【doc】超声生物显微镜在眼科的应用

【doc】超声生物显微镜在眼科的应用 超声生物显微镜在眼科的应用 2.中国宴用眼科杂志第18卷(20O0J第1期 2u)目 ,题争望敞镜, 超声生物显微镜在眼科的应用' ?二,uBM在眼科的应用 蕉嘘童综述孙慧敏袁佳琴审校 Fflo- 天律医科太学世界人工晶体中国天津中b300070 超声生物显微镜(UltrasoundBiomicroscope, UBM)是一种诊查眼前节疾病的新型设备,以其换能 器发出高频率的超声波,清晰地显示出迄今所不知道 的许多眼前节结构的图像,使用方便,无副作用,适 合于疾病的诊断和长期随访.在应用于临床的近十年 历史中,UBM使眼前节很多以往无法看清的组织具 有较强的可视性通过不同的断层呈现组织内部结构 改变,对了解疾病的发生,发展,转归及疗效等方面 均盲实用性,其应用范围日趋扩大.本文仅就UBM在 眼科领域的应用进行综述如下: 一, uBM简介 1990年,超声医学领域最大的新闻就是Pavlin的 关于超声生物显微镜的文章,这个名称是基于其应用 的超声波频率为50,100MHz.尽管其穿透能力不强, 仅能透过组织层4,5mm,但它能显示出透过组织 的详细结构". UBM为一B型超声波联合扫描速率每秒8张图 像的设备,它具有50.urn的中轴及侧向分辨率,这是以 往仪器所不具备的.通过使其换能器频率从10MHz 增加到50MHz甚至更高,其分辨率大大提高,与此相 反其穿透性下降至数毫米,还需要局部水浴(Water bath). 该仪器采用模数转换技术以生成可由计算机处理 的图像,这种技术使形态学估计得以真正实现,而且 生成的图像可以存储打印或以PCX格式存储,再由外 部的图像处理程序进行处理.本仪器使用方便,只需 扳少指令,程序中设有精美图标来指导操作者使用.通 过一支光笔,一个带按键的轨迹球和一个脚闸实现与 系统的交互. UBM对研究眼前节结构形态学改变有重要意 义,对角膜,前部巩膜和葡萄膜的疾病及白内障人工 晶体,前节异物,青光眼而言,较之以往的辅助检查, 有更为特殊的意义.大大提高了前节疾病的诊疗水平. 1.UBM与角膜疾病:角膜厚度是研究化学物质, 手术操作,药物治疗对角膜结构及功能影响的一项重 要参数,能通过不同进行测量.Pierro等人选用 UBM,光学厚度测量器和超声厚度测量器三种方法对 60眼角膜进行测量并比较其结果.他们得出UBM和 超声厚度测量器结果密切相关(r一0.858).UBM和 光学厚度测量器相关性稍差(r一0.506)在统计学上 三种测量全是可靠的.UBM的高频换能器对于研究 角膜板层是适用的,对于精确测量和监测角膜疾病有 价值. 对于有厚的角膜瘢痕患者行角膜移植术,因看不 清眼前节结构,术前评估及制订手术计划是比较困难 的.Milner及其合作者.选用UBM术前检查其虹膜, 房角,晶体,睫状体的解剖关系,尽管患眼角膜有不 同程度的瘢痕混浊,高频高分辨率的UBM仍为前节 结构的解剖关系,病理形态提供了可靠的图像,为其 治疗提供了有用的信息.他们得出:UBM对于角膜瘢 痕患眼的角膜成形及前房重建术有帮助. 圆锥角膜为一双侧进行性角膜异常.诊断通常靠 .':研究了49眼(25 裂隙灯和角膜曲率计.Avitabile等 人)圆锥角膜,在常规检查的基础上加上UBM检查. 他们认为UBM在测量圆锥角膜患者角膜厚度方面是 一 有用工具,与通常的超声厚度测量器不同,UBM具 有动态性,使同时定位和测量圆锥最薄部位成为可能. 通过对圆锥角膜周边部和最薄部中央的测量得到的参 数,使眼科医生能定量角膜变薄的程度,以其作为判 断圆锥角膜严重性的客观方法. 后弹力层脱离是一种较为少见的眼前节手术并发 症,因角膜水肿,使其诊断及修复均较困难.Morinelli 与其合作者在大面积后弹力层脱离复位术中使用 UBM进行监测.清楚地分辨出脱离部位及范围,对选 取适当的缝合部位,观察缝合效果非常重要. q阿实llI{科杂志笫18卷(20c0)第1期 角膜水肿后,利用裂隙灯等检查手段难以得到令 人满意的结果.UBM以其高频高分辨率显示出在这 方面的优越性.Avitabile等..还利用UBM检查36眼 慢陛角膜水肿和角膜白斑.并动态观察其进展情况,以 寻求病因.UBM探测到外伤后30,9O天的角膜内 "穿透放射的异物"(radio—transparent),这是裂隙灯和 X线所无法查到的;UBM还查见穿透性角膜瘢痕的 高反射区并发现1例外伤后后弹力层脱离,这些利用 其他检查也较难发现.UBM找到了致病的主要原因, 对于治疗有指导意义. 高度散光是穿透性角膜移植术(Penetrating Keratoplasty,PKP)后常见的并发症,切线角膜切开 术(TangentialKetatotomy,TKT)以其技术简单,具 有矫正能力而被应用于PKP后散光的矫正,其切口的. 长度和深度直接影响预后.目前仅能采用估计的方 法.UBM能较为准确的测出深度并将此深度与手术 刀刃的切割深度,角膜厚度相联系.当前UBM的分辨 能力尚不能满足屈光手术的需要,但随着高频换能器 的发明运用,在不远的将来,UBM会使角膜更具可视 性进而能精确测量有关屈光手术切口的深度.成为 光手术的相关工具. 总之.有关UBM应用于角膜疾病的成功报道较 多.UBM将成为诊治角膜病的有价值检查手段. 2.UBM与巩膜病:巩膜主要由致密的纤维组织 交织而成,其病理改变比较单纯,往往是炎症,并可 发生变陛坏死,形成炎性结节或弥漫的炎性病变. Heiligenhaus及其合作者:使用UBM对16例巩膜炎 性疾病进行诊断,并与裂隙灯的检查结果比较.其中 裂隙灯诊断出3例表层巩膜炎,13例巩膜炎;而UBM 的诊断与其吻合的分别为2例和6例,漏诊1例巩膜 炎但UBM发现4例巩膜炎有坏死,另有2例弥漫性 巩膜炎有结节存在.它们认为UBM在发现巩膜坏死, 变薄及结节存在等方面优于裂隙灯,对于快速鉴别巩 膜炎和表层巩膜炎,巩膜炎的准确分类及发现进展性 的微小病变,判断疗效等方面都有帮助. 白内障手术经常采用巩膜自闭性切口Hikich 等人使用UBM观察其愈合情况并与组织学检查结果 相比较.兔眼术后1,2天UBM可查见切口,7天已 查不到;光镜下观察术后2天纤维血管组织开始长人 切口,术后5天结缔组织充填切口垒层,术后7天后 缔组织排列呈板层状.在人眼的巩膜切口,术后5天 内UBM都可见切口+与兔眼相同,术后7天均查不到 (人眼末行组织学检查).UBM帮助我们了解到巩膜 自闭切口的愈合时期.这种切口白内障术后7天内医 生要密切观察. 3.UBM与葡萄膜疾病:恶性黑色素瘤是虹膜最 常见的原发恶性肿瘤.Katz等人报道了一例该病,他 们用裂隙灯检查发现瘤体与睫状体之间有一"无肿瘤 区",而UBM却发现已侵及虹膜全层,接近睫状体和 房角.他们认为UBM检查结果更可靠,对于谚断虹膜 黑色素瘤及制订手术有价值 中间葡萄膜炎往往发生于后睫状体,平坦部,周 边部视网膜及脉络膜下.Haring及合作者用检眼镜 和UBM观察了13名中间葡萄膜炎患者的26眼.其 中UBM发现18眼(69.2)有病理性改变,8眼 (30.8)正常.检眼镜检查结果与UBM相同的有14 眼(53.8).9眼UBM发现有病变而使用检眼镜未 能发现.但有3跟(11.5)检眼镜检查发现玻璃体 混浊而UBM正常.他们的结论是:对于中间葡萄膜 炎,特别是位置不能证实,临床表现不典型,UBM为 很有价值的诊断技术+并对鉴别诊断有帮助.至于 UBM未发现的玻璃体混浊,他们估计混浊较轻,UBM 显示不出.CarciaFeijoo.等人用普通超声和UBM 对一例可凝睫状体平坦部炎进行诊断,普通超声在平 坦部及周边视网膜显像不清,UBM在此部位能显示 出质地均匀,中等反射团块,他们考虑这是所谓雪 堤(snowbank)",予以确诊.后经晶状体摘除联合玻 璃体切割证实.他们也认为UBM穿透前节混浊介质, 清晰地显示异常结构的能力对于诊断中部葡萄膜炎很 有意义. Gentile及其合作者.选用频率5OMHz.分辨率 50/~m的UBM对17只患有睫状体平坦部及周边视网 膜疾病的患眼进行研究得出:视网膜劈裂为一磊高反 射回声,区别于网脱厚的双层回声:脉络膜的渗出在 脉络膜上方有透光区,脉络膜出血则为中等密度的回 声;炎性疾病如:肉瘤样肉芽肿,平坦部炎,原田氏 病+则表现出不同形式的葡萄膜增厚;睫状体脉络膜 痣表现为内在的低回声,并且能被精确地定位和测量. 他们认为利用UBM图像能为这些疾病提供信息,有 助于了解其病理生理,特别是对屈光间质模糊,瞳孔 不易散大的患眼,UBM对其周边部视网膜,睫状体平 坦部和前部脉络膜疾病的诊断及处理有帮助. 睫状体分离造成低眼压是外伤后常见的并发症, 睫状体裂隙造成前房和脉络膜上腔的直接沟通,同时 房水生成亦减少.裂隙灯加前房角镜检查是传统方法, 但当前房积血,角膜混浊及外伤术后眼压过低者就无 法使用,普通B超也只能证实巨大的睫状体分离,如 果裂隙比较局限就无法发现",UBM在此时即有独 中崮重用眼科杂志第l8卷r!?u)第l期 到之处Park和Kondo...报道了一例右眼外伤后1月 持续低眼压患者,通过UBM检查发现房角分离.房水 积聚于脉络膜上腔完成第一次手术后眼压上升仍不 明显,再用UBM发现其颞侧仍有分离,二次手术后治 愈UBM能为手术提供信息,使手术恰到好处 在临床上.一些葡萄膜疾病不易发现,影响及时 处理及预后,UBM能帮医生弥补以往的不足,为诊治 这些疾病提供依据. 4UBM与人工晶体:经巩膜缝线固定人工晶体 襻的理想位置是睫状沟,但因无法直视操作较为困难, Sterner等人用UBM来检测二期植人经巩膜缝线固 定人工晶体襻的位置.共检测I8眼,36襻中只有12 襻(33)位于睫状沟.]8襻(50j位于睫状沟后, 6襻(17)在睫状沟前,没有一例因位置不佳发生并 发症.使用UBM有助于术后随访人工晶体眼,了 解人工晶体在喂内的位置指导临床.Hudde等人比 对经巩膜缝线固定人工晶体襻的位置进行研究.以了 解人工晶体襻的远期稳定性,寻找移位的原因他们 把术后29,5O月内UBM检查结果与术中内窥镜结 果相比较.经UBM发现81晶体襻在内窥镜观察的 位置,19为临床察觉不到的移位 Rumin""及其台作者在穿透性角膜移植联合前 房人工晶体置换术前,利用UBM判定人工晶体襻移 动舶难易度.目前术前常采用房角镜检查.但对于人 工晶体眼大泡性角膜病变(pseudophakicbullous keratopathy.PBK),因其角膜水肿.透明性差,房角 镜检查不满意选用UBM恰能弥补房角镜的不足,探 测前房内人工晶体襻周围纤维组织的有无,厚度及范 围,有助于手术医师选用适当的操作取出晶体襻 UBM能提供迄今其他技术得不到的关于晶体襻位置 的图像,并能显示出房角的其他部位,为再次植人前 房人工晶体或经巩膜固定后房人工晶体提供更好的位 置 5.UBM与青光眼:青光眼是一组发生机理不十 分清楚的疾病,可以在不同年龄段发病,表现亦不尽 相同,临床医师则根据其不同类型而幕取相应的处理 措施.UBM应用于青光眼患者,对研究病因.r解疗 效有重要作用. 造成婴幼儿型青光眼有许多原因,评价其眼前节 解剖结构有助于进一步确定此病病因及制订治疗计 划.Azuara等人"使用UBM检查了6名(11眼)婴 幼儿型青光眼,前房角,虹膜,晶体,睫状体,后房 都能清晰显像,特别是这些患眼往往有严重的角膜水 肿,但并不影响UBM的检查结果UBM显示出所有 眼的睫状突长且位置前移伴小梁发育不全,尽管尚不 知道利用UBM是否可以更好地了解该病病因,作为 一 种非侵害性检查手段,对于有角膜混浊的青光眼患 儿还是有意义的. Marchini与其合作者"使用UBM和普通的超 声技术对54例原澄性闭角型青光眼患者眼球进行测 量,这些患眼都具有短艰轴,浅前房,相对靠前舶厚 晶状体,前节结构较为拥挤,UBM证实了这些情况, 并发现睫状突前倾.他们利用UBM测定了前房角,小 梁睫状体距离,巩膜睫状体角和距巩膜突500#m房角 张开宽度等l0组重要参数,与正常组比较均有统计学 差异.从正常眼球,慢性闭角型青光眼到急性或间歇 性闭角型青光眼的眼球.这些参数均有相同的变化趋 势,与解剖结构相一致通过使用UBM对揭示闭角型 青光限的发生机理有一定作用. Trope等人于I994年首先报道了2例利用 UBM观察有晶体眼恶性青光眼发作时的眼前节结 构在此2眼都观察到了虹膜和角膜接触,虹膜下方 晶体突然向前移位.睫状突前转.推挤虹膜的背面.患 眼都发生小粱切除孔阻塞.一例为晶津周边部.另一 例为睫状突UBM的横切面图像显示出睫状体上渗 出并导致小腔隙形成.这种睫状体上渗出和切除孔阻 塞可能与恶性青光眼眼压上升有关.他们利用UBM 进一步证实恶性青光眼发作期的眼解剖结构变化, 推断眼压上升原因,为进一步研究恶性青光眼提供资 料 巩膜舔部切除联合胶原植人(DSCI)为一非穿透 性青光眼滤过手术Chious等对药物无法控制的 开角型青光眼DSCI术后行UBM检查,指标为植人 胶原的长度,深度存留小粱内弹力膜厚度及滤过泡. 的形态出此推断出房水通过小粱内弹力层滤过膜到? 达巩膜瓣下.后进人结膜下腔.歧原全部吸收于术后 6,9月通过UBM有助于r解非穿透性滤过手术房 水引流机理以及研究胶愿吸收时间. Avitabile"利用UBM评估激光小梁切除松解术 (1asersuturelysistrabeculectomy)后滤过泡.他们选 用103只术眼进行研究,结果显示UBM滤过泡的功 能分级与眼压控制有显着联系(P<0.001,= 35912)他们认为滤过泡的高分辨特征对预测其功能 (主要是眼压)有价值,应用UBM对于研究和解释滤 过结构,评估滤过功能很有意义对于手术失败眼压 上升患者,利用UBM在发现其滤过位置及寻找失败 原因有一定用处. 6.UBM与眼前节外伤及异物:在定位眼前节外 [}1睇实月]眼科杂志帮18卷(2?0,第l期 伤及发现眼内异物方面.很多医师.:"使用UBM并 取得了令人满意的结果.即使在屈光间质混浊,异物 很小,包括非金属异物.UBM均显示出其独有的优越 性,指导临床治疗 眼外伤眼内异物是造成视力下降的常见原因,传 统的检查方法都有其局限性:裂隙灯需要透明的屈光 间质;B一超不能发现小的异物;常规x一线虽可辨认 出小的异物,但定位不清;CT往往因异物位于其断面 之间而被忽略;MRI的组织分辨力虽强,但怀疑金属 异物是其禁忌.发现异物要依靠对比度及分辨率,特 别是眼科一般异物较小,需更高的分辨率UBM手控 换能器能对角膜,前房,睫状体,虹膜行彻底检查,对 于因前房出血及角膜棍浊造成的屈光问质模糊的患眼 也能得出满意的结果,准确地定位出穿通伤的范围及 异物存在.Laroche等认为如果条件允许,UBM应作 为无明显破裂伤检查潜伏眼内异物的首要步骤.. 三,结语 UBM这种新型设备大大扩展了眼科诊断手段, 对眼前节疾病的研究与治疗有特殊意义.但UBM有 穿透力差的缺点,我们希望穿透更深一些,达到分辨 率与穿透性更完美的结台,扩大应用范围,造福于更 多的眼病患者.相信在不久的将来,UBM会更广泛地 应用于临床. 参考文献 [1]F[edeliusHC.U[trasoundMedBiol,199723i365 (23JensenPKActaOphthalmolStand.199573i88 [3:PierroItConfortoE,Re.~tiAGtelal0phtha【HIo【.gcat1998212 Supp[1t1 [;:Milne~MS,LiebmannJM.Td[oc—etalOphthalmicSurgI1994 25;284 [j:Avitabi[eT,MaranoFICastiglioneF,etai.Ophtha[mologica,1998 212Supp[1:10 ?Morine[!iEN,Na】EcRD,I.iebmannIJM,etalAmJOphthalmol, 999121;718 l了]AvitabdeT,RussoV,Ghir[andaR.eta1.Ophtha[mologieat1998 212Supp]1i13 [8]KaminskiS.BarisaniAsenbauerT.TillP.etalJC日tarac【Refract Suzg一19g723i54 [9:Hei[igenhausAtSchillingM,LungE,eta1.Ophthalmo[ogy,1998 l05:j27 10]HikichiT-YoshidaA-HasegawaT,__GraefesArchClinExp OthaJmolt1998236:775 [11]RatzNR,FingerPT,McCormickSA,etal_ArchOphthaimol, 1995儿3:l452 12:HatingG,NolleBtWiechensBBrJOphthatmol,199882|625 :.3:GarciaFeijoeJ,Martin—CarbajoM,Benitezdel—Cas611oJMtetal AmJOphthalmol,1口%『21:214 :【4,GentileRC,Beri,lsteinDM.LiebmannJ,etalOphtha[molngy, ".8212Supp]1a6 勰准分子激光角膜切削术一 太连医科大学附属第一医院眼科116011 屈光不正是发病率较高的疾病之一,其手术治疗 方法种类很多.近年发展起来的屈光性激光角膜切削 术(Dh0trefractlvekeratecteomy,PRK)和激光原位 磨壤术(excimerlaserinsitukeratomileusisLASIK) 已成为屈光性角膜手术的研究热点由于角膜在屈光 间质中的重要作用,故激光角膜切削术对于角膜的影 响人们极为关注.本文就激光角膜切削术及其对角膜 的影响作一叙述. 一 ,手术发展史