加速加常规分割治疗食管癌锁骨上淋巴结转移43例
加速加常规分割治疗食管癌锁骨上淋巴结
转移43例
Medica】Journa】Vo]28.No.32000
1.2方法:全部病儿均施行单个瓣膜置换.在体外循环
(CPB)下行二尖瓣置换术(MVR)或主动昧瓣置换术
(AVR),同时修补井存的心脏畸形.采用西京9o型鼓泡式氧
合器和OXIMI一34型膜肺,美国Sarns8000型体外循环机.
手术医师,麻醉医师和灌注师相对固定,采甩自身对照的研究
方法,应用心脏彩色多普勒惠普1000型检测术前,术后一周的
EDD(左室舒张未直径),SV(每搏输出量)EF(射血分
数),FS(短轴缩短率),及CTR(x线胸片测得心胸比值)分
别作对照.
2结果
全组无住院死亡,术后一周心功能指标较术前有显着改善
(P<0.05),所有数据均用X士s表示,采用t检验,P<O.05.
表示前后对照有显着差异,见附表.
附表术前术后一周心功能改壹
9
严重衰竭(本组均排除在外且手术医生相对固定).我们认为,
严格选择手术适应症,加强围手术期处理,手术方法选择合
适的瓣膜,术后正确的抗凝治疗是儿童瓣膜置换的关键.儿童
换瓣手术远较成人多tjude瓣
位于左侧位时,单用抗血小板剂足以防止血栓栓塞的发生但
在右侧位(三尖瓣,肺动脉瓣)膜瓣有较高发生率征象
3讨论
J[,/it瓣膜病变手术报道不多,且是换瓣还是成形尚有争?BTadkeyLM,MidyleyFM,Watsor+Dc-etal_Anticoagulati(mthera
论.CharlesDubost等认为儿童瓣膜成形可能是最好的选择,但pyi【d…wihMha【prosthelicard-aJvalvesAmjcardio],
其手术50倒,死亡率高达4.5,成形不成功是其根本原州?’
因嘲.儿童瓣膜病变换瓣手术是不可能成形时的选择,其优点素薛建’主编?心脏外科指南’第版?北京世界图书
要:功能冀.到恢复.:..::等508.~5童06.心脏瓣膜术华外科杂同时避免再孜手术.本文通过观察心功能指标来判定儿童瓣膜忐.1993
.
.14)66二’.…..…
病变换瓣手术疗效.李淳成等研究表明,术后48小时内PCWP4肖诗亮,胡忐伟,等.小儿瓣膜置换l术中华小儿外科杂志l998,
(肺嵌压)下降而cI上升,说明术后心功能即在改善.特别是16(4124n
肺嵌压在无二尖瓣阻塞情况下反映左室舒张末压,是
心功5昊英恺.王一山,李乎.等编着.尉际心胸外科实践.第l版.上
能的客观指标.一般讲心脏术后早期由于心内畸形的矫正.海:上海科
学拄术出版社,1986,?1~715
心功能随之改善.本资料显示垒组病倒术后心功能均有明显改6Lessn~,ADoM,Lut(alia(.Trea~memofrupturedOrenlongat
善(P<o.05),表明儿童瓣膜病变换瓣手术后短时间内心功能edanteriormitra[valvechordaebypartialtransp~itionofposterior
随之改善,但其影响目素多.包括手术方法,术后出现严重的eaflet:experiencewith89patientsAnnThoracSurg,1988,45t
井发症如严重低心排,严重电解质紊乱,心律紊乱,肝肾功能,
,,雠叶编.张淋巴绣硅穆.哞攻捌
加速加常规分割治疗食管癌锁骨上淋巴结转移43例
泉州市国专压院(362321)睦堂,柠坚陈忠户
本疗法应用
L—Q模式给予舟折.结果车组病人全部得到一生随访,总有效率为(完垒缓解31/l3+部分缓梓10/38)95.3}并
10福建医药杂志2000年第船卷第3期
有4倒病人野内皮肤纤维化,晚反应组托损伤率为9.30.为取得可靠的放疗疗效,常规分割的剂量应达到35GY.
结论本方啬曲优点在于大大缩短治疗疗程.有助干克服由于肿瘤羊细胞加速再增殖所造成的肿精未控或,和复妻而引
起的治疗失政本法有着较高的临床缓解率厦簸怔的晚反应组织并发症可能与加速分割有效地杀伤舟化更差,舟裂指
裁更高的转移瘤群体增殖性干细胞.同时又避兜了全程速分割}起晚
l反应组瓤严重并发症有羌,有利于改善病凡的生
存质量厦延长病人的生存期.由于疗程缩短,减少了病人丹主及提高
了有床使用率.
关键词食菅肿瘤/教射疗法琳巴结转秽艘射剂量LQ蟆武肿瘤于细胞
加连再增殖
AbstractPurpose:ToJnvestlgatetheresponseofsupraclavicularlymphnodesmetastases(SCLNM)arisingfromesophageal
cart;inollta(EPC)byirradiationthatcombinedaccelerated&conventionalfractJonation.Matera]sethods}43patientswith
SCLNMhsdreceJredtheradiotherapythatcombinedaccelerated岳
conventionalfractionationfromOctober,1994toJune,1997.
Inthefirstplace,AD(airdose)20Gy/4Fs/Sdayshadbeendelivered;next.TD(tumourdose).28—35Gy/1S18Fs/34weeks
hadbeengiven.Tberadiation?urcewElscobalt6O.Meanwhde,accordingtothemainCallseoffailureofconventionalfractionafion
forsquamouscellcarcinomafromsuperiordigestivetractwastheacceleratedrepro[iferationofmalig~mntstemceltttheprocedore
hadbeenanalysedwithL—Qmode1.Results:Inthisseries.allcaseshadreceivedfollow—upf0roneyear,thetotalresponserate
(CR31/43+PR1W坼
aB95.3%}Cutant0usfbf0siskudheenobservedInprotMs0f4cases,incider,ce
ofdamagewas9.30%
tol—aterespondingtissue.Itwouldbethekdydoseofwell—respondedtocon
ventiohalfraetio~doseof35GvCondusion.The
advantageofthisprceedureistohaveshortenedthecoursesignificantly.therefore.Itwouldpreventmalignancyfromaccelerated
stemoellreprotiferation&promote~espondingratioofmalignancyTherearehighcompletedresponses&lowsideeffectstothis
means,itwouIdheattibutedtothatacceleratedfractJonationcouIdkilltheproliferativestemeellinmetastaseswithpoorer—differ
entiation8Lhigher—mitoticindexandevadesimultaneouslyseverecomplicationoflaterespondingtissuebyengagingaccelerated
fractioninwholecours~.Itisbeneficialinimprovingthesurvivalquality&prolongingthesurvivalperiodofpatientstheexpense
isrelieved&theusagerateofwardbedisincreasedtopatients.
Key~-’dsEsophagealMalignancy/RadiotherapyLymphnodesMetastasesRadiotherapeuticdoseL|QmodelAccel—
cratedReproliferationofstemcell
我院采用加速与常规分割相结合的方法,放射治疗食管癌
馘骨上淋巴结转移的病人.取揭了鞍为理想的近期缓解效果,
觋报告如下.
1资料与方法
1.1临床资料:自1994年lo月至1997年6月采用加速分割
加常规相结台的方}击,放射治疗蚰例随机选择的食管癌锁骨
上淋巴结转移病人.其中勇性28侧,女性15侧}年龄28,77
岁,中位年静55岁.肿块位于右侧锁骨上区27倒.壶倒lo倒,
双侧6例l肿块最大4X5cmt最小0.5×0.5cmj肿块完全活
动2例话动受限2例,固定39铡.所有病例均经细针穿刺针
暇细胞学或话组织病理学检查而确诊.病理组织学检查腺癌
2倒,未分化小细分割放射:AD5GY/次,共4次时问为5_天;然后是常规分割,
每次1.8,20Gy,每周5次,TD28,35GY/15--18谯.病灶
位于双侧者,同时治疗双侧;位于右侧者上述治疗结束后,预
防照射左侧:5GY/次(AD),共4次;位于左侧者,单纯治疗
左侧病灶.故疗野的太小依病灶大小而定,最少超出病灶缘
2.0cm.
2结果
全部病例均随访1年以上,结果评定以放疗后2,6个月
随访结果为
.CR肿块全部消失;PR:肿块最大径乘积
缩小0以上fNC:肿块最大径/18Fs,病灶最大为4.0×4.0cmPR病例
中,有3例常规分割量为35GY/18Fs,病灶均大于10×
1.0cmt且固定f另1侧为单纯全程常规分割,TD64GY/34Fs;
2倒PD病人常规分割剂量小于28GYI15Fs,且病灶大于10
×1.0cm,固定.
3讨论
食管癌是较为难治的恶性肿瘤之一.鼓疗作为其主要的治
疗手段之一,失败的首位原因是局部未控制或复发其冼为淋
巴结或远处转移,占失败原固的88.9和1o.1.对后者.
无沦先前治疗情况如何.都无已
胞亚系的存在.肿瘤转移过程可以看成是具有高转移性潜能的
细胞亚系的选择过程,即在肿瘤的发生发展过程中,一部分肿
瘤细胞目基因变化而改变其性质,变成所谓转移克隆的肿辔细
胞,再通过多种运转途径到达转移部位,形成转移灶.多数转
移瘤分化更差,且往往比原发瘤有更强的生长特性,其细咆分
裂指数(MI),3H标记胸腺嘧啶摄入量都有所增高.根据现
代生物学观念,当放疗的整个治疗时问延长时,复发率增加.因
此,增长快或增殖指数很高的肿瘤,要加速放疗,依照LQ模
式:BEDd(1+d/~/f1),(BED为生物有效剂量).大部分
肿瘤组织对辐射的生物效应与早期反应组织相仿,故可设早期
反应组织n/P一8GY,晚反应组织a/P一3GY常规分割剂量d
—
1.9GY,将此模式具体现到本组治疗病人,见附表.
附表两种分割模式比较
n为分割次数,d为分割剂量(稞度百分剂量以射野内皮下3.0cn
为参考点j5GY×0.856皇4.3)
不难看出,在起初的5天中,快速分割较常规分割对肿瘤
的控制效应要强得多,生物有效剂量提高了179.8%.根据现
代放射生物学观念及转移瘤增殖较快的特性,对转移瘤实旋加
速分割治疗是恰如其分的.细胞受辐射损伤后的修复增殖,细
胞周期的再分布,乏氧细咆的再氧合等因素的相互作用,是决
定肿辔组织辐射生物教应的主要因素,最为重要的是增殖和修
复,其中,肿瘤群体的干细胞数量和增殖是决定放射治疗成败
的关键]我们通过加速分割,在相对常规分割短得多的时问
内给于肿瘤组织以较大的有效生物剂量,因而能杀灭较常规分
割更多的肿辔群体中的敏感干细胞及增殖细胞;同时叉避免了
目疗程长使干细胞有机会增殖而降低肿瘤控制率的缺点韩春
等的研究也表明了这一点,但应当看到,在相同的生物效应
水平,加速分割较常规分割对晚反应组织的保护要差得多
(41.6/12.4).因而,放疗时应避免全程加速分割.肿瘤细胞群
体的异质性,导致内部细胞亚群具有不同的生物学特性,如乏
氧细胞,不同的增殖时相,Go期细胞等,都与肿瘤对射线的反
应密切相关.为最大限度地杀灭肿瘤组织,同时最小程度地
损伤瘤灶周围正常组织,在4次连续的加速分割之后采用了常
规分割,经过加速分割肿瘤群体中敏感细胞数量大大减少,由
此产生下列连锁反应:干细胞加速增殖,对辐射不敏感的G.
期细胞进入增殖周期,肿瘤细胞群体对血管压力的减轻,使放
射抗拒的乏氧细胞再氧台,细胞周期的再分布使肿瘤的细胞群
体进入放射敏感时相而自我增敏,所有这些为随即而来的常规
11
分割最大限度地杀伤肿瘤细咆奠定了生物学基础
麻国新等叫应用加速术前放疗,总剂量为25GY/5次/5,
7天监测食管癌细咆动力学的变化最显着的改变是癌细胞
DNA含量及S期细胞比率的下降,说明加速术前放疗可降低
食管癌细咆的增殖活力.本研究的
中,加速分割为连
续4次,是否为可取的分割选择,尚有待于进一步的深入总结.
从CR和PD病例中可以看出,对肿块大于l×lcm者,不管其
活动度如何(即是否与周围组织粘连),常规分割的总剂量大于
35GY/18Fs,即可取得满意的临床疗效.由此提示,要根据肿
块的大小,选择后阶段的常规分割总剂量,35GY可能是其关
键值.
本组研究中,有2倒CR病人在较小的常规分割剂量下插
入化疗,取得了满意的疗效化疗是否能改善总的CR率,提
高放疗欠敏感病人的临床效果,还需要更的临床资料加以验
证本组病人有4倒出现放射野内皮肤的纤维化,致局部臂丛
神经受压而疼痛,患侧上肢上举困难等并发瘟,发生率
9.30.影响了病人的生存质量,因而在今后的治疗中,应尽
力减少并发症的发生.结台化疗增敏和/或生物反应调节剂治
疗,从而减少分割总剂量,是否对病人更有利,是一个值得探
讨的临床课题.对食管癌锁骨上淋巴结转移的放疗,国内已有
诸多报告,皆为单纯的或加速分割.本组研究应用加速分割结
合后阶段常规分割较等效常规分割缩短疗程期限约两周理论
上讲,克服了单纯常规分割放疗因治疗总时间长而致肿瘤干细
胞有机会再增殖引起控制率降低的缺陷,同时也避免了单纯加
速分割对晚反应正常组织造成的严重并发症多的弊端.本组有
5例PR病人的放疗后2,4个月后转变为CR病例从临床上
证明了受辐射细胞群体的增殖性死亡的生物现象本方法的优
越性及科学性尚要更多的临床资料,更长时间的随访加以验
证
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尖锐湿疣的临床观察》一文作者应为刘松珍