儿童保健服务技术规范与诊疗常规

儿童保健服务技术与诊疗常规 儿童心理咨询技术规范 注意缺陷多动障碍（儿童多动综合症） ...................................... 1 孤独症 ..................................................................... 3 学习障碍 ................................................................... 5 情绪障碍 ................................................................... 6 焦虑症.................................................................. 6 恐怖症.................................................................. 8 社交恐怖症 .............................................................. 9 学校恐怖症 .............................................................. 9 抑郁症.................................................................. 10 癔症 ................................................................... 11 屏气发作................................................................ 12 睡眠障碍 ................................................................... 13 睡行症.................................................................. 13 睡惊或者夜惊 ............................................................ 14 梦魇 ................................................................... 15 抽动障碍 ................................................................... 16 脑性瘫痪 ................................................................... 17 儿童体格发育专项技术规范 儿童体格发育 .............................................................. 20 体重 ................................................................... 20 身长（身高） ............................................................ 20 上、下部量 .............................................................. 20 坐高 ................................................................... 21 头围 ................................................................... 21 胸围 ................................................................... 21 上臂围.................................................................. 21 骨骼和牙的发育 .......................................................... 21 小儿体格发育的评价 ........................................................ 22 儿童营养咨询与喂养指导诊疗常规 营养评估方法 .............................................................. 24 营养评价的时间 ............................................................ 24 母乳喂养的优点和断乳时间 ................................................. 24 辅食添加的时间和种类 ...................................................... 24 食物添加的现代营养观 ...................................................... 25 及时添加转奶期食物的原因 ................................................. 25 开始添加转奶期食物的时间 ................................................. 25 怎样添加转奶期食物 ........................................................ 25 喂养行为 ................................................................... 25 影响喂养行为的因素 ........................................................ 26 喂养行为问题干扰 .......................................................... 26 婴幼儿常见进食问题及不良后果 ............................................. 27 婴幼儿营养简单计算 ........................................................ 27 儿童每日所需矿物质量 ...................................................... 27 营养不良性疾病 ............................................................ 28 营养不良................................................................ 28 1 生长发育不良 ............................................................ 28 营养素缺乏性疾病 .......................................................... 28 维生素A缺乏症 .......................................................... 28 维生素B族缺乏 .......................................................... 29 维生素C缺乏 ............................................................ 30 叶酸缺乏................................................................ 30 维生素D缺乏性佝偻病 .................................................... 30 维生素E缺乏 ............................................................ 31 维生素K缺乏 ............................................................ 31 碘缺乏.................................................................. 31 维生素中毒 ................................................................. 31 维生素A中毒 ............................................................ 32 维生素D中毒 ............................................................ 32 儿童营养异常干预措施 ...................................................... 32 儿童常见病诊疗常规 维生素D缺乏性佝偻病 ...................................................... 34 营养性缺铁性贫血 .......................................................... 35 蛋白质——能量营养不良 ................................................... 36 小儿肥胖症 ................................................................. 37 铅中毒 ..................................................................... 39 锌缺乏症 ................................................................... 40 急性上呼吸道感染 .......................................................... 40 腹泻病 ..................................................................... 42 儿童口腔保健诊疗常规 牙齿发育异常 .............................................................. 45 牙齿萌出异常 ............................................................ 45 牙齿数目异常 ............................................................ 46 牙齿结构异常 ............................................................ 46 唇、腭及颌骨发育异常 .................................................... 46 牙齿疾病 ................................................................... 47 龋齿 ................................................................... 47 牙髓炎.................................................................. 47 根尖周炎................................................................ 48 牙列异常（错牙合 畸形） ............................................. 48 口腔粘膜疾病 .............................................................. 49 牙龈炎.................................................................. 49 卡他性口炎 .............................................................. 49 鹅口疮.................................................................. 50 新生儿听力筛查常规 新生儿听力筛查常规 ........................................................ 51 托幼机构卫生保健服务管理工作规范 托幼机构卫生保健服务管理工作规范 ........................................ 52 2 注意缺陷多动障碍（儿童多动综合症） 注意缺陷多动障碍（ADHD）是最常见的儿童期起病的神经精神疾病之一，也是儿童心理咨询 门诊、儿童发育行为门诊最常见的疾病之一。以注意障碍、过度的活动和冲动控制力差为主要临 床特征。 【临床表现】 1、注意障碍：ADHD的核心缺陷是注意障碍，并由此造成患儿不能有效学习。 2、过多的活动：表现为年龄不相称的活动过多。这种活动过多有不分场合、不明确目的性 的特点。 3、情绪不稳、冲动任性：ADHD儿童常常做事欠考虑、行为冲动、不顾后果、甚至伤害他人。 4、学习困难：一般而言，ADHD儿童的智力水平大都正常，极少数儿童得分处于临界水平， 可能与测试时注意力不集中有关。也有部分ADHD儿童合并特定性学习困难。 5、社交问题：约一半以上的ADHD儿童有社交问题。 6、其他：ADHD儿童大多没有神经系统的异常，但也有一部分ADHD儿童存在知觉活动障碍。 【共患病】 研究发现，约50%以上的ADHD儿童同时共患另一种精神障碍。 1、对立——违抗性障碍（ODD）； 2、品行障碍（CD）； 3、抽动障碍（tics）； 4、抑郁障碍； 5、焦虑障碍。 【诊断】 1、诊断 （1）采集病史：由与孩子关系密切的家长和教师提供一个正确、完整的病史。 （2）一般的体格检查和神经、精神检查：注意生长发育、营养状况、听力和视力情况以及 精神状态，神经系统检查主要包括肌张力、协调和共济运动、触觉辨别、生理反射以及病理反射。 （3）心理评定 ?智力测验：常用中国修订的韦氏学龄前儿童智力量表（WIPPS-CRR）和韦氏学龄儿童智力 3 量表（WISC-CR）。ADHD儿童大多智力正常，极少数处于临界状态。 ?学习成就和语言能力测验。 ?注意测定：常用持续性操作测验（CPT），ADHD儿童可出现注意力持续短暂，易分散。 （4）量表：目前常用Conners父母问卷（PSQ）、教师用量表（TRS）和学习困难筛查量表（RPS） 以及Achenbach儿童行为量表（CBCL）。 2、诊断 ICD-10、CCMD-3和DSM-?关于ADHD的诊断标准基本一致。目前，ADHD仍主要依据临床诊断，所以必须综合病史、临床观察、躯体和神经系统检查、行为评定量表、心理测验和必要的实 验室检查，同时参考儿童的年龄、性别因素考虑，才能得到一个准确的诊断。 【治疗】 ADHD的治疗主要包括药物治疗和非药物治疗。 1、药物治疗 （1）中枢兴奋剂：能够减少ADHD儿童多动、冲动性和攻击行为，并改善注意缺陷。 ?哌醋甲酯：又名利他林，是最常用的中枢兴奋剂。 ?苯异妥因（匹莫林）：可在哌醋甲酯效果不明显的情况下使用，有效率为65%-70%。 （2）三环类抗抑郁药：常用的有丙米嗪、去丙米嗪。 （3）α－受体拮抗剂：一般使用可乐定。 2、非药物治疗 （1）行为矫正：利用学习原理，在训练中合适行为出现时，就给予奖励，以求保持；如果 有不恰当行为出现时，就加以漠视，或剥夺一些权利，以示惩罚。实施该法前应该先确定患儿的 某些行为为“靶行为”，并将具体的操作方法告知孩子，取得孩子的合作。 （2）认知行为训练：训练的目的在于使患儿养成“三思而后行”及在活动时养成“停停、 看看、听听”的习惯，以达到自我调节。 （3）疏泄疗法。 （4）父母和教师的咨询。 （5）社交技能训练。 （6）躯体训练项目。 （7）其他：脑电生物反馈、饮食限制等。 【预防】 ADHD的预防主要是避免各种危险因素及对有高危因素者进行早期干预治疗。对于有高危因 4 素的儿童，如出生低体重儿、早产儿、出生时有脑损伤的婴儿、属于“难养育气质婴儿”应定期 追踪观察；对在婴幼儿早期和学龄前期就有好哭、少睡、注意力分散、活动过多、冲动任性等症 状的儿童，在进行行为矫正的同时，应及早进行提高注意力的训练，有助于减少或减轻以后ADHD的发生。 孤 独 症 交流障碍、语言障碍和刻板行为是孤独症的三个主要症状。一般从1岁半左右，家长逐渐发现儿童与其他儿童存在不同。 【临床表现】 1、语言障碍：语言障碍是大多数孤独症儿童就诊的主要原因，可以表现为多种形式，多数 患儿语言发育落后，通常在两岁和三岁时仍然不会说话，或者在正常语言发育后出现语言倒退， 部分患儿具备语言能力甚至语言过多，语言缺乏交流性质。 2、社会交流障碍：交流障碍是孤独症的核心症状，儿童喜欢独自玩耍，对父母的多数指令 常常充耳不闻，但是父母通常清楚地知道孩子的听力是正常的，因为孩子会愉快地执行某些他所 感兴趣的指令。 3、狭隘的兴趣和重复刻板行为：孤独症儿童可能对多数儿童喜爱的活动和东西不感兴趣， 但是却会对某些特别的物件或活动表现出超乎寻常的兴趣，并因此表现出这样或那样的重复刻板 行为或刻板动作。 4、智力异常：70%左右的孤独症儿童智力落后，20%智力在正常范围，约10%智力超常。 5、感觉异常。 6、其他：多动和注意力分散行为在大多数孤独症患儿较为明显，常常成为被家长和医生关 注的主要问题，也因此常常被误诊为儿童多动症。 【诊断】 典型孤独症诊断并不困难，但是目前在我国孤独症误诊率极高，原因主要在于儿童保健专业 人员对孤独症缺乏认识、众多家庭存在着“孩子大些语言就会好”的观点。因此对于2—3岁语言发育落后的儿童，如果合并有非语言交流障碍和刻板行为均应该考虑孤独症的可能。诊断主要 通过病史询问、体格检查以及儿童行为观察和量表评定，对可疑患儿，病史询问和行为观察应该 根据事先好的有关问题或量表，进行结构式或半结构式访谈。常用量表有ABC量表和CARS量表。ABC量表为家长评定量表，共57个项目4级评分，53分疑诊，67分确诊；CARS量表为医 5 生评定量表，共15个项目4级评分，总共大于30分可以诊断为孤独症。 【治疗】 孤独症目前没有特效药物治疗，但采用以教育和训练为主、药物为辅的办法，包括各种孤独 症儿童的预后可以有显著的改善。在教育或训练过程中有三个原则：?对孩子行为宽容和理解； ?异常行为的矫正；?特别能力的发现、培养和转化。训练应该以家庭为中心，在对患儿训练的 同时，也向家长传播相关知识。为了配合做好教育和治疗，父母亲需要接受事实，克服心理不平 衡状况，妥善处理孩子的教育训练和父母生活工作的关系。化爱心、耐心、恒心为动力，积极投 入到孩子的教育、训练和治疗活动中并和医生建立长期的咨询合作关系。 1、结构化训练：该方法主要针对孤独症儿童在语言、交流，以及感知觉运动等方面所存在 的缺陷有针对性地对孤独症儿童进行教育，核心是增进孤独症儿童对环境、对教育和训练内容的 理解和服从。 2、应用行为分析疗法：ABA采用行为塑造原理，以正性强化为主促进孤独症儿童各项能力 发展。其核心部分是任务分解技术（DTT），典型DTT包括以下步骤：?任务分析与分解；?分解 任务强化训练；?奖励；?提示和提示渐隐；?间歇。 3、关系发展干预（RDI）。 4、感觉统合训练。 5、听觉统合训练。 6、药物治疗：没有特异性药物治疗，但在其他的行为控制方面药物治疗方面取得了进展， 这些药物的合理运用可以显著改善儿童的训练和教育效果，保证儿童正常生活和学习。 （1）多动行为：利培酮（维思通）。剂量从0.25mg/日开始，最大剂量一般不超过2mg/日。 （2）攻击行为：氟哌啶醇可以用于治疗孤独症儿童的攻击行为。 （3）自伤行为：阿片受体拮抗剂纳曲酮，用于治疗儿童自伤和攻击行为疗效较好。 （4）刻板僵直行为：羟色胺重摄取抑制剂氟西汀(百忧解)可治疗孤独症的重复刻板行为。 （5）抑郁：可首选氟西汀。 【预后】 儿童孤独症的预后取决于患者病情的严重程度、儿童的智力水平、教育和治疗干预的时机和 干预程度（儿童的智力水平高、干预的年龄较小、训练强度越高，效果越好），不予治疗多数孤 独症儿童预后较差。 6 学习障碍 儿童学习障碍（简称LD）是一组异质性综合征，指智力正常儿童在阅读、书写、拼字、表 达、计算等方面的基本心理过程存在一种或一种以上的特殊性障碍，推测是中枢神经系统的某种 功能障碍所致。这类儿童不存在感觉器官和运动能力的缺陷，学习困难亦非原发性情绪障碍或教 育剥夺所致。 【临床特征】 学习障碍儿童的临床特征随年龄增长而发生变化，至学龄期后实际学习能力达不到预期水 平，在听、说、读、写、推理、算术等方面表现特殊的困难。 1、早期表现：这类儿童往往较早就表现好动、好哭闹，对外刺激敏感和容易过激反应。建 立母子情感关系困难。进入幼儿期有些发生不同程度的语言发育问题，到了学龄前期出现更明显 的认知偏异。 2、入学后的表现 （1）语言理解困难； （2）语言表达障碍； （3）阅读障碍； （4）视空间障碍； （5）书写困难； （6）情绪和行为问题； （7）神经心理特征：LD儿童虽智力正常，但临界智力状态者占有相当比例。智力测验多表 现结构不平衡，VIQ和PIQ分值差异大。 【诊断】 诊断时首先要向家长了解儿童的出生情况、发育过程、发病过程及其表现特征。并对儿童现 场行为进行观察记录。必要时向教师了解患儿在校的表现。进行有关神经精神检查和心理测评。 必要时亦可进行影像学、电生理方面的检测。一般可根据临床表现特征和心理测评结果大致做出 诊断。心理测评包括： （1）学业成就测验。 （2）智力测验。常用WPPSI或WISC-R。 （3）神经心理测验。 （4）学习障碍筛查量表（PRS）：总分低于60分者，为LD可疑儿童。 7 【预防和矫治】 防治重点在于早期预防早期干预。前者包括加强围生期保健。做到优生优育，防止烟酒毒等 有害物质的侵害，正确开展早期教育。要特别关注那些具有高危出生史的儿童，并且及早进行诊 断。后者，在于一旦发现儿童有语言或其他类学习问题时及时就诊，指导家长改进养育条件和方 法，尽早进行心理咨询与指导。 治疗措施应根据LD儿童的年龄、类型、程序、临床表现以及心理测评结果来确定。当今治 疗教育观点认为这类儿童仍需在普通学校的普通班级就读，避免给他们贴“标签”，注意他们的 学习特点来实施教育。一般原则是以接纳、理解、支持和鼓励为主，以改善LD患儿不良的自我 意识，增强其自信心和学习动机。进而根据障碍儿童的认知特点，采取针对性的教育治疗，并且 尽可能取得家长与学校的配合。应用于这类儿童的治疗方法已有多种。但得到公认有效的方法主 要是治疗教育、药物疗法和精神（心理）疗法，综合应用效果更佳。实施矫治时坚持个别化原则， 并且忌高起点、超负荷训练，要及时进行效果/心理评估，以调整后期训练。 具体矫治方法包括： （1）感觉统合疗法； （2）行为疗法； （3）正负强化； （4）游戏疗法； （5）社会技能训练； （6）理解规则训练； （7）结构化教育训练等。 药物治疗目前尚无特殊药物。通常给予促进脑功能、增智类药物，包括脑复康、脑复新、γ -氨酪酸等口服治疗。 情绪障碍 焦虑症是个体在预感潜在的危险或不幸时，所产生的负性情绪和紧张的躯体症状。儿童单纯 焦虑症可根据发病原因和症状特征分为：?分离性焦虑；?过度焦虑反应；?社交性焦虑三个主 要类型。分离焦虑障碍是儿童中最多见的。 8 【诊断】 1、分离焦虑的诊断要点（DSM-IV-TR） 在离家或与所依恋的人分离时，出现不适当的和过度焦虑，具有以下3种或3种以上的症状：（1）离开家或与主要依恋对象分离时，或分离即将发生时出现过度的痛苦和忧伤； （2）持续而过度地担忧主要依恋对象可能消失或受到伤害； （3）持续而过度地担忧因突发事件而与主要依恋对象分离（如迷路或被绑架）； （4）由于对分离恐惧，而持续不愿或拒绝上学或出门； （5）持续过度地担忧独自一人、主要依恋对象不在家或没有大人陪伴的情形； （6）对不在主要依恋对象旁边睡觉或在家以外地方睡觉感到持续而过度的担忧； （7）不断做有关分离主题的噩梦； （8）在与主要依恋对象分离或即将分离时，出现头痛、恶心、胃痛、呕吐等躯体不适。 2、惊恐发作的DSM-IV诊断标准 一段时间的极度害怕或不舒服，有下列4种以上症状突然发生，并在10分钟内达到： （1）心悸，心慌，或心率增快； （2）出汗； （3）颤抖； （4）觉得气短或气闷； （5）窒息感； （6）胸痛或不舒服； （7）恶心或腹部不适； （8）感到头昏、站不稳、头重脚轻、或晕倒； （9）环境解体（非现实感）或人格解体（感到并非自己）； （10）害怕失去控制或将要发疯； （11）害怕即将死亡； （12）感觉异常（麻木或刺痛感）； （13）寒颤或潮热。 3、广泛性焦虑障碍的DSM-IV诊断标准 （1）对许多事件或活动（如作业或在学校的表现）过度焦虑和担忧（预期焦虑），持续时间 不少于6个月； （2）难以控制担忧； 9 （3）焦虑和担忧至少有以下3种或3种以上症状（至少某些症状的持续时间不少于6个月）：?坐立不安或感到紧张；?容易疲倦；?难以集中注意或头脑变得空白；?易激惹；?肌肉紧张； ?睡眠障碍（难以入眠，易惊醒和睡眠不宁）。 【治疗】 儿童焦虑症以综合性治疗为原则，以心理治疗为主要手段。 1、心理治疗 （1）查明原因，解除诱发焦虑症的心理应激因素。 （2）采用支持、认识的心理治疗：首先要与患儿建立良好的信任关系，继而耐心听取病儿 的主诉和家长的介绍，作仔细分析。然后有目的的进行交谈，使病儿认识到这是心理疾病。要告 诉患儿只要积极配合，医师非常愿意帮助他治好病。 认识治疗着重于将焦虑思维重新调整至正确的结构，从而形成明确的适应的行为方式。认为 认知行为治疗应包括重现自我、榜样、暴露、角色扮演、放松训练和认知增强训练等方法。 （3）家庭辅导治疗：为患儿父母提供咨询，提高对患儿疾病的认识，了解产生疾病的因素， 并请父母配合医疗，消除家庭环境或家庭教育中的不良因素，克服父母自身弱点或神经质的倾向。 （4）生物反馈疗法（松弛疗法）：帮助患儿进行全身放松训练，结合生物反馈治疗仪更佳。 2、药物治疗 以抗焦虑药治疗为主。苯二氮卓(BDZ)类药抗焦虑作用较好.如安定1—2.5mg，分次服用；利眠宁0.5mg/kg，分次服用。严重的焦虑症用小剂量地西泮或多塞平（多虑平）或阿普唑仑服 用均可收效。 恐怖症是指对某些事物明知不存在真实的危险，却产生异常强烈的恐怖，伴有焦虑情绪及 自主神经系统功能紊乱症状，有回避行为以期达到解除恐怖所致的痛苦，并持续至少6个月。 【诊断】 特异性恐怖症的诊断标准是： 1、由于存在或预期某种特殊物件或情景（如飞行、高度、动物、在注射时看到流血）而出 现的过度或不合理的显著而持续的害怕。 2、一接触（暴露于）所恐惧的刺激，几乎毫无例外地立即发生焦虑反应，采取一种仅限于 此情景或由此情景所诱发的惊恐发作形式。这种焦虑表现为哭闹、发脾气、惊呆、或纠缠大人、 紧紧拖住他人。 10 3、患儿一般都设法避免这种情况，否则便以极度的焦虑或痛苦烦恼忍耐着。 4、这种对所恐怖的情景的避免、焦虑的期待或痛苦烦恼，会显著地干扰个人的正常生活、 职业（或学业）、或社交活动或关系，或者对于具有这种恐怖感到显著的痛苦烦恼。 5、应有至少6个月病期。 【治疗】 1、心理治疗：在支持的认知疗法的基础上，加以行为疗法，能取得较好效果。行为疗法可 采用系统脱敏法、阳性强化法、冲击疗法。 2、放松或生物反馈治疗：训练主动全身放松或采用生物反馈治疗仪进行全身放松治疗，可 取得一定效果。此外音乐及游戏对幼小儿童恐怖症治疗效果也较好。 3、药物治疗：对症状较为严重的病儿投于小剂量药物，如丙咪嗪12.5mg每日2次；氯米帕明12.5mg，每日2次；多塞平12.5mg每日2次。另外亦可用抗焦虑药物如地西泮、阿普唑仑等。 社交恐怖症（social phobia）也叫社交焦虑，指儿童明显持续的对社交或一些自我表现的 恐惧，因这些场合可能引起他人对自己的关注而引起可能的尴尬。 【诊断】 1、对可能面对陌生人或引起他人注意的一种或多种社交或自我表现场合，表现出明显而持 续的恐惧。个体恐惧自己的行为可能会使自己丢脸或引起尴尬，或因此产生焦虑症状。这种恐惧 不仅出现在与成人交往过程中，也会出现于同伴交往过程。 2、每次处于恐惧的社交场合都会引起焦虑，焦虑的形式可包括情景限制性焦虑或情景性惊 恐发作。这种焦虑可表现为哭泣、发脾气、惊呆、手脚僵硬或从与陌生人交往中退缩出来。 3、个体可能会意识到恐惧是过度的和不合理的，但非绝对。 4、个体会采取回避恐惧的社交或自我表现的场合，或忍受强烈的焦虑与痛苦。 【治疗】 同恐怖症治疗。 学校恐怖症（school phobia）是儿童对学校特定环境异常恐惧，强烈地拒绝上学的一种 情绪，是恐怖症中的一个特殊类型，可能由童年期分离焦虑或幼儿园恐怖症演化而来，因此这几 11 类情况在病质上有着共同特征。 【诊断】 1、去学校产生严重困难。 2、严重的情绪焦虑。 3、父母明知病儿在家是因恐怖不去上学。 4、无明显的反社会行为。 学校恐怖症应与逃学儿童鉴别，前者大多学习成绩较好，有焦虑恐惧的情绪，但行为品德无 问题。而逃学儿童无情绪问题，行为品德问题甚多，学习成绩较差，仔细观察可以鉴别。 【治疗】 与治疗恐怖症方法基本相同，但应注意查明产生学校恐怖症的原因，帮助消除心理社会因素。 如病儿经常诉说头痛、腹痛，应予以检查排除躯体疾病，解除顾虑以利治疗。行为治疗常采用系 统脱敏疗法、认知重建、治疗教育、学习技能培训等方法。在治疗中，医务人员、父母和教师的 充分合作是成功的关键。消除各种紧张因素，增强学校的吸引力，培养儿童入校学习的自觉性。 父母避免强制，多加鼓励和支持；教师和蔼可亲，增加文体活动。由医生指导和协调，并开展个 别和家庭心理治疗，必要时使用药物辅助治疗，以抗抑郁和抗焦虑药为主。抗抑郁药：?氯丙咪 嗪：每天25—75mg/d，分两次服；?丙咪嗪：25—100mg/d，分两次服；?多虑平：25—100mg/d，分两次服。抗焦虑药：使用比较多的是阿普唑仑和舒乐安定。一般阿普唑仑使用剂量为0.02—0.06mg/kg，分次服用。 儿童抑郁症（childhood depression）属于儿童青少年情感障碍或心境障碍范畴，其特征为 儿童处于极端的、持续的或难于调节的情绪状态，如过度不愉快或从伤心欲绝到兴高采烈的大幅 波动。 【诊断】 主要根据临床特征和症状进行诊断。症状标准为：在两周内至少出现以下5种症状，并且出现功能改变。 （1）每天几乎都出现抑郁情绪，并自述主观感受或他人发觉； （2）每天几乎表现明显的失去活动兴趣或乐趣，可自述或他人发觉； （3）未节食情况下体重明显减轻或体重加重，或每天食欲下降或食欲增强； 12 （4）几乎每天失眠或睡眠过多； （5）几乎每天都有精神运动性激越或阻滞，可自述或他人发觉； （6）几乎每天表现疲乏或精力不足； （7）几乎每天都有无价值感或过度内疚感（可以是妄想）； （8）几乎每天都有思维或注意能力下降表现，可自述或他人发觉； （9）反复想到死，而非对死的恐惧、反复自杀意念或自杀企图，或有的自杀。 【治疗】 常用药物治疗结合认知行为疗法进行治疗。抑郁发病早的儿童复发风险也高，因此早期干预 十分关键，这样可达到缩短抑郁发作，防止再度发作，减少相关功能的损害，并减少自杀的危险 性。 1、药物治疗 （1）三环抗抑郁药（TCA）：如丙咪嗪、阿米替林、多塞平（多虑平）、氯米帕明（氯丙咪嗪） 等。通常TCA剂量为每日1—5mg/kg，分2—3次口服。有癫痫的儿童慎用TCA。 （2）5—羟色胺再摄取抑制剂(SSRIs)：如氟西汀（百优解）、帕罗西汀（赛乐特）、万拉法 新等。TCA治疗无效者，改用SSRIs可获得疗效，氟西汀每日20—80mg，分1—2次服用。 2、认知-行为疗法 可通过认知的归因策略，帮助儿童重塑战胜悲观信念的认知。 3、青少年综合治疗 这是一种心理教育方法，旨在强调技能训练以增强青少年对情绪的控制，提高他们应对导致 抑郁的情景的能力。核心治疗内容是青少年参加集体活动，进行角色扮演。此外，开展对青少年 父母的补充治疗，以促进支持青少年的学习技巧，帮助他们将团体治疗中习得的技能应用到现实 生活中去。 癔症（hysteria）又称歇斯底里，在ICD-10和DSM-IV中称为分离性和躯体形式障碍。该症是由明显情绪因素所诱发的精神障碍现象，起病甚急，主要表现为感觉、意识或运动方面的障碍， 症状无器质性基础。 【诊断要点】 （1）症状标准：有社会因素诱因，并且至少表现下列一项： ?癔症性遗忘； 13 ?癔症性漫游； ?癔症性多重人格； ?癔症性精神病； ?癔症性运动和感觉障碍； ?其他癔症形式。 （2）不存在可以解释症状的器质性依据。 【治疗】 以综合性治疗为原则，包括心理治疗、环境治疗、暗示治疗和药物治疗等。 1、心理治疗：医生须与患儿建立信任关系，通过谈话消除其紧张、不安情绪，并鼓励患儿 说出存在的问题和内心矛盾，共同寻找问题症结，再帮助患儿了解疾病原因，讲明该病可以治愈， 使其建立治病的信心，克服不适当的性格特征和情绪反应，以达到治愈的目的。亦可进行集体心 理治疗。 2、暗示疗法：暗示疗法适用于急性发作而且暗示性较强的儿童。 3、对可能诱发集体发作的病例，应将首发儿童隔离开来，减少社会强化，及时解除其躯体 不适，分散注意力，稳定其情绪。 4、药物治疗：对情感暴发或某些痉挛发作患儿一般不宜使用暗示疗法，可给予安定2.5— 10mg或奋乃静5mg肌内注射。儿童癔症不宜长期用药，以免增加暗示作用而巩固病情。 屏气发作（breath holding spell）是指儿童因发脾气或需求未得到满足而剧烈哭闹时突然 出现呼吸暂停的现象。一般发生于6个月至3岁左右的婴儿。 【诊断与鉴别诊断】 根据症状一般即可诊断。屏气发作与癫痫发作的区别是：?屏气发作前一般有情绪诱因存在； ?突然停止呼吸为起点，继之出现发绀、意识丧失，而癫痫的青紫往往在发作后出现 ；?常出 现角弓反张，而癫痫少见；?呼吸正常后意识即恢复正常，不像癫痫常在发作后昏睡；?脑电图 一般正常。 【治疗】 矫正重点是为父母提供咨询，解决儿童与父母及环境间的冲突，消除父母的焦虑，告知屏气 发作是一种一过性现象，预后良好。并指导他们对待儿童要镇静，避免溺爱，简单的惩罚与斥责 只会促进该行为的发作。须强调，父母当孩子面时要保持一致的教养态度，避免当孩子面表现过 14 分焦虑不安，后者亦可成为暗示诱因。一般不需要药物治疗，必要时可用苯巴比妥或大仑丁以减 少发作，并预防脑缺氧而发生损害。对年龄稍大儿童的暴怒发作，可实施“冷处理”，即劝说无 效时，在注意安全的前提下，不予理睬。该行为预后较好，随着年龄增长可逐渐消失，但部分儿 童的任性可持续存在，难以克服。 睡眠障碍 睡行症又称梦游症（sleep walking），表现为开始于慢波睡眠而引起在睡眠中行走的一系列 复杂行为为基本特征的睡眠障碍。 【诊断】 本病的诊断可以参考以下美国睡眠医学会的睡眠障碍国际分类中的睡行症诊断标准： 1、临床标准 A、患者表现在睡眠中行走。 B、通常起病在青春期儿童。 C、附加症状有： （1）在发作时难以唤醒患者。 （2）发作后遗忘。 D、发作通常在夜间的开始1/3阶段。 E、夜间睡眠脑电图：本病发作开始在睡眠第3—4阶段。 F、可以同时存在其他的内科或精神科障碍，但不能解释发作的症状。 G、行走不是由于其他的睡眠障碍所致，例如，REM睡眠行为障碍或睡惊。 2、最低诊断标准 A+B+C 3、严重程度标准 轻微：睡惊发作每个月少于一次，并不导致伤害父母或家人。 中度：睡惊发作每个月超过一次，但不是每晚发作，而且导致伤害父母或家人。 重度：睡惊发作几乎每晚发作一次，常常导致伤害父母或别人身体。 4、病程 急性：1个月或以内。 15 亚急性：不止1个月但在3个月以内。 慢性：3个月或更长。 【治疗和教育】 要教育儿童父母和其他照顾者注意对患者的保护。教育父母由于大多数情况下儿童症状可以 随年龄增大而有可能消失，故对年龄大的儿童不必进行治疗。只有在行为干扰家人或者儿童和家 人会有受伤的情况下才进行治疗。 应该避免各种刺激和诱发因素，同时应该采取措施尽力避免儿童受伤，例如关好门和窗、排 除有尖锐物品存在等。有报道认为心理治疗可能对部分患者有一定疗效。 在症状发作频繁的情况下，可以使用小剂量苯二氮卓类药物（安定、氯硝安定等）或者三环 类抗抑郁药物（如丙咪嗪和氯丙咪嗪）治疗。 睡惊或夜惊是一种基本特征表现为突然从慢波睡眠中苏醒，伴有尖叫或呼喊，同时可有极端 恐惧的自主神经和行为改变。 【诊断】 本病的诊断可以参考以下美国睡眠医学会的睡眠障碍国际分类中的睡惊诊断标准： 1、临床标准 A、患者主诉睡眠之中有突然的强烈恐惧发作。 B、本病发作通常在夜间睡眠的前1/3的时间里。 C、在对发作过程中的事件出现部分或全部遗忘。 D、夜间睡眠脑电图显示在第3—4睡眠阶段出现发作，而且发作时通常伴有心动过速。 E、其他的内科疾病（如癫痫不是本病的原因）。 F、其他睡眠障碍（如可以存在梦魇）。 2、最低诊断标准 A+B+C 3、严重程度标准 轻微：睡惊发作每个月少于一次，并不导致伤害父母或家人。 中度：睡惊发作每个月超过一次，但不是每晚发作，而且导致伤害父母或家人。 重度：睡惊发作几乎每晚发作一次，常常导致伤害父母或别人身体。 16 4、病程 急性：1个月或以内。 亚急性：不止1个月但在3个月以内。 慢性：3个月或更长。 【治疗和教育】 要教育父母和儿童其他照顾者注意对患者的保护。如果发作次数比较少，可以不必进行治疗。 在症状发作频繁的情况下，可以在睡前使用苯二氮卓类药物治疗，临床通常使用氯硝安定和 安定，通常这一类药物可以抑制儿童夜间发作。 心理治疗，一般应激处理措施和技术对年龄大的儿童有一定疗效。 梦魇或者称之恶梦发作，是指儿童从恶梦中惊醒，回忆恐怖的梦境而引起焦虑和恐惧发作。 【诊断】 本病的诊断可以参考以下美国睡眠医学会的睡眠障碍国际分类中的恶梦发作（梦魇）诊断标 准（1997）： 1、临床标准 A、患者至少有一个突然从睡眠中醒来的周期，常伴有强烈的害怕、焦虑和即将受到伤害的 感觉。 B、患者立即可以回忆惊恐害怕的梦中内容。 C、从梦中醒来后立即处于全部警觉状态，意识浑浊或定向力障碍比较少出现。 D、至少包括以下一个特征： （1）在发作周期后入睡延迟和不能迅速恢复入睡； （2）发作周期通常出现在习惯睡眠的下半夜。 E、夜间睡眠多导脑电图显示： （1）在REM睡眠开始后10分钟出现突然醒来； （2）在发作周期里出现没有与睡眠联系的癫痫活动表现。 F、可以出现其他睡眠障碍，例如：睡行症和睡惊。 2、最低诊断标准 A+B+C+D 17 3、严重程度标准 轻微：每周发作期不超过一次，没有明显的心理社会功能的损害。 中度：每周发作期超过一次，但不是每晚都发作，有轻微的心理社会功能的损害。 重度：每晚发作，有中度或严重的心理社会功能的损害。 4、病程 急性：1个月或不足1个月。 亚急性：超过1个月但不足6个月。 慢性：6个月或超过6个月。 【治疗和教育】 对于频繁发作而且对儿童造成影响的恶梦发作（梦魇）应该进行治疗，应该避免导致梦魇发 作的各种应激刺激，少数严重患者目前可以采用抑制REM睡眠的药物治疗。临床常采用的药物有以下几种： 1、三环类抗抑郁药物：如阿米替林、丙咪嗪和氯丙咪嗪。使用剂量应在12.5—50mg之间。 2、中枢兴奋药物 如利他林10—20mg/d。 上述药物应逐渐停服，以免症状反跳。 心理治疗也有一定疗效，即通过训练来控制梦境内容。对睡眠周期不规律的儿童可进行睡眠 卫生教育，以减少发作频率。 本病预后较好，多数病儿随年龄增长而症状减轻或消失。 抽动障碍 抽动障碍（tic disorders）是指一种以不自主的、突发的、快速的、反复的单一或多个部 位的肌肉运动抽动和（或）发声抽动为主要临床特征的慢性神经精神疾病，可伴有多动、注意力 不集中、强迫性动作和思维或其他行为症状。多起病于儿童期和青少年期，少数可持续至成年。 【临床表现】 1、运动性抽动：抽动形式可以是简单性的，也可以是复杂性的。通常从头面肌肉的抽动开 始，逐渐转向肩颈部、四肢、躯干部的肌肉抽动。 2、发声性抽动：通常出现较晚。既可以是简单性的发声抽动，也可以是复杂性的发声抽动。 3、感觉性抽动：通常发生在运动性抽动或发声性抽动之前，患者感觉身体局部有不适感。 【诊断】 CCMD-3的诊断标准 18 症状标准：表现为多种运动抽动和一种或多种发声抽动，多为复杂性抽动；二者多同时出现。 动可在短时间内受意志控制，在应激下加剧，睡眠时消失。 严重标准：常生活和社交功能明显受损，患儿感到十分痛苦和烦恼。 病程标准：18岁前起病，症状可延续至成年，抽动几乎天天发生，1天多次，至少已持续1年以上，或间断发生，且1年中症状缓解不超过2个月。 【治疗】 1、药物治疗 对于症状严重、影响到儿童日常生活、学习和社交，单纯的心理行为治疗无效者，应及早进 行药物治疗。 （1）氟哌啶醇：通常从小剂量开始，每日1—2mg，分2—3次口服，一般每日总量为1.5—12mg。同时加用抗震颤麻痹药（如苯海索）可以减少锥体外系反应。 （2）利培酮：商品名为维思通。推荐初始剂量为0.25—0.5mg，每天2次，视情况逐渐加重，最终剂量0.5—10mg，尽可能使用最小剂量。 （3）胍法新：起始剂量为每晚睡前0.5mg，然后逐渐增加剂量至每日0.5—3mg，分2—3次口服。 2、心理行为治疗 主要包括对患儿进行支持性的心理咨询、对家长进行支持指导和行为治疗三个方面。有报道 采用松弛训练、习惯反转训练和自我监控训练等方法有助于减轻TS的抽动症状，其中以习惯反转训练效果最好。 脑性瘫痪 脑性瘫痪(cerebral palsy,CP)简称脑瘫,是以运动功能障碍为主的致残性疾病。 脑瘫是指胎儿、婴儿或儿童时期脑发育阶段，各种原因所致的非进行性脑损伤综合征，主要 表现为中枢性运动障碍和姿势异常，可伴有不同程度的智力低下、惊厥、心理行为异常、感知觉 障碍及其他异常。它是具有不同临床表现的一组综合征，而不是一种单一的疾病。 【分类】 按临床神经病学表现分为8型： （1）痉挛型； （2）手足徐动型； 19 （3）强直型； （4）共济失调型； （5）震颤型； （6）肌张力低下型； （7）混合型； （8）不可分类型。 【诊断】 诊断脑瘫的主要依据： （1）有引起脑瘫的原因； （2）有脑损伤的发育神经学异常； （3）有不同类型脑瘫的临床表现。 首先要仔细询问病史，注意寻找有无引起脑损伤的原因，即高危因素。按照家族史、出生前、 出生时和出生后的顺序仔细调查。如果患儿有明显的高危因素，对于诊断脑瘫有很大价值，同时 还可以根据高危因素的种类，分析脑瘫型别的可能性以及预后。有的患儿可能只有一种高危因素， 有的则有两种以上高危因素，有的患儿可能找不到高危因素。 【评定】 （1）肌力测定； （2）肌张力测定； （3）关节活动度评定； （4）反射发育评定； （5）姿势与运动发育评定； （6）粗大运动功能评定； （7）日常生活活动能力评定； （8）功能独立性评定； （9）感知认知评定。 【康复治疗】 脑瘫的康复治疗应以综合性康复治疗为主，即采用物理治疗、作业治疗、语言治疗等现代康 复治疗方法，辅以必要的药物治疗、手术治疗、辅助器具的使用、传统康复治疗等方法。 1、物理治疗 物理治疗（PT）包括运动疗法和物理因子疗法，主要针对患儿的运动功能进行康复治疗。 20 目前常用的物理治疗方法是Bobath疗法。 2、作业治疗 作业治疗（OT）是指有计划、有针对性地从患儿日常生活、学习、劳动、认知等活动中，选 择一些作业，对患儿进行训练，以恢复和学习各种精细协调动作，解决生活、学习、工作及社交 中所遇到的困难，取得一定程度的独立性和适应性。 3、言语障碍的矫治 语言障碍的矫治（ST）实际上指语言及交流障碍的矫治。 4、其他治疗 （1）药物治疗：小儿脑瘫的药物治疗目前仍属辅助性治疗，主要目的是针对脑瘫患儿的伴 随症状和合并症。 （2）传统医学康复疗法：临床上多采用头针和按摩疗法。 （3）手术治疗：手术治疗是脑瘫康复治疗的一种辅助疗法，分为神经外科和矫形外科的手 术治疗。 （4）辅助器具及矫形器。 21 儿童体格发育 体 重 体重是身体各器官、骨骼、肌肉、脂肪等组织及体液重量的总和，是反映近期营养状况的客 观重要指标之一。正常足月的新生儿出生平均体重为3kg(2.5—4kg)。生后1周内可有暂时性体重下降，大约减少原来体重的3%—9%，一般于生后7-10天内恢复到出生时体重，称为“生理性 体重下降”。生后前半年体重增长速度最快，平均每月增长600—800g，后半年每月平均增长300—500g。1周岁时增至出生时的3倍（9kg），满2岁时增至出生体重的4倍（12kg），2—12岁平均每年增长2kg。不同年龄阶段的体重可按以下公式计算： 6个月龄 体重（kg）=出生体重(kg)+月龄×0.7(kg) 7—12个月龄 体重（kg）=出生体重(kg)+6×0.7(kg)+(月龄-6) ×0.3(kg) 2—12岁 体重（kg）=年龄（岁）×2（kg）+8（kg） 10岁以前，男孩较女孩为重，12—14岁女孩体重超过男孩。在14—16岁时男孩体重又可超过女孩。 身长（身高） 身长代表头部、脊柱和下肢长度的总和。3岁以下小儿检测时用仰卧位，故称身长，3岁以上者多为立体，故称身高。足月新生儿身长平均为50cm(46—53cm)，生后前半年每月平均增长2.5cm，后半年每月平均增长1.5cm；1周岁为75cm；2周岁身长约85cm，2—12岁平均每年增长5cm，推算公式为：身高=年龄×7+70。 坐 高 坐高指由头顶至坐骨结节的长度。坐高与身高的比例可间接反映肢体与躯干的比例，临床应 用较为方便 。出生时坐高占身长66%。4岁时占身高60%。6—7岁时小于60%。 头 围 22 自眉弓上缘经枕骨枕外隆凸最高点绕头1周的围度即头围。头围反映脑和颅骨的发育。新生 儿的头围平均为34cm；生后6个月增加约8—10cm；1岁时头围增加约12cm，平均为46cm；2岁时增加2cm，达48cm；以5岁时头围为50cm左右；15岁时约53—54cm，与成人相近。大脑发育不全时常呈头小畸形；头围过大，常见于脑积水及佝偻病后遗症。 胸 围 经胸部乳头下缘和两肩胛下角水平绕体1周的围度为胸围。胸围代表胸廓与肺的发育。出生 时胸围比头围小1-2cm，平均为32cm。1岁时胸围与头围大致相等。1岁至青春期前，胸围超过头围的厘米数约等于周岁数减1。 骨骼和牙的发育 前囟为额骨和顶骨形成的菱形间隙，出生时大小约1.5—2cm，在生后数月随着头围增大而 稍变大，6个月以后逐渐骨化而变小，多数在1—1.5岁闭合。后囟是两块顶骨和枕骨形成的三 角形间隙，一般在生后6—8周闭合，颅骨骨缝在出生时稍分开，至3—4个月时闭合。 囟门与骨缝的闭合反映颅骨的骨化过程，前囟门在生后4个月内闭合为早闭，常见于头小 畸形；前囟门闭合迟于1岁半为囟门晚闭，多见于佝偻病、脑积水或克汀病。 脊柱是躯体的主要支架，生后第1年，脊柱的生长比四肢快，以后四肢的增长快于脊柱。 生后2—3个月时，小儿会抬头时出现第1个弯曲即颈部的脊柱前凸；6个月会坐时，出现第2个弯曲即胸部脊柱后凸，1周岁开始站立和行走时出现第3个弯曲为腰部的脊柱前突。至6—7岁才为韧带所固定。生理弯曲的形成，有利于保持身体平衡，活动时能减少脑部震动。 正常小儿的骨化中心按年龄出现，并按年龄融合。通过X线检查身体各部的骨化中心出现 时间、数目及骨骺部融合的情况，可测定骨骼的发育年龄。骨龄反映小儿发育成熟度，在临床判 断生长发育有重要的参考价值。 腕部是骨龄检查常选的部位。正常小儿于出生5—6个月出现头骨及钩骨，2—3岁出现三角骨，4—6岁出现月骨及大、小多角骨。桡骨远端的成骨中心于6—7个月时出现，尺骨远端的到 6—8岁时才出现。9—13岁出现豆状骨，腕部骨化中心出齐的数目为10个，故1—9岁腕部骨化 23 中心数约为其岁数加1。 出生后4个月内，腕骨骨化中心尚未出现，而股骨远端骨化中心在出生时已形成。如怀疑 小婴儿甲状腺功能低下，可检查此骨化中心进行鉴别诊断。 小儿出生时无牙，牙孢隐在颌骨中，被牙龈遮盖，出生时已骨化。牙齿有乳牙和恒牙两种。 一般乳牙在5—6个月开始萌出，迟者可到10—12个月。正常婴儿在1周岁末有6—8个乳牙，2—2.5岁时乳牙全部出齐，共20个。恒牙（即磨牙）在6岁左右开始出第一颗。7—12岁恒牙按乳牙长出的先后替换同位乳牙；12岁左右出现第二磨牙；18岁以后出第三磨牙（智齿），也有终 身不出者。恒牙共32个，一般于20—30岁出齐。 小儿体格发育的评价 体格发育评价包括体格的发育水平、生长速度及身体匀称度三个方面。 【常用指标和参数】 （1）常用指标 常用指标为体重、身高（长）、坐高、头围、胸围和上臂围。有时为了判断营养状况及骨骼 发育，还要测量皮下脂肪，上、下部量及指距。 （2）常用参数 ?年龄别体重：用于评价个体或群体的营养及发育状况。它对近期营养状况变化较敏感。 ?年龄别身高：适用于远期营养状况的监测，身高的变化在短期内不易被观察到，如果身高 增长速度明显落后，反映慢性营养不足或长期营养不足而造成的生长迟缓。 ?身高别体重：即每厘米身高的标准体重，是判断近期营养状况的常用参数。应用这个指标 可避免对瘦高和矮胖体型的错误判断；对实际年龄不明的儿童，也可用以判断其营养状况。 【评价方法】 （1）单项指标评价 常用体重、身高、上臂围指标进行评价。 ?均值离差法：以均值（x－－－ ）为基值，以标准差(s)为离散值x?1s包含68.3%的总体，x? － 2s包含95.4%，x?3s包含总体的99.7%。根据离差范围的不同分成三等、五等或六等级进行评 价。 ?百分位数评价法：百分位数法就是把某一组变量从小到大按顺序排开并计算出某百分位的 24 相应数值，通常以第3，10，25，50，75，90，97七个百分位数（P）来表示。P代表第3百分3 位数值（相当于离差法的均值减2个标准差），P代表第97百分位数值(相当于离差法的均值加97 2个标准差)。从P到P包括全部样本的95%，P为中位数。当变量值的分布呈非正态分布时，39750百分位数比离差法更能准确地反映实际情况。 （2）多项指标综合评价 ?多项指标综合评价法：近年来的实际工作中，常用WHO推荐的“年龄别身高”、“年龄别体重”和“身高别体重”三项指标综合评价小儿的营养状况，既可反映近期营养状况的变化，又可 同时反映出远期营养状况。此评价法可以对小儿的营养状况和体型作出判断，也可进行纵向观察， 是一种较合理的体格评价方法。 ?相关评价法：是将体重、身高、胸围、上臂围等多项指标综合起来，进行小儿体格发育的 综合评价。 ?生长指数评价法：是根据人体各部分之间有一定的比例，用数学公式将几项有关体格发育 的指标联系起来判断体格发育、营养状况、体型和体质。 （3）纵向评价法 纵向评价法是通过定期、连续的身高、体重的测量，以观察、分析身高、体重的增长情况和 增长速度，目前常用生长发育图根据性别、各年龄组正常儿童横剖面的体格生长（体重或身高） 调查资料标记在身高、体重图上制成参考曲线，作为评价儿童生长的标准。 25 营养评估方法 采用年龄标准体重、年龄标准身高、身高标准体重三项指标来判断并检出肥胖、低体重、生 长迟缓和消瘦儿。针对性地给出营养及喂养指导，及时纠正生长发育偏移。 营养评价的时间 （1）过程评价 主要是喂养史的评价，包括母乳喂养的评价和食物添加的评价，后者还包 括食物添加时间、品种、量、进食餐数及量、膳食调查。 （2）结果评价 包括体格测量、横断面、纵向速率等。具体指标：W/A、H/A、W/H、体重指数（BMI）等，临床症状，实验室评价：铁、锌、维生素A和维生素D等。 母乳喂养的优点和断乳时间 母乳喂养的优点很多，具体来说有以下几方面：母乳营养较高，易于被婴儿消化吸收和利用。 人乳中糖类以乳糖为主，这有助于钙和镁的吸收，且钙磷铁的比例也合适，其吸收率均很高；母 乳喂养还能增强婴儿的抗病能力，尤其是初乳和过渡乳中含有较多的分泌型免疫球蛋白A及其他免疫球蛋白和多种微生物抗体，对许多细菌和病毒有抵抗作用；而且，母乳无菌，温度适宜，不 易造成肠道感染和消化功能紊乱，母乳喂养实在是经济又方便。同时母乳喂养还能增强母婴感情， 使婴儿得到更多的母爱，增强安全感，这对孩子的性格形成有积极的影响。 断乳时间：世界卫生组织推荐，6个月之内要求纯母乳喂养，6个月以后必须添加辅食，母乳可以继续喂到2岁。断奶要循序渐进，突然断奶最不可取。夏季不适宜断母乳。 辅食添加的时间和种类 时 间 种 类 1—3个月 鱼肝油 4—6个月 米粉糊、麦粉糊、烂粥等淀粉类、蛋黄、大豆蛋白粉、豆腐花嫩豆腐、全脂牛奶 等高蛋白食品、叶菜汁（先）、果汁（后）、叶菜泥、水果泥、鱼肝油 7—9个月 稀粥、烂饭、饼干、面包、馒头等淀粉类食物、无刺鱼、全蛋、肝泥、动物血、 碎肉末、黄豆制品、较大婴儿奶粉或全脂牛奶、蔬菜泥、水果泥、鱼肝油 10—12个月 稠粥、烂饭、饼干、面条、面包、馒头、无刺鱼、全蛋、肝、动物血、碎肉末、 黄豆制品、较大婴儿奶粉或全脂牛奶 26 食物添加的现代营养观 （1）食物多样化、平衡、适量 没有一种食物能够具备所有的营养素，因此，食物的多样 化，实际是保证孩子获得全面营养的基础。可以让孩子获得丰富的味觉、嗅觉、视觉、触觉的感 知刺激，这些方面都有利于孩子的早期发展。 （2）“吃”和“动”的平衡 吃是为了健康。孩子每日摄入的产能营养素所产生的热能，50% 用于维持生命即基础代谢，如维持体温、呼吸、心跳等；20%—30%用于生长发育；还有10%-15% 的热能用于运动，这是人类生存不可缺少的部分。 （3）“总量控制”是关键 在吃的问题上“总量控制”，是指将一日的总摄入量控制在一个 合乎生理需要的范围之内。 及时添加转奶期食物的原因 ?消化功能日趋完善；?某些营养素的储备已耗尽；?补充乳品营养不足；?为转奶作好准 备；?促进神经心理发育。 开始添加转奶期食物的时间 ?从4-6个月起；?体重增加一倍时；?体重增长减慢和不增加；?每次哺乳量达200mL； ?全天哺乳量达1000mL；?吃完后还意犹未尽。 怎样添加转奶期食物 ?每次添加一次（至少连吃3-5d）；?消化道逐步适应；?防止食物过敏；?由少到多、由 稀到稠；?由淡到浓、逐步增加；?在心情舒畅、有饥饿感时添加；?若遭拒绝，可反复试验； ?在下列情况下，暂缓添加：天气炎热、小儿患病、多次拒绝。 喂养行为 包括婴幼儿食物的制备行为、家长的喂养行为、儿童的进食行为和喂养环境。我们把喂养行 为分为三型：放任型、强迫型、适宜型。 放任型：喂养人在喂养中完全依赖儿童的个性和食欲进行喂养，放任儿童的进餐行为，让儿 童随自己的意愿进食。其结果是增加了营养不良的比例。 27 强迫型：喂养人在喂养行为中，通过自身示范或采取威胁、提供很多食物等多种措施，帮助、 促进儿童多进食。其结果会干扰儿童自我调整摄入量的能力，导致超重或肥胖。 适宜型：能够合理的调节喂养行为，有适度的喂养频率，在儿童进餐中能监护儿童，并尽量 不分散儿童注意力等行为。 （1）家长正确的喂养行为 ?培养孩子喜欢吃各种食品 避免形成挑食、偏食、异食、拒食等不良进食习惯。恐新是一 种基本的防护本能，这是儿童同环境建立关系时完全正常的表现。一般经过先舔、勉强接受、吐 出、再喂、吞咽等，反复5-15次，经过数天才能毫无戒心的享受开始拒吃的食物。 ?培养良好的进食习惯 营造良好的进餐气氛，首先要有轻松、愉快、安静的进餐环境。进 餐环境避免嘈杂，关闭收音机和电视机。在进餐过程中父母应注意自己的语言和行为，给孩子树 立良好的榜样。不在吃饭时训斥、打骂儿童。 ?鼓励孩子自己吃 从进入食物添加期开始要注意给孩子提供“自食”的机会，鼓励孩子自 己进食。 （2）孩子正确的进食行为 ?学吃是该年龄段儿童要学习的重点技能，包括学习爱吃各种食物、学习进餐的礼节和吃的 技能。 ?自己吃。孩子自己进餐从智力开发来说可锻炼孩子手眼协调，精细动作，从心理发育来说 可培养孩子自信心，防止偷懒和依赖别人。孩子用双手操作尝试自己吃，这是一种探索行为，是 在学习自立，家长应给予充分的支持。 ?养成良好的进食习惯，避免边吃边玩、不定时间、不定地点、不定量进餐。 影响喂养行为的因素 （1）饮食行为问题 进食环境、家长情绪不好、强食、诱食、哄食、玩食、厌食、偏食、 零食、逆来顺从、内疚、抱怨等。 （2）家庭应激因素 父母情绪问题、婚姻冲突、经济问题、缺乏抚育知识、小儿忽视、喂 养者的鼓励和应答。 喂养行为问题干预 （1）建议家长在婴儿辅食添加的过程中有足够的信心和耐心。 28 （2）掌握帮助喂养与让孩子自己动手吃饭之间的关系。 （3）积极口头鼓励和示范，而不是口头或身体上的强迫。 （4）采用与年龄和文化相适应的吃饭器具。 （5）善于观察孩子进入食物添加期的表现，及时对早期饥饿的信号作出反应。 （6）提供具有保护性和舒适的喂养环境，进食时注意力集中。 （7）了解孩子的特性，保持良好的情绪与进餐气氛。 （8）改进食物喂养行为，不应仅注意喂养人，更应关注整个家庭。 婴幼儿常见进食问题及不良后果 （1）进食过少 轻度挑食、重度挑食、进食少致生长迟缓、营养性矮小、青春期神经性厌 食。 （2）进食过多 肥胖发生>10%。 （3）进食不当 反刍、异食癖。 （4）进食技能缺陷 口腔运动问题（口张着不闭、吃得慢、流涎、舌外伸），自喂延迟，社 会性进食延迟，进食时间延长。 婴幼儿营养简单计算 小儿对能量的需要包括5个方面：基础代谢率、食物的特殊动力作用、活动所需、生长所需 和排泄的消耗。以上5项能量的总和即是能量需要的总量。不同年龄各项能量消耗一般是新生儿 生后第1w每日所需总能量约为250kJ(60kcal)/kg，第2w、第3w约为418kJ(100kcal)/kg，1岁以内婴儿为460kJ(110kcal)/kg，以后每增加3岁减去42kJ(10kcal)/kg，15岁时为250kJ(60kcal)/kg。 儿童每日所需矿物质量 年龄 钙（mg/日） 铁（mg/日） 锌（mg/日） 0～6月 300 0.3 1.5 7～12月 400 10 8 1岁～ 600 12 9 4岁～ 800 12 12 7岁～ 800 12 13.5 29 营养不良性疾病 营养不良 【原因】 缘于食物（如粮食、肉、蛋、油等）吃得不足或小儿有消化吸收方面的问题，小 儿得不到充足的营养，生长发育减慢或停止。 【主要表现】 这种病的表现由轻到重各不相同，主要特征是：个子矮，消瘦；皮肤粗糙， 严重时皮肤发亮；毛发稀疏，发黄，无光泽，易折断；没精打采，两眼无神；不爱吃东西，吃东 西不香；大便不好，有时拉稀，有时便秘；小儿情绪不稳定，时而哭闹烦躁，时而对周围事物或 家长的哄逗无反应。体格检查可见：身高、体重、胸围大大低于同龄儿，血色素低，有时有不同 程度的水肿、肝脾大，面色黄白。 【防治】 有条件的地方要给孩子吃五谷杂粮，鸡鸭鱼肉蛋等动物蛋白和动物血，新鲜蔬菜 水果，各种豆子、果仁。没有条件的地方，争取在粥、饭中加入一小勺熟油（动物油或植物油都 可以），每天给孩子吃一个鸡蛋，尽快去医院治疗。 生长发育不良 【原因】 本病与营养不良病因不同，不是由于家庭经济困难使孩子得不到充足的营养，而 是由于不良的饮食行为和习惯造成营养物摄入不足。家长缺乏正确的营养、卫生知识，娇惯子女， 造成孩子偏食，使得某些营养素摄入不足，某些营养素服用过量而转化成毒物。多见有：偏食、 挑食、拒食，过于“营养品”、“补品”、甜食，进食无定时。造成儿童营养不均衡，造成生长发 育不良。 【主要表现】 与营养不良一样 【防治】 首先家长要对自家的饮食行为和习惯进行检查，找到自家生活方式、饮食行为中 的误区，改变不良的行为和习惯；参加健康教育训练班，首先改正自己的生活、饮食方式，按照 正确的方法喂养孩子，帮助孩子养成良好的生活、饮食习惯，会使孩子很快恢复健康。 营养素缺乏性疾病 维生素A缺乏症 又叫夜盲症 【原因】 缺乏维生素A。 30 【主要表现】 天一黑就看不见东西，眼睛发干，没有亮光，怕光，眼痛；皮肤干燥，全身 发痒；头发干燥，无光泽，容易折断或脱落；指甲脆，无光泽，易折断；由于味觉和嗅觉减退， 孩子不爱吃东西，食欲不振；个子长得慢或不长个儿；经常生病，老治不好。 【防治】 不要只吃素食，要多吃奶类、肉、蛋、肝、豆类、胡萝卜、西红柿、水果、鱼肝 油。断母乳后不要只喂淀粉类食物，要及时添加上述食物。正常婴儿每日供给维生素A200ug； 幼儿500ug，青少年800ug。 维生素B族缺乏 又叫脚气病 【原因】 缺乏维生素B。 1 【主要表现】 没有特殊的症状。下列症状见于整个维生素B族缺乏症，如：厌食，食欲低下，恶心，便秘，没劲儿，情绪不稳定，不安定感，易紧张，精神不集中，心烦，易累，有时头 疼。婴儿期症状：呕吐，厌食，腹胀，腹泻，便秘，烦躁不安，一阵一阵哭叫，四肢无力，呛奶。 【防治】 母奶不足者要增加其他奶类，人工喂养者要及时添加泥糊状食品。乳母不要吃生 鱼，喝浓茶。不要长期只吃精米或淀粉。切碎的菜不要泡得太久，炒菜不要放碱，多喝菜汤。淘 米不要时间太长。 【原因】 缺乏维生素B。 2 【主要表现】 口角炎，舌炎，口唇干裂、发红、疼痛，舌面光滑、肿胀，舌色红紫，眼疼， 怕光，发痒，流泪。 【防治】 多吃奶类、蛋、肉、鱼、豆类、绿色蔬菜。 又叫癞皮病 【原因】 偏食，拒食肉类，以玉米为主食者。 【主要表现】 本病有季节性，常在春季、夏初急性发病。先有食欲不振，体重下降，腹泻 或便秘，嘴里觉得烧得慌，头疼睡不好觉。以后在面部、颈周、胸上部、手腕、手背等处出现紫 红色或鲜红色肿胀的斑片，又疼又痒；舌头发红发干；皮肤觉得烧得慌、麻木、疼痛；精神淡漠， 失眠。 【防治】 多吃瘦肉、豆类、鱼、花生，不要吃磨得太精、太细的谷类食物。 31 【原因】 母乳喂养儿乳量不足者，人工喂养者牛奶多次煮沸破坏维生素B，造成B缺乏。 66 【主要表现】 孩子好哭闹且哭叫声尖，皮炎，腹泻，贫血。 【防治】 不要偏食，什么都吃。牛奶或其他奶类不要煮得太久。 【原因】 肠道寄生虫或孩子胃里生来缺乏一些东西，使得维生素B缺乏。 12 【主要表现】 嘴唇、眼结膜、指甲发白，没精神，出现贫血的症状。 【防治】 多吃动物肝脏、奶、豆类。 维生素C缺乏 【原因】 长期不吃新鲜蔬菜、水果或高烧造成维生素C缺乏。 【主要表现】 下述症状不是只见于维生素C缺乏：虚弱，无力，面色苍白，脾气急，爱哭 闹，牙龈出血，全身骨头疼。 【防治】 加强母乳喂养。多吃新鲜蔬菜、水果或新鲜菜汁、果汁。 叶酸缺乏 【原因】 偏食、挑食、拒食新鲜蔬菜或水果。长期服用抗菌素、长期腹泻的孩子容易造成 叶酸缺乏。 【主要表现】 嘴唇、眼结膜、指甲发白，没精神，出现贫血的症状。 【防治】 平时多吃绿叶蔬菜、水果、谷类、蛋黄、动物内脏。 维生素D缺乏性佝偻病 又叫软骨病 【原因】 晒太阳少，吃乳、蛋、肉少，长期腹泻，孩子长得太快。 【主要表现（早期表现没有特殊性）】 孩子烦躁，爱哭闹；睡觉不安，夜里时常惊醒；汗多 有酸味儿；后脑勺有一圈头发稀疏或脱落，发头发黄，脆，易折；骨骼改变期可见；囟门增大， 边缘变软，头颅成方形；出牙晚，牙龄不整齐，釉质不好；鸡胸、漏斗胸；罗圈腿；肌肉软，无 力；说话晚，不清楚。血清25-(OH)D<8ug/mg，即可诊断维生素D缺乏症。 【防治】 加强户外活动，晒太阳，多吃乳、蛋、肉，生后2周-4周，服用鱼肝油，以预防该病发生。 32 维生素E缺乏 【原因】 非母乳喂养儿童、早产儿童生后长得过快。 【主要表现】 嘴唇、眼结膜、指甲发白，没精神，出现贫血的症状，全身水肿，尤以下肢 为重。 【防治】 加强母乳喂养，要多吃乳、蛋、肉、谷物、干果等。 维生素K缺乏 【原因】 母亲营养不足、孕期健康状况不好，孕期用过抗凝血药(如:阿司匹林、磺胺)，抗 惊厥药(如:苯妥英钠、苯巴比妥)，抗结核药(如:利福平、异烟肼)。母亲吃蔬菜、水果少。新生儿长期吃母乳、未及时添加辅食、蔬菜水果。小孩有慢性腹泻或肝脏有病等，造成维生素缺乏。 【主要表现】 新生儿生后全身各部分出血，常见于生后2-5天，吐、拉血，皮肤出血或淤斑。 【防治】 孕妇、乳母、长期母乳喂养的孩子应多吃蔬菜、水果，及时添加泥糊状食物。新 生儿出生时可预防性使用维生素K。 碘缺乏 【原因】 母亲孕期没吃或吃含碘的食物少，造成体内碘缺乏；孩子生下来后一直缺乏或没 有吃含碘的食物。 【主要表现】 孩子体格和智力发育受到妨碍、迟缓；甚至身材矮小，智力低下。 【防治】 每周喝一次紫菜汤，吃一次海带，可以预防碘缺乏。如果怀疑孩子有碘缺乏应及 时看医生，进行药物治疗。在使用碘盐时要注意以下几点：碘盐要放在棕色或避光的容器内，不 用时加盖或密闭保存。烹调时要最后放入，不要高温加热过久。家长不要滥用所谓的含碘营养品， 不要听信广告、商业宣传，过量服用含碘产品。 维生素中毒 随着生活水平提高、贫困地区脱贫，不少家长将维生素视为补品，随意服用，且用量越来越 大，有的医务人员不按正确的剂量开处方，盲目使用大剂量，造成维生素中毒，希望广大家长不 要乱用、过量使用维生素。 33 维生素A中毒 【原因】 一次大剂量摄入:30万单位肌肉注射可在几小时或三天内发生中毒。 长期过量摄入：每日口服2.5-5万单位，几个月可发生中毒。也有报道每日口服5千单位， 一个月即见中毒。一般出现中毒症状在3—6个月，最长二年。 过敏体质：有报道仅累计四滴鱼肝油，就发生中毒。 【主要表现】 拉稀、发烧，烦躁，哭闹不安，呕吐，打蔫，口渴，不想吃东西，皮肤干燥 发痒或全身皮肤发亮，手掌足底发桔黄色，毛发干枯脱落，关节红肿，全身压疼，自觉骨头疼。 血浆维生素A浓度过超5.1mmol/L，即可确诊。 【防治】 严格禁止大剂量服用或注射，需要者按照正确剂量服用。中毒者立即停服维生 素A。 维生素D中毒 【原因】 （1）部分医务人员盲目使用大剂量维生素D，“预防”和治疗佝偻病。 （2）对佝偻病诊断不明确时使用大剂量维生素D治疗。 （3）个别钙剂制造商添加维生素D，并以保健品形式出现，介于药品和食品之间管理不力， 使得孩子体内维生素D量过高，医生稍一用药就发生中毒。 （4）家庭成员自行购买各类维生素D和含维生素D的钙剂制品，分别给孩子服用，还互不 通气，造成中毒后还计算不出总摄入量。 （5）有的家长多处就诊，又不对医生讲明维生素D的真实用量，以致累积中毒。 【主要表现】 症状较多但都不是维生素D中毒所特有的症状。低烧，吃东西不香，反复感 冒，支气管炎，呕吐，便秘，多尿，烦躁，哭闹，没精神。 【防治】 严格禁止大剂量服用或注射，需要者按照正确剂量服用。 儿童营养异常干预措施 （1）定期到儿童保健部门检查身体，测量身高和体重，接受专家的营养指导。 （2）加强社区保健工作，做好宣教，大力宣教科学育儿知识，如提倡母乳喂养，合理添加 辅食等。开设科学育儿班，使每个孩子得到合理喂养。 34 （3）推广应用生长监测图。通过定期秤量体重并标记在生长监测图上，使医务人员及家长 早期发现体重异常（包括体重不增、体重下降、体重增长过快或超重），并在医务人员的指导下， 及时采取干预措施。 （4）指导家长合理安排小儿生活制度。保证小儿有充分的睡眠，纠正挑食、偏食、贪吃甜 食及其他不良饮食习惯，重视安排户外活动及身体锻炼。 （5）预防各种传染病和感染性疾病。按时进行预防接种工作，做好消毒隔离，减少传染病 的发生；加强身体锻炼，防止反复呼吸道感染；做好饮食、饮水卫生，预防腹泻病的发生，一旦 发生应积极进行治疗。 （6）合理、及时地补充维生素A及维生素D制剂，患慢性消耗性疾病时应积极治疗，并补充相关营养素。 （7）及时纠正先天性畸形。唇裂、腭裂、幽门肥厚等造成长期喂养困难的疾病应及早治疗， 保证正常摄食及消化吸收。 （8）避免近亲婚配，预防遗传病发生。做好新生儿遗传代谢病筛查，早期发现先天性甲低 等先天性疾病，早期治疗。 35 维生素D缺乏性佝偻病 维生素D缺乏性佝偻病是由于维生素D缺乏而导致钙磷代谢紊乱的一种全身性疾病，典型表 现为生长期的骨骼病变。多见于2岁以下婴儿和双胎、早产儿，长江流域发病率为30%—55%。 【诊断要点】 1、2岁以下婴儿饮食中未添加维生素D及晒太阳不足者，人工喂养儿多于母乳喂养者。多 胎或双胎、未成熟儿发病更多。 2、骨骼症状：方颅、颅骨软化、胸部郝氏沟，肋串珠、鸡胸畸形。四肢可有手镯、足镯，O形或X形腿。 3、其他：苍白、多汗、夜睡不安、肌肉松弛、无力、腹胀、枕秃。 4、实验室检查：激期血清磷下降，血钙正常呈偏低，钙×磷<30，骨碱性磷酸酶增高大于200U（血BALP>200U/L）。血清25-（OH）D早期即下降有助诊断。 3 5、X线，长骨骨骺端膨大，钙化预备线不规则，呈毛刷状，杯口变形，钙化预备线可消失， 骨质稀疏，骨小梁细，长骨可见弯曲变形。 【治疗原则】 1、一般处理 改进小儿喂养，增加户外活动，多晒太阳，提倡母乳喂养。请注意一般窗玻璃不能透过紫外 线。 2、药物治疗 （1）补充维生素D。佝偻病早期，口服维生素D2000—5000u/d，或罗钙全[1.25-(OH)D]0.523—2.0ug/d po qd 1个月后改服维生素D预防量（400u/d）。激期，口服维生素D 1万—2万u/d，1个月后改为预防量400u/d。重症及消化不良者选用维生素D（或维生素D）30万—40万u im 232—4周1次 根据病情可注射1—3次，总量<90万u（维生素D）。 3 （2）骨骼畸形严重的病儿在4岁后应考虑给予矫形治疗。 【警示】 1、加强宣传工作，提倡母乳喂养，增加户外活动。 2、冬天出生小儿，前3个月生长特快必须给维生素D预防量400u/d。早产儿800u/d。双胎或多胎儿1200u/d。 3、突击疗法补充维生素D期间注意维生素D中毒表现。 36 营养性缺铁性贫血 营养性缺铁性贫血是由于体内贮存铁缺乏致血红蛋白合成减少的一种小细胞低色素贫血，为 小儿贫血中最常见者，尤以婴幼儿发病率最高，对小儿健康危害较大，故为我国重点防治的小儿 疾病之一。 【诊断要点】 1、发病年龄：6个月至3岁最常见 2、病史中有明确的缺铁原因，如喂养不当，长期腹泻，慢性失血或反复感染。 3、临床表现：皮肤、黏膜苍白，食欲差，疲倦，易激惹，异食癖，严重者心率快，心脏扩 大和收缩期杂音。 4、血象：血红蛋白降低比红细胞数减少明显，示小细胞低色素性贫血，平均红细胞容积（MCV）<80fl，平均红细胞血红蛋白量（MCH）<28pg，平均红细胞血红蛋白浓度（MCHC）<0.32%，红细胞大小不等，中央浅染，网织红细胞计数正常或稍减少。 5、铁代谢检查：血清铁蛋白<16ug/L，血清铁<10.7umol/L，总铁结合力>62.7umol/L，运铁蛋白饱和度<0.15，红细胞游离原卟啉>0.9umol/L。 6、骨髓铁粒幼细胞<15%，红细胞外铁明显减少或消失。 7、铁剂治疗有效。符合第一条和第二条至第七条中2条以上者可以确诊为缺铁性贫血。 【治疗原则】 补充铁剂和去除病因。 1、一般治疗及去因治疗：加强护理，避免感染，注意休息。饮食治疗，喂养不当者应改善 膳食，合理喂养，增加富铁食物及维生素C丰富的食物。去除病因治疗，有反复感染者控制感染， 慢性失血需止血治疗。如驱除钩虫、手术治疗肠道畸形等。 2、药物治疗：首选硫酸亚铁20-30mg/kg.d，可合用维生素C50-200mg/d。共服1-2个月。 3、输血治疗：一般病例毋需输血,贫血严重，影响心功能的病儿应给予输浓缩红细胞，以尽 快改善贫血状态。贫血愈重，一次输血量应越小，速度应愈慢，以免加重心功能不全，血红蛋白 <30g/L者，每次输5-10ml/kg可同时用快速利尿剂。 【警示】 1、口服铁剂应用至血红蛋白正常后再服用2个月，以补充贮存铁。铁剂应于两餐之间服用。 加用维生素C可促进铁的吸收，不宜与茶、咖啡同服。治疗中最好测定血清铁蛋白，以避免铁过 量。如口服3周仍无效，应考虑是否诊断错误或其他影响疗效的因素。如铁剂治疗有效者3—4 37 天网织红细胞即升高，7—10天达高峰，2—3周的下降至正常，血红蛋白增加，临床症状随之好 转。但有资料主张将铁剂治疗后血清铁蛋白水平达50ug/l作为停药指标，不能仅以血红蛋白水 平作为判断疗效和停药指标。 2、近几年研究表明，每周1次或2次口服铁剂与每日补铁效果相近，但不良反应如胃肠道 的刺激及食欲下降等明显减低。另外补铁时要注意微量元素的平衡，铁与锌的比例以1：1最合理，钙与铁同时服用会妨碍铁的吸收。同时，除需补充维生素C外，还要补充足量的维生素C、 维生素B等。 2 3、加强宣教，指导喂养，提倡母乳喂养，对早产儿可提早补充铁剂。宜自2个月左右即给予铁剂预防。 蛋白质——能量营养不良 蛋白质——能量营养不良是慢性营养缺乏症，缺乏能量和蛋白质，多由长期摄入不足或消化 吸收障碍所致。表现为渐进性消瘦，体脂减少及全身各器官不同程度萎缩和功能紊乱的临床综合 征，多见于3岁以下小儿。 【诊断要点】 1、体重低下：体重低于同年龄同性别均值2个标准差为轻度，介于2—3个标准差之间为中度，低于3个标准差为重度。 2、生长迟缓 身高低于同年龄同性别均值2个标准差为轻度，在2—3个标准差之间为中度，低于3个标准差为重度。 3、消瘦或水肿 皮下脂肪减少、变薄，腹部先发生，继之躯干、臂部及四肢，最后面颊脂 肪消失而呈老人貌。水肿于低蛋白血症时发生。血浆蛋白低下，总蛋白<40g/L，白蛋白20g/L， 病儿出现水肿。 4、各系统、器官功能低下及障碍表现。如肠黏膜上皮及绒毛萎缩致吸收不良，各种消化酶 分泌不足致消化不良。 5、合并维生素及矿物质缺乏表现，如维生素A吸收不良致病儿出现角膜干涩，甚至发生角 膜溃疡。 【治疗原则】 1、去除病因加强护理。 2、合理供给热量和蛋白质 38 （1）轻度者在原有饮食基础上逐渐增至该年龄的应有量。 （2）中度者开始供给热量为正常供给量的半量，蛋白质2g/kg.d，脂肪1g/kg.d，1周后逐步增至正常供给量。牛奶含优质蛋白质，应首先选用。 （3）重度病儿开始用正常的1/3量，逐步增加到该年龄组的应有量。 3、肠胃外营养 重度营养不良，全身衰竭者给予静脉营养，需住院治疗。 4、补充各种消化酶以帮助病儿的消化功能，补充各种维生素及微量元素。 【警示】 1、热量供给需循序渐进由少到正常需要量。 2、补充各种消化酶、维生素及微量元素。 3、对厌食症病儿应加用胃肠动力剂，以增进食欲。苯丙酸诺龙系蛋白质同化剂亦有增加食 欲作用。 小儿肥胖症 小儿肥胖症是由于长期能量摄入超过消耗，导致体内脂肪积聚过多而造成的疾病。肥胖可因 脂肪细胞数目增多或体积增大引起。人体脂肪细胞数目在胎儿出生前3个月、生后第1年及11—13岁三个阶段增多最快。若肥胖起病在这三个时期，可引起脂肪细胞增多型肥胖，治疗困难 且易复发。而不在此脂肪细胞增殖时期发生的肥胖，脂肪细胞体积增大而数目正常。 体重超过同年龄、同身高小儿正常标准的20%即可称为肥胖。我国儿童肥胖的发生率为8%—15%，大多属单纯性肥胖。其发病与营养摄入过多、活动过少、遗传、胎内因素等有关。小儿 肥胖症与成人肥胖症、冠心病、高血压、糖尿病有一定关系，故应及早预防。 【诊断要点】 1、肥胖可发生于任何年龄，最常见于婴儿期、5—6岁和青春期。 2、婴儿期肥胖：易患呼吸道感染、哮喘和佝偻病，而且以后很有可能发展为成人肥胖。 3、青春前期肥胖：病人食欲极好，常有多食、喜食肥肉、油炸食物或甜食的习惯。身高及 体重与同龄相比均偏高，性成熟较早。可有疲乏感，用力时气短或腿痛。严重肥胖者可因脂肪过 度堆积限制胸廓及辅助肌运动，致肺通气量不足、呼吸浅快、肺泡换气量减低，引起低氧血症、 红细胞增多、紫绀、心脏扩大、心力衰竭甚至死亡，该病又称匹克-威克综合征。 4、体格检查：可见体脂增多，但分布均匀。腹部膨隆下垂。严重肥胖者可有胸腹、臀部、 大腿脂肪过多致皮肤出现白纹或紫纹。女性病儿胸部脂肪增多，应注意和真正乳房发育鉴别。男 39 性病儿由于大腿及阴部脂肪过多，阴茎可掩藏在脂肪组织中而显阴茎过小。 5、心理障碍：这既是引起肥胖的原因，通常也是肥胖持续存在的附加因素。 6、实验室检查：常有高胰岛素血症，可有血甘油三酯、胆固醇增高，严重者β脂蛋白也增高，血生长激素水平减低，生长激素刺激试验峰值比正常儿为低。 7、肥胖的诊断标准尚未统一。国内临床常用的标准为：以同年龄、同性别健康小儿体重均 值（X）为准，体重超过+2SD即为肥胖，2—3SD为轻度肥胖，3—4SD为中度肥胖，>4SD为严重肥胖。或以体重高于同年龄、同身高正常小儿标准的20%为肥胖，20%—30%为轻度肥胖，30%—50%为中度肥胖，>50%为重度肥胖。青少年以体重指数来衡量，24—28为超重，>28为肥胖。 【治疗原则】 控制饮食，加强运动，合理安排睡眠时间。治疗的目的是使皮脂减少，体重减轻。治疗肥胖 应采用综合措施，并让病儿及其家长了解肥胖的危害性。 1、控制饮食：在不影响病人生长发育的基本热量与营养素需求的前提下，减少热量供给， 限制糖类与脂肪的摄入，可多食蔬菜和一定量的粗粮，食物体积应尽可能大，以产生饱感。青春 期由于生长加速，机体对蛋白质的需要量增加，此时，应增加蛋白质在热量供应中的比例，其量 以1.5—2.0g/kg.d为好。 2、加强运动：使能量消耗增多，单纯控制饮食不能使体重减轻，辅以运动锻炼则减肥效果 较好。如每日坚持进行1小时左右的晨间跑步、散步、踢球、做操等。经常游泳减肥效果更好。 3、药物治疗：很少用于儿童，易于产生药物依赖，若不控制饮食，则不能收效。芬氟拉明 可抑制食欲，减少摄入脂肪的吸收，抑制体内脂肪的合成，促进皮下脂肪的分解，加速机体对葡 萄糖的利用与消耗，对重度单纯性肥胖者可短期应用。剂量为每次0.15-0.3mg/kg，一般从小剂量开始，如20mg/d，逐步增加至60mg/d，于餐前15-30分钟服用，一般以2-3个月为1个疗程，在最后4-6周逐步减量后停药。副作用有腹痛、腹泻、头晕、口干和嗜睡等，多在用药过程中逐 渐消失。癫痫病儿忌用。芬氟拉明还可引起心脏瓣膜病变，故应慎用。 4、心理治疗：对肥胖儿应定期门诊观察，不断鼓励和提高他们坚持控制食量及运动锻炼的 兴趣。 5、体重指数（BMI）=体重（kg）/身高 22(m) 正常青少年和成人BMI为17—23.9，24—28为超重，>28为肥胖。 6、市售所谓“减肥药”、“减肥茶”大部分是泻药，儿童期禁用。 40 铅 中 毒 【诊断要点】 1、中毒原因：主要为消化道摄入含铅的食物或使用含铅的器皿，吸及含铅的粉尘或蒸气也 可引起中毒。5mg/kg铅摄入即可引起急性中毒，长期少量摄入铅可导致慢性铅中毒。 2、中毒机制：铅离子主要抑制细胞内含巯基的酶，引起小动脉痉挛，毛细血管内皮损害， 影响能量代谢，干扰血液系统的正常功能。 3、临床表现：消化系统症状如恶心、呕吐、腹痛，牙龈上有铅线。神经系统症状如神经精 神状态的改变，神经麻痹导致的肢体麻木和肢体瘫痪，智力受损，急性中毒可导致昏迷和脑水肿。 血液系统症状主要表现为长期贫血、心悸、乏力。 4、实验室检查：正常血铅浓度为20—100ug/L，此时无任何临床症状。血铅测定在1.44—2.4umol/L（30-50ug/dl）即系铅中毒。尿铅测定，在使用驱铅治疗（依地酸二钠钙500mg肌内注射）8小时尿铅排出量>4.83umol(1mg)有助于诊断。周围血象出现较多的点彩红细胞，血液及 尿粪中红细胞原卟啉增加。 5、严重铅中毒病儿下肢股胫骨干骺端X线片上可见骨质增厚形成之“铅线”有诊断价值。 6、诊断：根据病史、临床表现和实验室检查做出诊断，注意和神经系统疾病、血液系统疾 病相鉴别。我国儿童正常血铅水平为10ug/dl,>20ug/dl即属异常，>30ug/dl可诊断为铅中毒。如症状明显可开始治疗（用1种药物）。 【治疗原则】 1、脱离铅中毒的环境，防止铅的继续吸收。 2、驱铅治疗：使用药物有依地酸二钠钙、二巯基丙醇、二巯基丁二酸钠、青霉胺等药。常 用依地酸二钠钙，用5天休息1周为一疗程，须连用5—6个疗程，使血铅水平降至30ug/dl以下。依地酸二钠钙为最常用的驱铅药，常用剂量15—25mg/kg，每日2次。 3、腹痛的治疗：腹痛严重时可用阿托品或山莨菪碱（654-2）解痉或用中药复方丹参静脉滴 注。 4、急性中毒出现脑水肿时可使用甘露醇治疗脑水肿，有惊厥者使用地西泮（安定）或巴比 妥类药物止痉。 【警示】 1、铅中毒的治疗应提倡早期诊断，早期治疗，延误诊断或治疗可使病儿遗留永久的后遗症， 主要是神经系统的后遗症。 41 2、驱铅治疗后病儿血铅、尿铅正常后仍应该密切观察，定期做血铅和尿铅检查，因为大量 的铅有可能沉积在骨骼中，不断地释放出来。 3、驱铅治疗的时间比较长，驱铅药物本身对肝肾有一定的毒性，驱铅治疗时应该注意定期 查尿常规及肝、肾功能，如有异常应及时停药。 4、驱铅同时，锌、铁、铜等元素亦被排出，故驱铅治疗结束后，应适当补充锌、铁、铜等。 5、在大城市中，部分儿童血铅水平在正常高值（100ug/L），但无明显临床症状，此时毋须给予驱铅治疗，可每日服用多种维生素片，以之保健。 锌缺乏症 锌是人体重要的必需微量元素之一，具有多种生理功能，锌参与90多种酶合成。锌缺乏将导致机体多种生理功能紊乱。 【诊断要点】 1、有缺锌饮食史。 2、病儿病史中有生长发育落后、消化功能紊乱，厌食、矮小、多动，有反复呼吸道感染， 免疫力差或手术伤口不愈合等病史。 3、空腹血清锌浓度<11.47umol/L (正常最低值为11.47umol/L)。 【治疗原则】 1、一般处理：查明原因，治疗原发病。增加含锌多的动物食品，如肝、鱼、瘦肉、人乳、 牡蛎等。 2、药物治疗：补充锌剂。如葡萄糖酸锌 3.5—7mg/kg.d分次po 疗程2—3个月或硫酸锌2.3—4.5mg/d（元素锌0.5—1.0mg/kg）分次po 疗程2—3个月。 【警示】 1、若治疗后1个月效果不显需要进一步查明原因。 2、提倡母乳喂养，平时应提倡平衡膳食，戒挑食、偏食、厌食、零食。 3、对早产儿、人工喂养者，营养不良等长期服用、大面积烧伤等均需适当补锌，0—6个月 0.3mg/d，7—12个月5mg/d，1—10岁10mg/d，>10岁15mg/d。 急性上呼吸道感染 急性上呼吸道感染是小儿最常见的疾病，主要侵犯鼻、鼻咽和咽部，因此常用“急性鼻咽炎” （感冒）、“急性咽炎”、“急性扁桃体炎”等诊断名词，也可统称为上呼吸道感染，简称“上感”。 42 【诊断要点】 1、一般上呼吸道感染 （1）主要症状：儿童常见鼻塞、流涕、干咳、咽痛或咽部不适、发热等，发热程度高低不 一。婴幼儿常骤然起病，高热、纳差、咳嗽，可伴有呕吐、腹泻，甚至高热惊厥。 （2）体征：咽部充血，扁桃体肿大，有时颌下（或）颈淋巴结肿大；肺部呼吸音正常或粗 糙；肠道病毒感染者可见不同形态的皮疹。 （3）辅助检查：病毒感染者外周血白细胞计数偏低或正常，细菌感染者白细胞计数升高， 中性粒细胞比例增加。 2、两种特殊类型上呼吸道感染 （1）疱疹性咽峡炎：柯萨奇病毒A组引起。好发于夏秋季。起病急骤，表现为高热、咽痛、 流涎、拒食等。体检可见咽腭弓、软腭、悬雍垂等处黏膜有2—4mm大小的疱疹，周围有红晕，疱疹破损，形成溃疡，病程1周左右。 （2）咽结合膜热：腺病毒3、7型引起。多呈高热、咽痛、结膜炎为特征。体检可见咽部充 血，一侧或两侧滤泡性眼结合膜炎，颈部、耳后淋巴结肿大，病程1—2周。 【治疗原则】 1、一般治疗 休息、多饮水，注意呼吸道隔离。 2、药物治疗 （1）病毒感染者初期选用抗病毒药物治疗。常用利巴韦林10—15mg/kg.d。 （2）细菌感染者一般应选用抗生素治疗。如青霉素10—20万/kg.d，可使用物理降温及退热药物。 （3）高热及全身症状重者应进行对症处理。 （4）中药治疗可选用小柴胡冲剂等。 【警示】 1、病毒唑为广谱抗病毒药物，对多种RNA和DNA病毒有抑制作用，能阻止病毒的复制。上呼吸道感染初期，多用2%—4%病毒唑滴鼻液滴鼻。 2、因90%以上上感为病毒感染，一般不用抗生素，如病情轻重，有继发细菌感染时应选用 抗生素。 3、高热病人可选用对乙酰氨基酚（如百服宁）、布洛芬（如美林）口服，每次5—10mg/kg， 必要时4—6小时可重复1次。并注意配合物理降温。如体温仍不下降小婴儿可用安乃近溶液滴 鼻，每侧鼻孔1—2滴。 43 腹 泻 病 腹泻病是一组多病原、多因素引起的疾病，多见于3岁以下婴幼儿，以大便次数增多和（或） 性状改变为特点的消化道综合症。多由细菌、病毒感染所致，亦可因喂养不当、过敏、消化酶缺 乏等因素引起。 【诊断要点】 1、病史和体征：病史中有不洁饮食或喂养不当史，症状有发热、呕吐、腹泻等，重型除胃 肠道症状外，伴有全身中毒症状及水、电解质紊乱。 2、实验室检查：血常规、粪常规、血生化检查。 3、大便培养或病毒分离，酶联免疫吸附试验。 【治疗原则】 治疗原则主要是预防和纠正脱水，继续进食，合理用药。轻型病例给予适当调整饮食，加强 护理。对有明显水、电解质紊乱和酸碱平衡失调者应制定阶段性治疗措施。 1、调整饮食，减少胃肠道负担，病情好转逐步恢复病前饮食。 2、液体疗法：轻度脱水可口服补液，用口服补液盐（ORS）或改良ORS液（即米汤+食盐或菜汤），有呕吐及中度以上脱水需静脉滴注补液，定量、定性，定时，缺多少，补多少，累积损 失量补足后病儿病情好转可继续口服补液。 3、控制肠道内外感染：针对病原若为侵袭性细菌感染（粪常规检查示脓细胞>15个/HP）， 需用第三代头孢菌素、氨基糖苷类或喹诺酮类抗生素，病毒性肠炎可不用抗生素，应用抗病毒药 物，如利巴韦林（三氮唑核苷）等。 4、微生态疗法。 5、肠黏膜保护剂，吸附病原体和毒素，常用双八面体蒙脱石（思密达） 【警示】 1、不要滥用抗生素，避免药源浪费及耐药细菌产生。 2、注意水、电解质平衡，轻度脱水口服ORS液为主。中度及重度脱水必须静脉输液。 3、高热脱水病儿应及时输液纠正脱水，待热退失水纠正尿流畅通后，方可静脉滴注阿米卡 星。 4、有骨关节病变的病儿，不可应用喹诺酮类药物。 44 牙齿发育异常 牙齿发育异常可分为牙齿萌出异常、牙龄数目异常、牙齿形态异常以及牙齿结构异常四类。 牙齿萌出异常 有时临床可见到牙齿萌出过早。这些牙可能是正常的乳牙，由于牙胚距口腔粘膜较近而早萌； 但由于没有牙根，常是极松动的，如果此牙有脱落而被吸入气管的危险，即应拔除。有的牙虽不 松动，由于婴儿吮乳时舌系带及其两侧软组织与牙齿磨擦，而产生褥疮性舌系带溃疡长期不愈， 婴儿有拒食、啼哭等情况，称为Riga病。应立即停用吮吸哺乳方式，改用汤匙喂乳，以避免磨 擦溃疡区。 初生或生后不久的婴儿，在相当于牙槽嵴处粘膜上可见一些粟粒、米粒或更大的乳白色片状 或球状物，这是牙板上皮残余断离牙胚后增殖所形成的角化物，数目不等，称为上皮珠，俗称马 牙子或板牙；他们在数月内逐渐被吸收而消失，或接近粘膜表面后，可自行脱落。 乳牙根吸收不正常，乳牙不能按时脱落，就会造成乳牙滞留。恒牙已经萌出，相应乳牙尚未 脱落者，也叫作乳牙滞留，这时临床可见到双重牙，应该拔去滞留的乳牙。 超过1岁以上尚未长出第1个乳牙，就应考虑有无全身性疾病，如佝偻病、呆小病、极度营 养缺乏、或先天梅毒等。长期不长第一个乳牙是否有无牙畸形的可能，可借X线拍片查明。 临床偶见由于乳牙过早丧失，小儿习惯用龈咀嚼，覆盖缺陷处的牙龈成为致密性结缔组织， 表层角化增强，使恒牙很难突破牙龈萌出。只有当恒牙切缘已突出牙槽峭处达于龈下时，才是切 龈指征。过早切龈，反而容易形成瘢痕，使牙齿更不易萌出。 45 牙齿数目异常 多见于切牙部位，牙齿形状多圆椎形。额外牙能造成牙齿排列不齐，牙列拥挤或牙齿错位。 拥脐牙和错位牙容易发生龋齿，所以大多需要拔去额外牙。 缺牙有两种原因：一是牙齿已经发生，但未萌出；二是牙齿根本没有发生。这需要X线拍片 才能查明。缺牙间隙如果较大，影响咬合关系，在小儿容易引起邻牙倾斜或对颌牙伸长，最好做 暂时修复，待成年后再考虑永久性修复。 牙齿结构异常 临床表现为釉质表面出现不平整的横沟状或坑窝状缺陷；严重者牙齿或切缘萎缩，磨牙或双 尖牙牙合 面失去正常窝沟形态，甚至牙冠的某些部位牙本质外露。引起釉质发育不全的疾病有佝偻 病、手足搐搦症、内分泌病、高热以及极度营养不良等。 又称氟牙症，是地方性氟中毒在牙齿上的表现。其特征是牙釉质表面呈现白垩色、黄褐色斑 块或牙冠完全呈黄褐色或褐色。轻者釉质表面凹凸不平，严重者可伴有釉质发育不全，釉质剥落。 主要预防措施是改换含氟低的饮用水源或采取饮水脱氟的方法。至于患斑釉的牙齿，目前还没有 对牙齿本体无害的脱色方法。 唇、腭及颌骨发育异常 多数是下颌体积小，由于下颌骨前部过于靠后使舌向后移，可造成梗阻。为了避免窒息，常 需在新生儿时期采取俯卧位，使舌能向前伸展。这类病儿在最初几个月常须严密护理，并给以针 对下颌功能的刺激。婴儿吮吸母乳时切忌压迫下颌部，人工喂乳时也应将奶瓶提高，使婴儿吮吸 时必须将下颌向前伸才能噙住奶头或奶嘴，使下颌得到功能性锻炼，有助于颌骨的发育。 唇裂为常见的先天畸形，可单独发生或与腭裂并存。如不合并腭裂，单纯唇裂一般不影响喂 46 乳。唇裂的修补手术可在生后2日至3月进行，一般须等待营养状态稳定时进行。为了避免呛乳， 喂乳时可使小儿取坐位，以免乳液流入鼻内，或用滴管喂乳，喂半流质或固体食物较流质为易。 腭裂常并发扁桃体及增殖体肥大、中耳炎、慢性鼻咽炎、耳聋等病，对炎症应及时采取有效 治疗措施。修补手术一般认为早期进行可以及早恢复上唇的正常功能和外形，还可使疤痕组织减 少到最小程度，最好待患儿营养状态稳定时进行。 牙齿疾病 龋 齿 龋齿是牙齿硬组织逐渐被破坏的一种疾病。龋齿是小儿常见的多发病，乳牙患龋率高峰约在 5岁左右，恒牙患龋率高峰约在15岁左右。 1、浅龋 龋蚀破坏只在釉质内，初期表现为釉质出现褐色或黑褐色斑点或斑块，表面粗糙。 浅龋没有自觉症状。 2、中龋 龋蚀已达到牙本质，形成牙本质浅层龋洞。病儿对冷水、冷气或甜、酸食物会感 到牙齿酸痛，但刺激去掉以后，症状立即消失。中龋及时得到治疗效果良好。 3、深龋 龋蚀已达到牙本质深层，接近牙髓，或已影响牙髓。这时多数需要作牙髓治疗以 保存牙齿。深龋未经治疗，则牙髓继发感染或牙髓坏死。细菌可以通过牙根达到根尖孔外，引起 根尖周炎症。可能形成病灶感染。牙冠若已大部破坏或只留残根时，应将其拔除。 【预防】 预防龋齿是一件非常重要的儿童保健工作，其基本原则是针对发病因素，采取相 应措施。 1、减少或消除病原刺激物 最实际有效的方法是刷牙和漱口。小儿家长可用柔软毛巾或绒 布擦洗牙齿。幼儿3岁以后就可以开始学习刷牙。尽可能做到早晚各刷一次，饭后漱口。 2、减少或控制饮食中的糖 从幼儿就养成多吃蔬菜、水果和含 钙、磷、维生素等多的食物。 3、协强牙齿的抗龋性 主要是通过氟化法增加牙齿中的氟素，特别是改变釉质表面或表层 的结构，增强其抗龋性。如使用含氟牙膏刷牙。 牙 髓 炎 牙髓炎是牙髓因感染或刺激损伤引起的炎症。 【临床表现】 牙髓炎可分为急性和慢性两型。急性牙髓炎主要临床症状是剧烈疼痛，痛的 47 性质是自发性阵痛。慢性牙髓炎的症状很不典型，容易误诊为单纯的深龋。乳牙和年轻恒牙很容 易因部分急性感染被控制而转为慢性牙髓炎。慢性牙髓炎在乳牙的年轻恒牙都可能伴有轻重不等 的根尖周炎症。 【治疗】 牙髓炎治疗的首要问题是应急处理。应首先止痛，并给进一步治疗创造条件，要 尽量避免单纯使用药物或针刺镇痛。应急治疗主要是开髓引流。 在没有开髓条件时，可先用温水漱口，去掉龋洞中的食物残渣。用小棉球将龋洞蘸干，将侵 有樟脑酚、丁香油酚或牙痛水等止痛药的小棉球置入洞内，可以暂时止痛。 急性牙髓炎经过开髓引流，疼痛缓解后，再根据患牙具体情况进行根治。患单纯急性牙髓炎 时，如牙冠破坏严重，没有保留价值或没有保留可能时，可不必作应急处理而及时拔牙。 根尖周炎 根尖周炎是局限在牙根尖周围组织的炎症。小儿的根尖周炎大多是由龋齿继发牙髓感染， 扩散到根尖区所引起的；牙齿外伤造成牙髓坏死、感染导致根尖周炎，在小儿也常见。 【临床表现】 根尖周炎有急性、慢性和慢性急性发作三型。急性根尖周炎是根尖周炎症的 初期，患牙有不适或浮起感，上下牙对咬有或轻或重的疼痛。随着炎症加重，渗出增多，则上下 牙接触时就明显疼痛，并有自发、持续痛。一般时间不长即转为化脓性炎症，临床表现为剧烈搏 动性痛，牙齿浮起，局部龈或粘膜红肿，又称急性牙槽脓肿。 【治疗】 根尖炎的治疗原则与牙髓炎相似，急性期先作应急处理，炎症消退以后再根治。 1、应急处理 （1）开髓引流。 （2）脓肿切开：脓肿切开手术虽小，但也需在良好的麻醉下进行。切口不宜过小，要切开 骨膜。必要时可放置薄的橡皮引流条，放置时间不宜太长。炎症早期切开消炎效果较好，可以缩 短疗程。伴有蜂窝织炎时要结合全身消炎治疗。 2、根管治疗 炎症消退以后，可作根管治疗以保存牙齿，无保留价值的牙可以拔除。 牙列异常（错牙合 畸形） 牙列异常是指牙齿排列不整齐，牙与邻牙的关系和上下牙咬合关系不正常。牙列异常是牙列 发育的缺陷，这些缺陷多表现为牙齿位置不正常或咬合关系（牙合 ）不正常。牙列异常可能没有功 48 能性障碍，也可能引起功能障碍。从小儿医学观点来讲，能在早期发现和消除不正常因素是有利 的，可以减少或避免以后的复杂正畸治疗。在乳牙列时期，给小儿较硬质食物，使充分咀嚼，对 牙弓发育是有利的。混合牙列初期，很难预测将来牙弓是否可能扩展。牙列拥挤多数需要正畸治 疗。但乳切牙由于外伤性损伤或丧失，则可能影响其下方的年轻恒切牙。乳切牙牙髓坏死和根尖 周感染等慢性炎症，如不及时治疗对其下方的恒牙胚是会有损害的。 乳切牙过早丧失，为了不影响语音和外观，可以装儿童义齿（假牙）。乳尖牙或乳磨牙过早 丧失，必需做“间隙保持器”治疗，以防止产生错牙合畸形。 多生牙如影响牙列完整，均应及早拔除。恒牙列多生牙有时埋伏阻生，影响正常恒牙萌出或 造成恒牙间隙或错位，一般均应手术去除，有牙列畸形时，须正畸治疗。 牙列异常对错牙合畸形的形成起着重要作用，应早期防治。 口腔粘膜疾病 牙 龈 炎 牙龈炎是发生在龈缘和龈乳头的炎症。 【临床表现】 牙垢、牙石沉积，引起龈缘和龈乳头明显发红，水肿变形，触动时出血，但 很少疼痛，称为不洁性龈炎。开口呼吸的小儿，因牙龈经常暴露在空气中，使龈表面干燥，龈乳 头或龈缘长大，组织致密，色浅，质硬，几乎不出血，称为增生性龈炎。 偶见新生儿发生先天性良性龈瘤，自2—3mm至数cm大小，出现在上颌峭或下颌峭，此非牙龈炎症，可能防碍吮乳，应予手术割除。 【治疗】 主要在于去除刺激物或刺激因素。单纯性龈炎，去除牙垢、牙石，涂擦2%碘甘油。 口呼吸儿童应矫正治疗。有全身因素者，除局部治疗外，要给以全身治疗。 应教儿童养成正确刷牙、漱口的习惯。 卡他性口炎 卡他性口炎是口腔粘膜在全身感染或局部刺激下发生的炎症反应。多与上呼吸道的急性卡 他性炎症或某些全身性感染同时发生。口腔不洁也是发病的条件。卡他性口炎又常是其他口炎的 最初表现。 【临床表现】 口腔粘膜普遍充血、水种，有大量稠粘液分泌，有烧灼感和疼痛。表皮易剥 49 脱，严重时所属淋巴结亦肿大，对刺激和食物敏感，不形成溃疡。 【预防及治疗】 经常作好口腔卫生，但病后注意口腔护理。局部可用无刺激的漱口药清洗。 病情轻者也可不作任何处理，以避免引起疼痛或擦伤，可局部涂冰硼油、龙胆紫等。一般地说， 卡他性口炎是口炎中最轻型，但也常是一些严重口炎或全身性感染的先兆。 鹅 口 疮 鹅口疮又名雪口病、白念菌病，是由真菌感染，在粘膜表面形成白色斑膜的疾病，多见于婴 幼儿。 【临床表现】 口腔粘膜出现乳白色、微高起斑膜，周围无炎症反应，形似奶块。无痛，擦 去斑膜后，可见下方不出血的红色创面。斑膜面积大小不等，可出现在舌、颊、腭或唇内粘膜上。 有时波及咽部，使用一般抗生素可加重病情，促其蔓延。 【治疗】 用弱碱性溶液，如2%—5%碳酸氢钠（小苏打）清洗，涂擦冰硼油、制霉菌素混悬 剂等效果良好。加强营养，特别适量增加维生素B和C。婴儿室应注意隔离和哺乳的消毒，以预2防传播。 50 新生儿听力筛查常规 1、筛查对象包括我院出生所有新生儿，做好登记制度，详细了解受检者出生情况。 2、初次筛查时间：正常新生儿在出生满48小时后，危重新生儿在病情稳定24小时后。 3、做好家长的宣教告知工作，鉴好新生儿听力筛查知情同意书。 ４、坚持到病房服务，方便患者，测试选择新生儿安静或睡眠状态中进行，应保持环境安静， 噪音不高于40分贝。 ５、严格遵守听力筛查仪器，操作规范，检对好仪器后，清洁受检者外耳道，塞入耳塞进行 测试。保持高度责任心，动作轻柔、规范。 ６、测试前洗手，保证一人使用一个耳塞（有外耳道感染者一耳使用一个耳塞），使用过的 耳塞用75%酒精消毒剂集中消毒后备用，预防交叉感染。 ７、详细告知家长听力筛查结果及意义，对初次筛查未通过者告知一个月后复查。做好听力 保健宣教工作，提高家长对耳健康的认识，避免增加家长不必要的心理负担。 ８、听力筛查复查未通过者应在三个月内做脑干听觉诱发电位进一步确诊。 ９、做好筛查结果登记，提高工作质量，建立系统管理方法，做好听力筛查未通过者的复筛、 确诊、转诊和随诊工作。 51 托幼机构卫生保健服务管理工作规范 1、根据《托儿所、幼儿园卫生保健管理办法》制定本规范。 2、托儿所、幼儿园园舍、桌椅、教具、采光、照明、卫生设施、娱乐器具及运动器械等必 须安全并适合儿童健康发育的需要，符合国家规定的卫生标准和安全标准要求。 3、各类托儿所、幼儿园必须设立保健室，并符合《保健室设备标准》（见附件1）。 4、各类托儿所、幼儿园必须设立隔离室（收托儿童在70名以下的单位可设立隔离床），隔 离室（床）应配备相应的设施。 5、托儿所、幼儿园必须根据应接受儿童的数量配备儿童保健人员。 （1）日托儿童100名以下、全托儿童50名以下，设专职或兼职保健人员1名；日托儿童100—150名、全托儿童50—100名设专职儿童保健医（护）师（士）1至2名，以后每增加100名儿童，增设专职儿童保健医（护）师（士）1名。 （2）全日制幼儿园设专职保健人员1名，幼儿超过200名的酌情增加；寄宿制幼儿园一般 设专职保健人员2人，幼儿超过200名的酌情增加。 （3）医师应当具有医学院校毕业程度，医士和护士具有中等卫生学校毕业程度，或者取得 卫生行政部门的资格认可。保健员应当具有高中毕业程度，并受过儿童保健培训。 6、托儿所、幼儿园必须严格遵守卫生部颁发的《托儿所、幼儿园卫生保健制度》和有关规 定。 7、托儿所、幼儿园卫生保健工作包括： （1）建立合理的生活制度，培养儿童良好的生活习惯，保进儿童身心健康。 （2）为儿童提供合理的营养。应为母乳喂养提供必要条件，有哺乳室的应设立奶库。及时 添加辅助食品，确保儿童膳食平衡，满足其正常生长发育需要。 （3）建立定期健康检查制度，3岁以下儿童开展生长发育监测，并做好常见病的预防，发 现问题及时处理或报告。 （4）完成计划免疫工作，预防传染病的发生，做好传染病的管理。 （5）根据不同年龄开展与其相适应的体格锻炼，增进儿童身心健康及抗病能力。 （6）制定各种安全措施，保障儿童人身安全，防止事故的发生。 （7）选择合适儿童身心发展和健康的儿童玩具、教具以及制作材料。 52 （8）搞好环境卫生、个人卫生及美化绿化工作，为儿童创造安全、整洁、优美的环境。 （9）对儿童进行健康教育，学习自我保健的技能，培养健康的生活习惯。 8、儿童入园所要求： （1）儿童入园所须经我院或吉安卫生行政部门指定的医疗卫生机构进行健康检查，并填写 健康检查表。 （2）对离开园所3个月以上或有肝炎接触史的儿童应检疫42天，经体检证实其健康后方能回班。 9、托儿所、幼儿园工作人员健康要求： （1）托儿所、幼儿园的工作人员每年须在我院或吉安卫生行政部门制定的医疗卫生机构进 行一次健康检查，并填写健康检查表。 （2）工作人员体检合格，由健康检查单位签发健康证明后，方能上岗工作。托儿所、幼儿 园工作人员健康证明书由卫生部统一监制。 （3）患有国家法定传染病、滴虫性及霉菌性阴道炎、化脓性皮肤病、精神病的保教人员、 炊事员不得从事保教工作、炊事员工作。 10、托儿所、幼儿园从事炊事工作的人员应接受有关儿童营养及食品卫生方面的专门培训。 11、托儿所、幼儿园应贯彻保教结合的方针，认真做好卫生保健工作，并将其作为园所评估 的重要指标。 12、托儿所、幼儿园从事炊事工作的人员应接受有关儿童营养及食品卫生方面的专门培训。 13、对认真执行《托儿所、幼儿园卫生保健管理办法》，在托儿所、幼儿园卫生保健工作中 做出显著成绩的单位及个人，由各级人民政府卫生行政部门和教育行政部门给予表彰和奖励。 14、对违反《托儿所、幼儿园卫生保健管理办法》的，由卫生行政部门和教育行政部门视情 节轻重，给予警告、限期整顿、停止招生、停止办园的行政处罚；情节严重构成犯罪的，依法追 究刑事责任。 15、小学附设学前班和单独设立的幼儿班（学前班）参照《托儿所、幼儿园卫生保健管理办 法》执行。 附件1： 保健室设备标准 一、一般设备 桌椅、药品柜、保健资料柜、流动水或代用流动水设施、诊察床、电冰箱。 53 二、体检设备 体重计（杠杆式）、灯光视力箱、对数视力表、身高坐高计（供3岁以上使用）、卧式身长计 （供3岁以下儿童使用）。 三、消毒设备 高压消毒锅、紫外线灯、常用消毒液。 四、常规医疗用品 常用医疗器械（针、镊子、剪刀、弯盘等）、听诊器、血压计、体温计、手电筒、压舌板、 敷料、软皮尺。 五、常用药品 （1）外用药。 （2）防治常见病的中西成药。 54