心肺脑复苏的步骤

心肺脑复苏的步骤 心肺复苏成功的关键不仅是自主呼吸和心跳的恢复，更重要的是中枢神经系统功能的恢复。从心脏停搏到细胞坏死的时间以脑细胞最短，因此，维持脑组织的灌流是心肺复苏的重点，一开始就应积极防治脑细胞的损伤，力争脑功能的完全恢复。故将“心肺复苏”扩展为“心肺脑复苏”，并将其分为初期复苏、后期复苏、复苏后治疗三个阶段: 第一阶段 初期复苏 初期复苏是呼吸、循环骤停时的现场急救，一般都缺乏复苏设备和技术条件。主要任务是迅速有效地恢复生命器官(特别是心和脑)的血液灌流和供氧。 初期复苏的任务和步骤可归纳为ABC: A 、指保持呼吸道顺畅， B、指进行有效的人工呼吸， C 、指建立有效的人工循环。 人工呼吸和心脏按压是初期复苏时的主要措施。 第二阶段 后期复苏 后期复苏是初期复苏的继续，是借助于器械和设备、先进的复苏技术和知识以争取最佳疗效的复苏阶段。后期复苏的内容包括: 1、继续初期复苏 2、借助专用设备和专门技术建立和维持有效的肺泡通气和循环功能; 3、监测心电图，识别和治疗心律失常; 4、建立和维持静脉输液，调整体液、电解质和酸碱平衡失衡; 5、采取一切必要措施(药物、电除颤等)维持病人的循环功能稳定。 (一)呼吸道的管理 为了获得最佳肺泡通气和供氧，或需要行机械通气治疗者，应施行气管内插管。而对于不适宜气管内插管者，可施行气管切开术以保持呼吸道的通畅。 (二)呼吸器的应用 便携式呼吸器，。。。。。。，尤其适用于有气管内插管者和病人的转运。 多功能呼吸器是性能完善、结构精细的自动机械装置。可按要求调节多项呼吸参数，并有监测和报警系统。使用这种呼吸器不仅能进行有效的机械通气，而且能纠正病人的某些病理生理状态，起到呼吸治疗的作用。主要在重症监测治疗室或手术室等固定场所使用。 (三)监测 1、应尽快监测心电图。因为心脏停搏时的心律可能是心室停顿，也可能是心室纤颤，其临床现虽然相同，但治疗却不相同。只有心电图(或开胸直视)才能对二者进行鉴别。在复苏过程中还可能出现其他心律失常，心电图监测可以明确其性质，为治疗提供极其重要的依据。 2、在后期复苏期间，尤应重视呼吸、循环和肾功能的监测。 3、在人工呼吸或机械通气时，都应维持Pa02在正常范围，至少不低于8 kPa (60 mmHg); PaC02在4.8-5.3 kPa (36-40 mmHg)之间。 4、应密切监测血压并维持其稳定，在条件允许时应监测直接动脉压，也便于采取动脉血样行血气分析。 5、留置导尿管监测尿量、尿比重及镜检，有助于判断肾的灌注和肾功能改变，也为输液提供参考。 6、对于循环难以维持稳定者，应放置中心静脉导管监测CVP，也便于给药和输液。 (四)药物治疗 第三阶段 复苏后治疗 防治多器官功能衰竭和缺氧性脑损伤是复苏后治疗的主要内容。而在防治多器官功能衰竭时，首先应保持呼吸和循环功能的良好和稳定。 (一)维持良好的呼吸功能 如果自主呼吸未恢复、有通气或氧合功能障碍者，应进行机械通气治疗，并根据血气分析结果调节呼吸器以维持良好的Pa0, PaC0及pH..氧合功能对复苏22 后治疗尤其是对心、脑功能的恢复十分重要。如果发生低氧血症，可直接影响对心、脑的供氧，应对其原因进行判断，并作相应治疗。维持良好的通气功能有利于降低颅内压，可借助轻度过度通气，维持PaC02在3. 3-4. 7 kPa(25-35 mmHg) 之间，以减缓脑水肿的发展。 (二)确保循环功能的稳定 循环功能的稳定是一切复苏措施之所以能奏效的先决条件，复苏后期必须严密监测循环功能。如循环功能不稳定，表现为低血压和组织器官灌流不足(如少尿、神经功能障碍)，应对有效循环血容量及左心室功能进行评估，并及时纠正。血流动力学监测十分必要，重症病人应监测ECG、动脉压、CVP及尿量，必要时应放置漂浮导管监测PCWP和心排出量以指导临床治疗。应避免发生低血压，即 使轻度低血压也影响脑功能的恢复。维持血压在正常或稍高于正常水平为宜，有利于脑内微循环血流的重建。复苏后期可能仍需要应用某些药物来支持循环功能，其目的是为了给其他更重要的治疗措施创造条件，但不能完全依赖药物，并应及早脱离这些支持。只有在不需要任何药物的支持下仍能保持循环功能正常时，才能认为循环功能确已稳定。 (三)防治肾衰竭 呼吸循环骤停可能损害肾功能，严重者可发生肾衰竭。复苏后肾衰竭常使整个复苏工作陷于徒劳，必须强调预防。最有效的预防方法是维持循环稳定，保证肾脏的灌注压。尽量避免应用使肾血管严重收缩及损害肾功能的药物，纠正酸中毒及使用肾血管扩张药物(如小剂量多巴胺)等都是保护肾功能的措施。复苏后应监测肾功能，包括每小时尿量、血尿素氮、血肌醉及血、尿电解质浓度等，以便早期发现肾功能的改变和及时进行治疗。 (四)脑复苏 为了防治心脏停搏后缺氧性脑损伤所采取的措施称为脑复苏。人脑组织按重量计算虽只占体重的2%，而脑血流量却占心排出量的15%-20%，需氧量占全身的20%-25%，葡萄糖消耗占65%。可见脑组织的代谢率高，氧耗量大，但能量储备很有限。当脑完全缺血10-15秒钟，脑的氧储备即完全消耗，病人意识丧失;20秒钟后自发和诱发脑电活动停止，细胞膜离子泵功能开始衰竭;1分钟后脑干的活动消失，呼吸几乎停止，瞳孔散大;4-5分钟内脑的葡萄糖及糖原储备和三磷酸腺昔(ATP)即被耗竭。大脑完全缺血5-7分钟以上者，发现有多发性、局灶性脑组织缺血的形态学改变。当自主循环功能恢复，脑组织再灌注后，脑缺血性改变仍继续发展。脑细胞发生不可逆性损害是在再灌注后，相继发生脑充血、脑水肿及 持续低灌流状态，使脑细胞继续缺血缺氧，导致细胞变性和坏死，称为脑再灌注损害.脑细胞从缺血到完全坏死的病理变化过程是非常复杂的。有人观察到，在心跳停止5分钟后，以正常压力恢复脑的灌流，可见到多灶性“无再灌流现象”,可能与红细胞凝聚、血管痉挛、有害物质的释放等因素有关。因此，脑复苏的主要任务是防治脑水肿和颅内压升高，以减轻或避免脑组织的再灌注损伤，保护脑细胞功能。 脑复苏的适应证一方面取决于初期复苏是否及时和有效，另一方面更应参照复苏过程中神经系统的体征。心脏停搏距心肺复苏开始的时间一般常难估计准确，而神经系统的体征对于此段时间的推断更具有意义。体温升高及肌张力的亢进、痉挛、抽搐乃至惊厥，都是脑缺氧性损伤的体征，说明脑缺氧的时间较长。复苏过程中应对这些体征进行监测和观察。体温的上升常先于肌张力的改变，但如不连续监测，则未必能及时发现。对肌张力的改变也应反复检查。估计心肺复苏不够及时者，且已呈现明显的脑缺氧性损伤体征时，应立即进行脑复苏。对心脏停搏时间很短((4分钟以内)的病人而盲目地进行脑复苏，很可能使本来能自然恢复的病程复杂化，甚至丧失恢复的机会。如果脑损伤的程度已使病人的肌张力完全丧失(即“软瘫，’)时，病情往往已接近“脑死亡”的程度，目前的脑复苏措施还无法使其恢复。脑复苏的原则在于防止或缓解脑组织肿胀和水肿。脱水、降温和肾上腺皮质激素治疗是现今较为行之有效的防治急性脑水肿的措施。 脑复苏时的脱水应以减少细胞内液和血管外液为主，而血管内液不仅不应减少和浓缩，还应保持正常或高于正常并适当稀释。脱水应以增加排出量来完成，不应使人量低于代谢需要。脱水时应维持血浆胶体渗透压不低于2. 0 kPa (15 mmHg)，血浆清蛋白在30 g/L以上，维持血液渗透压在280^330 mmol/L。脱水治 疗一般以渗透性利尿为主，快速利尿药(如速尿)为辅助措施。甘露醇是最常用的渗透性利尿药，用量为每次20%甘露醇0、5-1 g/kg静脉滴注，每日4^-6次，必要时可加用速尿20-40 mg以保持利尿有效。如发生颅内压突然剧增或疑有脑病发生时，可一次快速注人20%甘露醇50-60 ml(1 ml/kg)。血浆清蛋白的利尿作用缓和且持续，可与甘露醇同时使用。而且清蛋白有利于维持血浆胶体渗透压和血容量，以缓解因脱水而使血容量紧缩的不利影响。高张葡萄糖也有渗透性利尿作用，但有加重脑水肿的可能，因而不作为脱水治疗的主要用药。一般于两次甘露醇用药之间，静注50%葡萄糖溶液50 ml，或可弥补甘露醇药效难以连续的不足。一般在第3-4天脑水肿达到高峰，因此脱水治疗应持续5一7日。 低温是脑复苏综合治疗的重要组成部分。低温可使脑细胞的氧需量降低，从而维持脑氧供需平衡，起到脑保护作用。体温每降低1?可使代谢率下降5%-6%。低温是一较复杂的技术，不宜认为凡是心脏停搏者都必须降温。心脏停搏未超过3-4分钟或病人已呈软瘫状态时，不是低温的适应证。心脏停搏时间较久，或病人呈现体温升高或肌张力增高者，应予降温。如果心脏停搏的时间不明，应密切观察，若病人出现体温升高趋势或有肌紧张及痉挛表现时，应立即降温。如待体温升高达顶点或出现惊厥时才开始降温，疗效则难以满意。脑组织是降温的重点，头部以冰帽降温效果较好。将冰袋置于颈侧、腋窝、腹股沟和胭窝等大血管经过的部位，可达到全身降温的目的。开始降温时宜将体温迅速降到预期水平，一般为36-33?。但在降温时易发生寒战反应，因此在降温之前即应开始用丙嗓类、苯二氮草类或巴比妥类药，以防发生寒战反应。降温幅度可因病人而异，但以降温达足以使肌张力松弛、呼吸血压平稳为准。降温可持续到病人神志开始恢复或好转为止。复温时只需逐步减少冰袋使体温缓慢回升即可。降温所用的辅 助药则宜于体温恢复1-2日后再行停药。 肾上腺皮质激素在脑复苏中的应用虽在理论上有很多优点，但临床应用仍有争议。实验研究中激素能缓解神经胶质细胞的水肿，临床经验认为激素对于神经组织水肿的预防作用似较明显，但对于已经形成的水肿，其作用则难以肯定。激素的应用宜尽早开始，心脏停搏的即时可静滴氢化可的松100-200 mg，以后用地塞米松20-30 mg/24 h。一般使用3-4日即可全部停药，以免发生并发症。