动静脉内瘘的护理常规

动静脉内瘘的护理常规 内瘘是长期透析必要的永久性的血管通路，是血流量与良好的透析质量的保证。精心护理好动静脉内瘘，延长其使用寿命，就等于延长了您的寿命。 精心的护理应从内瘘术前开始: 1(选择非惯用侧手臂备用作内瘘。 2(保护该侧血管避免动、静脉穿刺。 3(保护该侧手臂皮肤勿破损，并保持皮肤清洁，防止术后感染。 动静脉内瘘术前护理及宣教: 1. 术前的心理护理。向患者说明造瘘的目的、意义以及该手术对治疗有何帮助，消除患者焦虑不安、紧张恐惧的心理。 2. 保护AV内瘘通路的静脉。对可能行内瘘手术的患者，嘱其保护好造瘘侧手臂，切勿在该手臂进行静脉穿刺和插管;告知医护人员，对有可能发展成需要透析治疗的病人，尤其是Scr,3mg/dl后，应避免在病人非惯用肢体的进行静脉穿刺和插管，尤其是锁骨下插管，可引起中心静脉狭窄，影响同侧建立血管通路。 3. 术前不宜使用抗凝剂，以防术中或术后出血。 4. 术前用肥皂水彻底清洁造瘘侧手臂，并剪短指甲。 动静脉内瘘术后的护理及宣教: 内瘘术后的护理对内瘘使用及寿命极其重要 1. 术后，将内瘘侧肢体抬高至水平以上30?。以利于静脉回流，减少手臂肿胀。 2. 术后24h内密切观察内瘘通畅与否及全身情况: ※ 观察生命体征的变化及有无胸闷、心悸的症状。 ※ 观察内瘘侧手指末端血管的充盈情况:手指有无麻木、发冷、疼痛。 ※ 观察吻合处有无血肿、渗血:若发现渗血不止或手臂疼痛难忍，及时通知医生处理。 ※ 观察内瘘血管是否通畅:触摸内瘘有无震颤、听血管杂音，如无震颤 和血管杂音，查看是否局部敷料包扎过紧，以致吻合口及静脉受压，及时通知医生处理。 3. 更换敷料时严格执行无菌操作，包扎时敷料不宜过多、过紧，以能触摸到震颤为准。 4. 禁止在造瘘侧手臂测血压、静脉注射、输液、抽血。 5. 及时做好患者的宣教工作: ※ 保持内瘘侧手臂和敷料的清洁、干燥，以防感染。 ※ 防止造瘘侧手臂受压:衣袖要宽松，睡眠时避免侧卧压迫造瘘侧手臂，造瘘侧手臂不能持重物、不佩戴过紧饰物。 5.※ 教会患者自行判断内瘘是否通畅:每日触摸有无震颤3次以上。 ※ 术后2周可指导患者进行早期功能锻炼以促进内瘘成熟。内瘘侧的手和肢体的运动:?用手握拳或挤压橡皮球10秒放松，每次做10-15分钟，3-4次/日;?用止血带或健侧手压住内瘘侧的上臂至静脉适度扩张充盈，压10秒放松，每次做5-10分钟，2-3次/日。内瘘血肿、变硬和手臂水肿禁做以上锻炼。?用热毛巾热敷内瘘侧的手臂。 6. 内瘘成熟时间至少需要1个月，最好在成形术后3-4个月后使用，期间可采用直接动脉穿刺和临时中心静脉插管进行透析治疗。 (反复穿刺不成熟的内瘘可能导致血肿等并发症的发生率高，致使内瘘失败。) 动静脉内瘘的穿刺技术:熟练、正确的穿刺技术是保护好内瘘，使内瘘能够长期使用的必要条件。 1. 穿刺前的准备:护士洗手，带口罩、手套;患者用中性洗手液清洁内瘘侧手臂;选择合适的穿刺针;摆好体位(穿刺侧手臂与机器同一侧) 2. 对瘘管进行评估: ※ 望诊:有无皮疹、发红、瘀青、感染。 ※ 触诊:摸清血管的走向及震颤的强弱。 ※ 听诊:确定内瘘的通畅情况(对血管条件差的患者使用)。 3. 选择正确的穿刺点: ※ 动脉穿刺点?吻合口,2cm，针尖?吻合口。 ※ 静脉穿刺点?动脉穿刺点?8cm，针尖?向心方向。 ※ 动静脉切勿穿刺在同一条血管上(有条件)，以减少再循环。 ※ 新内瘘的第一次穿刺，动脉穿刺点应远离吻合口。(因吻合口血管壁 相对薄而脆，距吻合口越近血流冲击力越大，穿刺和拔针时易发生血肿，暂时选择在肘正中或贵要静脉离心方向穿刺作动脉，待内瘘进一步成熟，动脉穿刺点再往下移。) 4. 选择正确的穿刺部位及进针方法: ※ 穿刺部位要轮流更换，切忌定点穿刺。可沿着内瘘血管上下交替穿刺， 每个穿刺点相距1cm左右。(这样可使内瘘血管粗细均匀，避免针眼渗血，血管壁受损，弹性减弱，硬结瘢痕形成，甚至形成动脉瘤，而未使用的血管形成狭窄。) ※ 提高穿刺水平，力求一针成功。先找好穿刺点，摸清血管走向再进针。 ※ 进针前拉紧皮肤，穿刺针的斜面向上以25?角穿刺瘘管，固定和拔除 针的角度应与穿刺的角度接近。 ※ 穿刺新建内瘘，应在肘关节以上扎止血带，松紧适中，以防压力过大， 造成内瘘穿刺前或穿刺时发生血肿。 5. 穿刺和透析中发生血肿的处理: ※ 新建内瘘穿刺失败出现血肿应立即拔针压迫止血，并用冰敷加快止 血，待血肿消退后再穿刺。 ※ 旧内瘘动脉穿刺失败，可在原穿刺点以下再穿刺并避开血肿，如血肿 无继续增大，可在透析结束时拔针。 ※ 透析中动脉端发生血肿，可将流量好的静脉端改为动脉端引血，另选 其他部位的静脉回血，并冰敷血肿处。 ※ 透析中静脉端发生血肿，可避开血肿在原穿刺点以上或另选其他静脉 穿刺。 动静脉内瘘并发症的防治及护理: 1. 感染 原因:个人卫生习惯不良;透析结束穿刺点接触水;瘘管周围皮肤感染; 血肿或假性动脉瘤导致感染;穿刺处皮肤消毒不严;穿刺针污染; 症状:局部红、肿、热、痛、有时伴瘘管闭塞;全身发热、寒颤，血培养 阳性，重者败血症。 防治:养成良好的卫生习惯(保持局部干燥、清洁);严格执行无菌操作 (防医源性感染);提高穿刺技术，力求一针见血，确保拔针按压有效止血;合理使用抗菌素，控制瘘管周围皮肤感染。 2. 出血 原因:手术时血管结扎不全;穿刺及止血方法不当;肝素用量过多;外伤; 假性动脉瘤破裂出血、感染。 症状:常见吻合口或穿刺点周围渗血或皮下血肿。 防治:手术操作正规，结扎止血有效;尽量等内瘘成熟后使用;提高穿刺 技术，力求一针见血，确保拔针按压有效止血;合理调整肝素用量;防止感染。 3. 血栓形成 原因:※早期:过早使用内瘘;手术技术问题;血管本身病变:V炎、A 硬化、肥胖女性;全身性因素，如高凝状态、低BP或休克等;内瘘受压。 ※后期:定点穿刺;内瘘受压;反复低BP或休克;药物的影响， 如长期使用促红素(血红蛋白迅速升高)。 症状:瘘管出无杂音及震颤，动脉流出道塌陷或瘘管通路触及血栓，栓塞 处疼痛。 防治:避免过早使用内瘘;切忌定点穿刺;提高穿刺技术，力求一针见血， 确保拔针按压有效止血，避免反复血肿形成;避免超滤过多引起低BP;内瘘侧手臂不能受压，尤其睡眠时;高凝状态的患者根据医嘱使用抗凝药;穿刺或止血发生血肿，马上冰敷，24H后热敷，并在血肿处涂搽喜疗妥按摩及予理疗治疗;如果早期血栓形成，可用尿激酶溶栓。 4. 假性动脉瘤形成 原因:过早使用内瘘;定点穿刺;穿刺技术差，反复血肿形成;动脉穿刺 离吻合口过近致血流冲击力大。 症状:瘘管局部扩张，明显隆起呈瘤状。(严重扩张?回心血量??心脏 负担??影响心功能。) 防治:小的血管瘤可采用弹性绷带或护腕轻轻压迫，防止继续扩大，并避 免反复在此部位穿刺。血管瘤明显增大，影响活动，有破裂的危险，应手术处理。 手术后的护理: 1(术侧手臂应适当抬高，促进静脉回流，减轻肿胀。 2(每天检查内瘘口是否通畅，在静脉如触及震颤、听到血管杂音就表示瘘管通畅，否则应怀疑有血栓形成，应立刻与医生联系并及时处理。 3(术后按医嘱服用潘生丁或阿斯匹林以防血栓形成阻塞瘘管，术后24小时开始训练，每天两次10分钟有规律的握拳松拳运动。可压迫作瘘的前臂，每次,,,分钟左右，然后松开，反复多次以促进静脉血管的扩张。 4(包扎伤口的敷料不可过紧，衣袖要宽松，避免吻合口及该侧手臂不慎受压，禁止在该侧作输液、输血和测量血压等。 5(内瘘的成熟，取决于自身血管条件及手术情况，若静脉扩张、管壁肥厚、有动脉震颤或搏动则表示内瘘已成熟，一般,,,周可使用，至少应在,,,周方可使用。在此之前护士可采用双静脉、暂时性血管通路或腹膜透析过渡。早期的使用需要加倍的谨慎，否则可能会损伤内瘘，导致并发症出现。 日常生活中的护理: 1.自我监测瘘管吻合口有无震颤，发现瘘管疼痛、出血，感染及震颤消失应立即来院诊治。 2(患者衣袖应宽松、瘘侧手臂勿负重、受压。冬季在患者的毛衣和棉衣袖(瘘侧)下方加 拉链，便于透析时穿刺及保暖。透析前清洁瘘侧皮肤，透析后穿刺部位勿接触水，以免 感染及出血。透析24-48小时后局部适当行湿热敷或擦喜疗妥等，促进血液循环、渗 血吸收、组织再生。 3(通常在护士拔针止血15—30分钟后，患者或家属可自行打开压迫纸卷或减轻压迫，时间不宜过久以免造成内瘘管闭合，这个压迫时间应因人而异，有的患者15分钟就已止血，而有的患者需要2小时甚至更长的时间，原则上以止住血后，在最短的时间内解除压迫为目的。