保险公司调查意外伤残骗保流程

保险公司调查意外伤残骗保流程 篇一:中国人寿保险股份有限公司理赔案件调查规定 中国人寿保险股份有限公司绍兴分公司 理赔案件调查规定 一、必查案件调查的范围 1、死亡、重疾、意外伤残、交通事故案件、建工险案件、突发性事件、群体群发事件、病历上有既往史或有疑点案件; 2、住院且医疗费用估计在8000元以上案件; 3、其他认为需调查的案件; 4、对集团公司的老业务保额在五佰元以下的死亡案，可以酌情调查。 二、案件调查的具体流程 1、对于死亡、重疾、意外伤残、突发性事件、群体群发事件等赔案，柜面理赔岗人员在接到报案后，在询问清楚相关情况并查询投保信息后，须在一个工作日内，用书面形式理赔调查主管;理赔调查主管在接到通知后，录入调查系统，同时分配至调查人员，理赔调查员在接到通知后，最 1 迟不超过一个工作日，即开展调查;群体群发事件，柜面理赔人员须立即通知调查主管，由调查主管安排理赔调查人员，要求调查人员在二十四小时内赶赴现场开展调查，同时上报上级公司。 2、对报案时柜面理赔人员认为有疑点的案件，由柜面 理赔人员在询问清楚相关情况并查询投保情况后，在一个工作日内，用书面形式通知理赔调查主管，由调查主管分派调查人员立即开展调查，同时注明疑点，使调查员心中明了。 3、对于住院且医疗费报案估计在8000元以上的案件，柜面理赔人员在接到报案后，询问相关情况和查询投保情况后，在一个工作日内，用书面形式通知理赔调查主管，由主管录入系统并分派调查员人员，调查员在收到通知后在三个工作日内须开展调查。 4、对于已流转至理赔复核审批阶段但复核或审批人员认为案件调查仍不完整尚需进一步调查的，相关人员应在一个工作日内将案件移交原案调查人员，要求调查人员进一步开展调查并予以说明。调查人员在接到通知后，一个工作日内必须实施调查。 5、对于从95519电话转报案的案件，柜面理赔人员在接到会办单后，须根据电话号码，联系报案人，询问出险情况，查实投保情况，并在一个工作日内，用书面形式通知理赔调查主管，由主管录入系统并进行分派。理赔调查员根据案件 2 的性质、时效，按要求开展理赔调查。 6、对于委托业务员报案的案件，柜面理赔人员必须与委托人进行电话确认。 7、通知交接须有通知单，调查人员在规定时间内实施调查并写完调查报告后，即将原案件通知单缴回柜面理赔岗 人员，由柜面理赔人员按要求装订，存档备查。待客户将完整资料交柜面后，由柜面理赔岗人员通知调查员，将调查报告立即导入系统，交理赔人员缮制理赔计算书。 三、案件调查要求 1、调查员在调查案件前必须了解案件的相关情况，同时应理清调查思路和调查环节。 2、调查员必须按《理赔手册》要求开展调查，调查完毕后最迟不超过二个工作日内撰写好调查报告。 3、调查时应安排好路线，提高理赔调查时效。 4、对有疑点而无法查到证据的，向主管汇报，由主管召集相关人员讨论，确定调查意见，再实施调查。 5、调查人员在调查过程中禁止就理赔事项作出任何形式的承诺或表态。 6、对于意外伤残案，调查员必须达现场调查，并取得现场照片;对于住院类发生医疗费用的赔案，必须达医院调查;对于有既往史的赔案，必须对相关医院进行排查;对于建工险赔案，必须向出险地附近人员了解和询问出险的情况和当 3 事人的情况。 四、会审 每月各柜面组织理赔人员对当月所调查的案件和质量进行会审。会审内容:对必须调查的案件是否提取调查;调查环节是否合理;调查方式是否恰当;调查报告是否准确; 调查时效是否超时。同时由理赔主管做好。 五、违规处罚 1、对必查的案件，调查员因故超时而未开展调查，事后检查中发现有超时现象，按每件五十元处罚。 2、对必查案件，属于柜面理赔员因故未及时告知调查员而致调查件没有调查，扣罚柜面理赔员每件一百元。 3、对必查案件，调查员因故而未调查的，按每件一百元处罚。 4、对必查案件，调查员没有按要求核查而事后发现是假赔案的，按每件500元处罚，同时追回赔款。 5、因调查人员工作失误或弄虚作假而造成公司经济损失的，除按上述每件500元处罚外，一年内发生二起的，则对该调查员进行待岗处理。 6、在外部检查中发现有上述现象的，对直接责任人除扣罚上款项外，扣罚当月绩效100%。 以上规定自即日起执行。 篇二:员工意外伤害理赔流程 4 员工意外伤害理赔流程 一、信诚团体意外伤害保险: 1、公司为实习生、试用期员工及兼职人员购买信诚【众享无忧08版】员工福利保障B3计划一份，其中包含险种及保险金额/单位为: 2、员工意外伤害理赔流程: 当员工遇到意外伤害事故(外来的、不可预见的、突发的、非本意的、非由疾病引起的，并以此为直接的原因使身体受到伤害的客观事件)时: I、意外受伤: ?应及时与公司综合办公室相关人员联系; ?保留所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度相关的证明和资料; ?就近医院(是指有合法营业执照、24小时有合格医师及护士驻院提供医疗及护理服务的医疗机构)就医，保留好医院诊断证明文件(包括:完整的门诊及急诊病历、出院小结及相关的检查检验报告)及医疗正式收据正本及医疗费用清单; ?由综合办公室联系保险公司，填写团体保险理赔申请、收集员工在职证明等相关文件，办理保险理赔手续。 II、意外身故: 由员工法定受益人提供被保险人户籍注销证明、身份证明 5 文件，保险受益人户籍证明、身份证明文件，国务院卫生行政部门规定的医疗机构、公安部门或其 它相关机构出具的被保险人的死亡证明或验尸证明书，所能提供的与确定保险事故的性质、原因、损失程度有关的证明和资料，有合法继承权的相关证明文件。 并由综合办公室联系保险公司，填写团体保险理赔申请、收集员工在职证明等相关文件，办理保险理赔手续。 III、意外残疾(七级伤残及以上): 由员工到具有鉴定资格的鉴定机构出具残疾的有关证明和资料，保留好医院诊断证明文件(包括:完整的门诊及急诊病历、出院小结及相关的检查检验报告)，同时提供所能提供的与确定保险事故的性质、原因、损失程度有关的证明和资料。 并由综合办公室联系保险公司，填写团体保险理赔申请、收集员工在职证明等相关文件，办理保险理赔手续。 3、理赔金额: 意外受伤:最高赔付1万元，如有住院治疗另加意外住院津贴保险金(30元/天，最高180天); 意外身故:身故保险金10万元; 意外残疾(七级伤残及以上):按残疾等级计算赔付比例，最高赔付10万元。 (不承担保险责任) 二、工伤保险: 6 公司为每一位正式员工缴纳工伤保险，员工个人不缴纳工伤保险费。公司缴费数额为(月基本工资+各项津贴)*1%。 1、工伤界定: I、员工有下列情形之一的，应当认定为工伤: ?在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的; ?工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的; ?在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的; ?患职业病的; ?因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的; ?在上下班途中，受到非本(来自:WwW.xltkwJ.cOm 小龙 文档 网:保险公司调查意外伤残骗保流程)人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的; ?法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。 II、员工有下列情形之一的，视同工伤: ?在工作时间和工作岗位，突然疾病死亡或者在48小时之内经抢救无效死亡的; ?在抢险救灾等维护国家利益、公共利益活动中受到伤害的; ?职工原在军队服役，因战、因公负伤致残，已取得革命 7 伤残军人证，到用人单位后旧伤复发的。 III、但有下列情形之一的，不得认定为工伤或者视同工伤: ?故意犯罪的; ?醉酒或者吸毒的; ?自残或者自杀的。 2、工伤申报流程: ?应及时与公司综合办公室相关人员联系，简单描述事件情况，并确定就诊医院; ?保留所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度相关的证明和资料; ?医院就医，保留好医院诊断证明文件(包括:完整的门诊及急诊病历、出院小结及相关的检查检验报告)及医疗正式收据正本及医疗费用清单; ?职工发生事故伤害或者按照职业病防治法规定被诊断、鉴定为职业病，应及时向综合办公室报告，由综合办公室在自事故伤害发生之日或者被诊断、鉴定为职业病之日起30日内，向东西湖社保局提出工伤认定申请; ?提交材料: a、工伤认定申请材料清单(一式两份); b、工伤认定申请人、用人单位及其他联系方式一览表; c、受伤职工个人申请报告(向单位申请，本人签名、盖手印); d、用人单位的营业执照复印件; 8 e、职工与单位签订的劳动合同; f、医疗机构诊断证明，首次就诊的原始病历，住院出院小结; g、工伤认定申请表(市劳动和社会保障局统一印制，一式四份)。 下列情况需增补材料: a、职业病:武汉市职业病防治院或湖北省职业病防治院出具的职业病诊断 证明书或职业病诊断鉴定书; b、上下班途中受到机动车辆伤害:交通管理部门的事故处理结果或事故证 明(驾机动车的驾驶证和行车证)、用人单位上下班规定时间证明、职工居住地导单位的路线图、医疗机构初次抢救治疗诊断结果; c、因工外出期间发生事故伤害: 机动车辆事故伤害:提交公安交通管理部门的责任认定书或相关证明; 事故伤害:提交公安部门证明或其他相关证明; 下落不明:提交人民法院宣告死亡结论。 d、维护国家、公众利益受伤害:提交相关职能部门的证明; 3、工伤赔付: ?职工因工作遭受事故伤害或者患职业病需要暂停工作 9 接受工伤医疗的，在停工留薪期内，原工资福利待遇不变，但一般不超过12个月; ?事故伤害或患职业病进行治疗，享受工伤医疗待遇，工伤赔付根据就诊使用的工伤保险诊疗、药品、住院服务项目进行支付; ?工伤职工已经评定伤残等级并经劳动能力鉴定委员会确认需要生活护理的，从工伤保险基金按月支付生活护理费。按生活完全不能自理、生活大部分不能自理或者生活部分不能自理3个不同等级支付，其标准分别为东西湖地区上年度职工月平均工资的50%、40%或者30%; ?职工因工致残或死亡通过鉴定的， 赔付按《工伤保险条例》执行。 篇三:意外保险申报流程 意外保险申报 一、意外保险定义: 用人单位向保险公司交纳一定量的保险费，被保险人(员工)在保险期限内因客观事故遭受意外伤害事故导致身故、伤残或医疗费用支出的，保险公司按照保险合同的约定向被保险人或其受益人支付一定数量的保险金。 二、缴纳情况: 每年用人单位缴纳60元/人的意外商业保险，在遭受意外伤害事故时享受一定数量的保险金;意外商业保险作为工伤保险的一种辅助性险种，在工伤保险认定不上时(工伤只赔 10 付员工工作期间发生事故、上下班时的交通事故等)，意外险能够最大限度地降低员工的意外事故风险。 三、意外申报流程: 1、被保险人在犯罪活动中所受的意外伤害。 2、被保险人在寻衅殴斗中所受的意外伤害。 3、被保险人在酒醉、吸食(或注射)毒品(如海洛因、 鸦片、大麻、吗啡等麻醉剂、兴奋剂、致幻剂)后发生的意外伤害。 4、被保险人猝死、自杀、故意自伤、故意犯罪、故意行为而导致打斗或被袭击，抗拒依法采取的形式强制措施。 5、被保险人酒后驾驶、无有效驾驶执照驾驶或驾驶无有效行驶证的机动车。 6、被保险人因妊娠、流产、分娩、药、被保险人因精神疾患导致的意外事故。物过敏导致的伤害。 7、被保险人因为未遵医嘱，私自使用药物导致的伤害。 8、被保险人参加潜水、跳伞、攀岩、驾驶滑翔机、滑翔伞、探险、摔跤、武术比赛、技能表演、赛马或赛车导致的伤害。 9、疾病，包括但不限于高原反应、中暑、猝死。 10、战争、军事冲突、暴乱或武装叛乱，核爆炸、核辐射、核污染。 11 12