322例非脱垂大子宫经阴道切除的临床分析

322例非脱垂大子宫经阴道切除的临床分析 精品文档 322例非脱垂大子宫经阴道切除的临床分析 作者:林 婵 罗秀霞 【摘要】 目的:探讨非脱垂大子宫经阴道切除的方法与安全性。方法:对322例子宫超过10周孕大小的患者施行经阴道子宫切除术。患者平均年龄 岁 ,包括子宫肌瘤237例 ,子宫腺肌病 85例。术前检查子宫 10, 12周孕大小者 86例，,12, 14周孕者101例，,14, 16周孕者 88例 ,超过 16周孕者47例。结果:322例中除 1例因术中发现肌瘤肉瘤样变而改开腹手术外，余 321例均成功行阴式子宫切除术，成功率达 %。子宫平均重 (16 5, 1080g) ，平均手术时间 分钟 (32, 98分钟 )，术中平均出血(50,305ml)，术后肠道功能恢复时间平均天(2,3天)，留置尿管24小时，阴道流液时间平均天，体温恢复正常时间平均天(1,5天)，术后住院时间平均为天(4,7天)。结论:适当的病例选择加灵活的手术技巧，非脱垂大子宫经阴道切除是安全可行的。 【关键词】 子宫经阴道切除术; 手术;子宫肿瘤 随着手术方法和手术器械的改进与更新 ,以及手术医师经验的积累和手术技巧的提高 ,经阴道子宫切除术 (TVH)的适应症也在不断拓宽 ,非脱垂大子宫 (,10周孕 ) 1 / 7 精品文档 已不再成为TVH的绝对禁忌证。 我院于2000年 8月至2009年 8月，9年间对322例子宫超过10周孕大小的患者施行TVH,，取得良好的效果，积累了一定经验。现分析如下: 1 资料与方法 研究对象 2000年至2009年我院共行非脱垂阴式子宫切除术811例，其中子宫大小超过10周孕者322例，包括子宫肌瘤237例，子宫腺肌病85例。患者平均年龄岁(32,53岁)，平均产次次(1,5次)，术前检查子宫如10,12周孕大水者86例，,12, 14周孕者101例，,14, 16周孕者 88例 ,超过 16周孕者47例。术前均行相关检查排除子宫颈和子宫内膜恶性病变、盆腔严重粘连以及急性生殖道炎症。 手术方法 术前准备、麻醉、体位以及主要的手术步骤参见新式非脱垂阴式子宫切除术[1,2]。处理完子宫主韧带、骶韧带及子宫动静脉后可根据子宫大小以及肌瘤位置和大小选择以下几种方法切除子宫: 子宫对半剖开术:钳夹子宫颈，用电刀自宫颈切向子宫底方向将子宫剖成两半，当切到子宫时钳夹宫体部，前后旋转子宫体部将子宫体前后壁切开，切开过程中如遇肌瘤即剔除。也可在子宫颈、体交界处楔形切除子宫颈及部分子宫体，扩大手术野后钳夹宫体两侧再行子宫对半剖开。 2 / 7 精品文档 子宫肌瘤剔出术:常与子宫对半剖开术及碎块术结合使用。小肌瘤可用肌瘤剥离器逐个取出，大的肌瘤应用本院的单爪或双爪钳钳夹瘤体后多次作楔形切除瘤体，缩小后用肌瘤剥离器剔出。子宫碎块术:此术式除用于大肌瘤碎块术外，也可用于对半切开或肌瘤剔除术后子宫体积仍较大者，将宫体一块一块切除，边切边向外牵引直至宫体缩小到能从阴道取出。 子宫挖核术:对于子宫体大，阴道内不能处理子宫动静脉者，楔形切除子宫颈及部分宫体后，钳夹残余宫体组织两侧向外牵引，在楔形切缘离子宫浆膜层,处环形切向子宫底，挖出中央部分组织或肌瘤，边挖边向外牵引，并观察左右子宫动静脉处间隙，如有可能随即处理子宫中动静脉以尽量减少出血。取出子宫后仔细检查残端无出血，将前后腹膜及阴道残端全层缝合，盆腔内留置橡皮引流管一根，待引流量少于30ml/24h时即可取出，保留尿管24小时。 统计学方法 本组资料经t检验与卡方检验。 2 结果 本组322例子中，除1例因术中发现肌瘤肉瘤样变，经快速病理检查证实后即改开腹手术外，余321例均成功施行阴式子宫切除术，成功率达% 。12例同时行一侧附件切除术，7例行双侧附件切除术。子宫平均重(165,1080g)。病理诊断子宫肌瘤237例，子宫腺肌病85例。321 3 / 7 精品文档 例手术时间平均为分钟(32,98分钟)，估计出血量平均(60,305ml)，术后肠功能恢复时间平均天(2,3天)，保留尿管24小时，阴道留液(,30ml/24h)时间平均为16天，体温恢复正常时间平均天(1,5天)，术后住院时间平均为天(4,7天)。无一例患者因术中出血过多而输血。膀胱损伤1例(%，直肠损伤1例()，残端出血3例(%)，阴道残端感染7例(%) 子宫大小与手术难度存在一定相关性，随着子宫增大，手术时间有所增加，术中出血量也增多，当子宫达妊娠14周以上时，手术时间明显延长，术中血量也明显增多(P,)。但术后阴道排液时间、术后住院时间与子宫大小间无明显相关性(P,)。见1 3 讨论 非脱垂大子宫经阴道切除具有损伤小、恢复快、住院时间短、术后切口疼痛轻、无腹壁痕等诸多优点，深受广大患者及医生的欢迎。以往认为，子宫大小是手术成功与否的关键，并将超过妊娠3孕周大小的子宫作为经阴道子宫切除的禁忌证。随着手术器械和方法的不断改进以及手术医师经验的积累，非脱垂大子宫(,10孕周)已不再成为TVH的绝对禁忌症。我们开展非脱垂大子宫经阴道切除术9年，其中子宫超过10孕周大小者322例，除1例因手术中发现 4 / 7 精品文档 肌瘤肉瘤样变而改开腹手术外，余下321例均成功施行阴式子宫切除术，成功率达%，手术时间、术中出血、术后体温恢复正常以及住院时间与常规腹式手术相比均无明显延长。本组病例术中出现膀胱损伤1例(%)，直肠损伤1例(%)，直肠损伤1例(%),残端出血3例(%)阴道残端感染7例(%)，副反应及并发症明显较常规手术低，并发症主要发生于开展此项手术早期(2000,2002年)，近几年来随着手术的熟练程度及手术经验技巧的丰富，基本无类似的并发症发生。 尽管子宫大小对于实施TVH并无绝对限制，但我们认为在子宫行TVH，以下几方面应列为其相对禁忌症:未婚未育者慎用阴式子宫切除术;盆腔重度粘连;子宫阔韧带肿瘤合并子宫内膜异位症;附件可疑恶性病变。由于大子宫切除术中常采用子宫碎块术取出子宫，如怀疑子宫肌瘤肉瘤样变可能时应转开腹手术。术前应行诊刮、宫颈涂片、B超、CT或MRI检查，尽可能排除子宫颈、子宫内膜以及子宫体的恶性病变。 大子宫经阴道切除与常规非脱垂大子宫经阴道切除的手术有所不同，关键是处理完子宫骶韧带、主韧带，膀胱宫颈韧带及子宫动静脉结扎后采用有效办法缩小子宫体积，化整为零[3]。术中最常见并发症发生于推开膀胱及直肠进入腹腔时纣膀胱及直肠的损伤，由于前位子宫或肌瘤向 5 / 7 精品文档 前突起或有剖宫术史，或子宫后倾占据整个盆腔，使术者希望一次性打开膀胧宫颈间隙、直肠宫颈间隙达腹膜反折进入腹腔比较困难，如强行打开常常损伤膀胱及直肠。我们的经验是:先不进入腹腔，从腹膜外钳夹、切断、缝扎膀胱宫颈韧带、骶韧带、主韧带、子宫动静脉后楔形切除子宫颈及部分宫体，行子宫挖核术，使子宫体积缩小，宫体下降，再上推打开膀胱宫颈间隙达腹膜反折，在较高位进入腹腔避免损伤。而认清宫颈直肠反折线(于宫颈阴道后弯隆之间宫颈直肠分界颜色改变处)是避免直肠损伤的关键，我们的经验是后壁手术切口以反折线向宫颈方向,，并推开宫颈直肠间用指触摸双侧子宫骶韧带后于二者之间剪开进入腹腔相对较为安全。近2年来我们尝试行腹腔镜辅助下巨大子宫经阴道切除术(LAVH)，增加了手术的安全性，更加缩短了手术时间并明显减少了术中出血[3]。 总之，具体扎实的手术基本功、熟练的阴式手技巧、并有丰富经验的助手配合、专用的阴道手术器械是决定手术成功与否以及简化手术程序、减少手术并发症的重要因素。手术结束时仔细检查阴道残端有无出血并及时处理，关闭阴道残端时注意前后腹膜和阴道残端全层缝合，术后盆腔留置引流管等是减少术后出血及感染的有效方法。 参考文献 [1] 柳晓春，郭小玲，谢庆煌，新式非脱垂子宫经阴 6 / 7 精品文档 道切除术 . 中华妇产科杂志2000，35(3):186-187 [2] 柳晓春，谢庆煌，.非脱垂子宫经阴道切除术 .实用妇产科杂志，2000，16(2):64-65 [3] 陈龙，柳晓春，谢庆煌，经阴道及腹腔镜下全子宫切除临切除临床对比分析. 华西医学，200 4,19(3):393-395 7 / 7