sis—patientmismatchonshort-termmortalityafteraorticvalvei'e— placement[J].Circulation,2003,lO8(8):983-988. 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