Oddi括约肌机能异常的诊断和治疗

Oddi括约肌机能异常的诊断和治疗 77,, 国外医学-消化系疾病分册?l71? Oddi括约肌机能异常的诊断和治疗 乞7 摘要复习近】5年来医学文献检索数瑭,综分有关Oddi括约肌机能异常的各 种诊治.g- 法的效果. 关键词Oddi括约肌机能不良诊断治疗 Oddi括约肌动力在空腹和餐后完全不同 空腹时胆汁流人十二指肠呈周期性,与胃肠移 行运动复合波(MMC)一致;进食后胃肠动力形 式变化,Oddi括约肌现为不规则的峰电位爆 发.一旦上述动力发生异常,就可发生症状 1Oddi括约肌机能异常的定义 Oddi括约肌机能异常影响胆道而导致胆 绞痛或复发性急性胰腺炎的胰性疼痛,过去曾 命名为乳头狭窄,硬化性乳头炎,胆道痉挛,胆 道运动障碍和胆囊切除后综合征等,均涵义不 清.为避免诊断上的馄淆,Chutlani和Toouli 建议将此综合征分为两类:L1)Oddi括约肌狭 窄:由于慢性炎症和纤维化所致部分或全部括 约肌狭窄而存在结构上异常.常见于胰腺炎,结 石排出时损伤,胆总管手术刨伤或非特异性炎 症,继之发生括约肌基础压增高和收缩相改变; (2)Oddi括约肌运动障碍:指括约肌高压带间 歇性功能性阻塞,由括约肌痉挛,肥厚或去神经 所致,括约肌动力障碍与胃肠道动力紊乱所见 相似.括约肌基础压升高,予平滑肌松弛剂(如 硝酸盐)可缓解,这一点与前述狭窄型不同. 2Oddi括约肌机能异常的诊断 2.1超声扫描 胆囊切除术后胆总管扩张是Oddi括约肌 机能异常的一个表现.可预测括约肌切开术的 效果Hogan等的Milwaukee法将胆源性疼痛 分为三型:凡肝功能试验异常(AIT和AST超 过正常值两倍),胆总管扩张(超声扫描超过12 rf3.m,ERCP超过10mm)和排空延迟(平卧时 ERCP示造影剂排空超过dj分种)者列为I 型,Oddi括约肌机能异常可能性很大i凡具上 述项中任一,二项者为?型:无上述三项者则为 ?型.可排除这一诊断.胆总管直径随病人的年 龄而异,如在摄人脂肪后或注射胆囊收缩素后 胆总管不扩张者则为正常. Sherman同样将胰源性疼痛分为三型:凡 胰酶值异常(超过上限值1.5,2倍),胰管扩张 (ERCP示胰管直径胰头部超过6mm和胰体 部超过5mri1)和排空延迟(ERCP示造影剂排 空超过9分钟)者列为I型;同样将具有,,二 项或均无者分别列为11和?型.胰管的正常值 为1film以下,注射促胰液素后胰管扩大,但持 续不足3O分钟.如胰管超过1.5rD.ri1并持续3O 分钟,提示胰液排出受阻. 2.2动态肝胆闪烁扫描 此法可标准化,并可取得定性和定量资料. 在排除胆总管器质性痫变后.闪烁扫描可作为 评估括约肌机能异常的早期诊断工具,但仍不 能鉴别肝实质病变,肝内郁胆症和肝外胆管病 变对判断胰源性疼痛无帮助.应用胆囊收缩素 有助于区别胆囊切除术后正常人群和括约肌机 能异常患者的胆汁流速.评分系统包括肝活力 峰值时间,肝内胆道以及肠道的初次显示时间, 胆树的扩张,胆总管排空百分率以及胆总管/肝 比率,其区别机能异常和正常的敏感性和特异 性均为100 2.3激发试验 最常用的为吗啡新斯的明激发试验 (Nardi试验).即肌肉注射吗啡10mg和新斯 的明1mg,以引起Oddi括约肌痉挛并刺激胰 腺外分泌.凡激发疼痛以及胰酶和肝酶值增高 即为阳性简便且价廉,但单独使用特异性 不高,可作为筛选检查.近期已与闪烁扫描联合 应用,显示阳性激发试验与梗阻型闪烁扫描结 果有良好的相关性 2.4测压术 ? 172? 有直接内镜i疃I压间接测压和探头传感器 测压,以直接内镜i疃I压为标准方法,即在内镜下 将1.7mm三腔导管逆行插人括约肌,用蒸馏 水在低压下持续灌注,其压力传至外部传感器, 直接显示读数,Oddi括约肌的基础压比胆总管 压高出0.67,2.0kPa(j,15rlRr~~H),比十二 指肠压高出2.0,4.0kPa(15,30mmHg),收 缩相振幅为6.7,20kPa(5O,150mmHg),其 频率为每分钟3,8次,多数为顺行扩展.Oddi 括约肌机能异常的i疃I压结果为基础压超过5.3 kPa(40mmHg),收缩相振幅超过32.0kPa (240mmHg),频率每分钟超过10扶,50为 逆行扩展收缩,对测压的l临床意义仍有争论.内 镜测压法费用昂贵且技术精细,仅少数中心可 采用,伴发胰腺炎较多,缺乏正常对照数据,操 作时镇静荆的应用影响测定数据,且在镇痛期 不能反映压力与疼痛的相关性.凡此种种使得 内镜直接测压仅供研究,尚不能作为l临床常规 检查.Tanaka近期采用探头传感器导管留置胆 总管技术,去除内镜,不用镇痛剂,可以长期观 察+又能评估吗啡等制剂与压力和疼痛程度之 间的关系. 间接测压是将导管插人胆囊管或T管,灌 注液体和测压.诊断括约肌狭窄的指标为胆总 管残余压超过16cm造影剂,在30cm造影荆 压力下流速小于14ml/min以及使用胆囊收缩 素后上述数据不恢复正常.此法仅能在术中使 用,缺点是欠精确. 总之,采用单一的检查方法来诊断Oddi括 约肌机能异常是不可靠的,诊断和治疗应根据 一 系列术前检查和临床表现联合应用Mil— waukee分类法,临床表现,生化测定,超声扫描 和ERCP,有助于明确Oddi括约肌机能异常的 诊断.I型者多数在括约肌切开术后可获症状 缓解;?型者对任何处理的效果可疑;而?型者 采用手术或内镜处理反而问题增多.I型患者 不需作测压,固其括约肌基础压均较高;?型患 者具有高压或对括约肌切开术有效;?型患者 的括约肌压均正常,故测压是多余的.如测压结 果正常或未能进行,则治疗决策的制定应根据 其他多种方法诊断方法的结果. i999年第19卷第3期 3Oddi括约肌机能异常的治疗 治疗括约驵机能异常的主要目的是促进 胆,胰液分泌进^十二指肠,常用的有三类方 法. 3.1药物治疗 应列为首选.平滑肌松弛剂,诸如硝酸盐和 钙通道阻滞剂可缓解括约肌收缩及其上方胆管 扩张所引起的疼痛.应用硝酸盐和应用心痛定 均有疗效良好的报道.Khuroo提出胆道运动障 无效 碍应先试用硝酸盐或钙通道阻滞剂治疗,者改用其他方法. 3.2内镜治疗 对无基础压增高或伴间歇性痉挛的括约肌 机能异常可疑者采用括约肌处留置支架的方 法,但症状缓解率低且胰腺炎并发症多,不能列 为常规治疗方法. 内镜括约肌切开是一常用的方法.由于缺 乏随机对照研究,很难回答内镜或手术括约肌 切开术何者为优的问题,内镜和手术括约肌切 开后疗效差的比率分别为13,39和7, 35. 内镜括约肌切开术用于治疗乳头狭窄的并 发症比用于取石者多,一组多中心96例乳头虢 窄者内镜括约肌切开术后的长期随访显示,再 度狭窄率达12.个别还有复发性胰腺炎并发 症的报道. 3.3经十=指肠括约肌切开术 手术切断括约肌的全长,缝台胆管牯膜至 十二指肠牯膜以防胆管开口狭窄和胆胰分泌液 的外漏.近期发现,部分病例还有经壶腹隔(胆 胰管间隔)炎症和纤维化而致胰管开口梗阻,后 者常是手术失败和胰腺炎发作的原固,加作经 壶腹隔切开术(TAS)就解决了这一问题近期 采用CO激光技术可使手术更精确而快速,安 全且出血和并发症少.手术括约肌切开术有两 大优点,一是切开彻底,TAS手术更可能消除 胰管开口梗阻的原固;二是粘膜对粘膜缝合,可 以防止壶腹疤痕和再度狭窄的发生一般而言. 胆源性疼痛病例的手术效果较胰源性疼痛者为 佳,尤其在后者伴有胰腺实质病变时,有的学者 认为慢性胰腺炎病例不是手术的台适对象对 国外医学?梢化系疾病分册 某些急性复发性胰腺炎病例,经十二指肠括约 肌切开术和TAS手术可能有效.Toouli报道, 26例原发性复发性胰腺炎采用这一手术,15例 效果极佳,8例尚有轻度症状.其余3例由于早 期病例选择不严格(如包括酒精性胰腺炎和麻 醉药成瘾病例),因而效果不佳. 4结语 ?l73? 断和治疗仍存在不少问题.内镜和手术治疗的 高失败率反映了这一综合征诊断困难且缺乏特 异治疗适应证,更要注意的是,括约肌机能异常 可以是垒胃肠动力紊乱中的一个表现.采用内 镜或手术括约肌切开术必须慎重,根据严格的 客观指标选择对象. r张延龄鳊译' Odd[括约肌机能异常病例不多见,但其诊 n,I, >(,7争.r广Z 向美国胃肠病学会推荐的酒精性肝病治疗准则 侈/《:7, 摘要大多数痛人根据其饮酒史,体征及实验室检查可作出酒精性肝痛(AI,D)的诊 断.处理 AID戒酒是基础.严重酒精性肝炎可应用皮质类固醇激素.保持良好的营养对各型 AID厦肝移植 对终束期AID的价值都已得到肯定. 关键词酒精性肝病虐蓝差虽壁塾童翌垫 1ALD的诊断 1.1推荐 (1)所有病人应进行AI,D筛检,获得详细 的饮酒史.CAGE问卷是酒精滥饮或依赖有用 的筛检方法 (2)应作详细体检,寻找慢性肝病的体征并 判断其严重程度 (3)临床上怀疑AID时应进行包括血清 白蛋白,胆红素,AST/AIT的肝生化检查,血 象及凝血酶原时间或1NR测定.然而在即使巳 确诊AID的病人中实验室检查可能轻微异常 或体征缺乏. (4)在评估AID病人时.每日80g酒精毒 性阔值并非绝对远远低于此饮酒量也可发生 AIJD,特别对女性及丙肝病毒感染者. (5)困表现不典型或可能伴发其他疾病而 诊断不明确时,疑有AID的病人必须进行肝 活检. 1.2体检 AID病人体检可见与门弥高压有关的异 常(腹水,脾太,腹壁静脉曲张及静脉哼呜),滥 饮和肝损伤表现(皮肤毛细血管扩张,肝掌,杵 状指,IDttp~ylren挛缩及周围神经病)和女性化 (男子女性型乳房,性功能减逞)有关的表现.但 这些均非AID特异性表现 1.3实验室数据 所有类型AI,D都有典型的AST异常升 d者的敏感性为 高,对酒精消耗量大于50g/ 5O,特异性为82;AIT的相应值为35和 86.最常见的为AST大于AI,T,两者都不超 过正常上限的7倍.在饮酒过多时.7GT升高 的敏感性更高达69,73,雨特异性为6j , 80.在酒精性肝炎和酒精性肝硬化或AID 病人营养状况恶化时随着肝脏合成功能的下 降,血清白蛋白和凝血酶原时间也会异常. 1.4肝活捡 肝活检用于确诊,排睬肝病的其他原因,判 断肝炎程度及预后,帮助制定治疗方法.在激素 治疗前需要恬检以证实酒精性肝炎的诊断肝 活检相对安全,其伤害率为0.1,0.6';,死 亡率仅0.01,0.03.但在严重酒精性肝炎 时肝括检有一定危险,一般采用经颈静脉途径 或堵塞技术 1.5危险因素 根据流行病学资料,发生酒精介导损伤需 要每天摄人酒精80g,平均10,12年女性发 生AID较快且饮酒量较男性小,其危险饮酒 量水平为60g/d.1个单位酒精(1盎司烈酒,