透析充分性

透析充分性 周佩苏—Gambro 什么叫透析充分性, 理想化的透析充分性:意味着该患者的生存质量和预期寿命能够恢复到患肾病前的水平，但在临床实践中很难实现。 一般临床上透析充分性:指患者在较高蛋白质摄入后，在较短时间内有效地清除患者体内的尿毒症毒素和多余的水分(达到干体重)，充分纠正酸碱和电解质紊乱，透析后患者感到舒服，长期透析较少有并发症，不但生活可以自理，还可以回归社会，从事日常工作和社会活动。 充分透析的最终目的是将死亡的危险度降到最低～ 透析充分性的临床评价 1、全身一般情况和营养状态良好，体力恢复，能生活自理，有工作能力及一定的社会活动能力，自我感觉良好; 2、适当的肌肉组织(肌酐产生率至少125μmol/kg.d) ; 3、使用或不使用降压药，血压得到良好的控制,一般,140/90mmhg; 4、血清白蛋白?35g/L，贫血程度能够耐受; 5、水、电解质和酸碱平衡接近正常或轻微酸中毒(血Hco3-?22mmol/L)、轻微高血钾，没有明显的液体负荷; 6、未出现严重的钙磷代谢障碍，轻微高磷血症，轻微肾性骨病; 7、无明显的尿毒症周围神经病变及中枢神经系统紊乱，周围神经传导速度和脑电图正常; 8、Kt/V(尿素指数)?1.3,1.2; 9、URR (尿素下降率)?70%; 10、nPCR(蛋白质分解代谢率),0.8g/kg.d。 透析不充分的危害 透析不充分对全身各系统均有不良的影响。 1、神经系统:昏迷、意识障碍、头痛、失眠、抽搐、疲劳、乏力、易怒、社会活动能力下降、不安腿综合症、痛性痉挛、多发性神经炎、脑电图改变、肌电图改变等。 2、胃肠系统:呃逆、口炎、胃肠炎、溃疡、厌食、恶心呕吐等。 3、血液系统:贫血、出血等。 4、呼吸系统:尿毒症肺水肿、尿毒症肺钙化、尿毒症胸膜炎、肺功能改变、肺部感染等。 透析不充分的危害 5、免疫系统:易感染、易发生肿瘤、对疫苗反应降低、皮试无反应等。 6、心血管系统:高血压、低血压、动脉粥样硬化、心肌病变、心包炎、心胸比率增大、水肿等。 7、皮肤:皮疹、色素沉着、伤口愈合延迟等。 8、内分泌系统:糖耐量降低、甲旁亢、高脂血症、阳痿、闭经、生长迟滞、性欲下降等。 9、骨骼系统:骨营养不良、骨软化、淀粉样变等。 10、营养状态:体重下降、消瘦。 11、其他表现:口渴、低体温、恶臭、运动不耐受、胸水、腹水等。 12、生化检查:非滞留产物可有红细胞压积、红细胞计数、血小板计数、凝血试验、总蛋白、白蛋白、转铁蛋白、甲状旁腺激素、PH值、碳酸氢盐、胆固醇、甘油三酯、免疫球蛋白等异常。 13、生化检查:滞留产物可有血尿素、血肌酐、β2微球蛋白、血磷、血钾、血尿酸、马尿酸等异常。 透析充分需要的基本条件 根据患者的病情，制定透析的治疗。 1、kt/V处方?1.3，以保证实际kt/V?1.2(确定每周的透析次数及每次的透析时间、透析器的面积、透析时的血流量/min及透析液的流量/min); 2、合理饮食控制:蛋白质1.2g/kg/d， 热卡,35kcal/kg， (碳水化合物12%、脂肪55,60%、粗纤维25g、不饱和脂肪酸/饱和脂肪酸=1.5?1、胆固醇300,400mg等) 以尿素作为尿毒症的标志性溶质 尿毒症毒素包括小分子、中分子和大分子毒素，透析时对小分子毒素的清除更为重要，尿素分子量为60，透析处方是建立在以尿素为代表的小分子毒素清除基础上。 要评价透析充分性时，应同时监测尿素的清除率和血浆尿素水平。由于血浆尿素水平与肾脏对尿素的清除速度及体内的尿素生成速度相关，而尿素生成速度又与患者体内蛋白质分解代谢的速度相关，有些患者在蛋白质摄入不足甚至摄入很少的情况下，其尿素生成率也低下，这些患者在透析前血浆尿素水平就可以不高，因此，在临床上监测尿素清除率就更为重要。 kt/V(尿素指数)的意义和计算方法 一室kt/V是指在一次透析中清除尿素的容积占总体水的比例，根据NKF/DOQI的推荐值，一室kt/V至少应,1.2。 计算方法如下: kt/V=-In〔(R-0.08×t)〕+ 〔(4-3.5×R )〕×UF/W In—自然对数; R—透析后30分钟、透析前BUN比值; t—透析时间; UF—透析超滤量/L; W—透析后干体重/kg。 URR(尿素下降率)的意义和计算方法 透析尿素下降率(URR)是评价透析效率的简单方法， 根据NKF/DOQI的推荐值:URR应,70%。 计算方法如下:URR=1-(Ct/Co)。 Ct—为透析后尿素氮值(mmol/L); Co--为透析前尿素氮值。 PCR(蛋白质分解代谢率)意义和计算方法 蛋白质分解代谢率(PCR)既反映患者营养状态，结合kt/V又可以判断透析充分性，用理想体重或总体水(BW×0.58)校正而得的nPCR(g/kg.d),能较准确地反映营养状态。 计算方法如下: nPCR = 9.35G+0.29Vt G = 〔(Co2-Ct) ×Vt+Vu×Cu〕/θ G — 尿素净生产率(mg/min); Vt—干体重×0.58; Ct，Co—分别代表第一次透析后和下一次透析前BUN(mg/dl)浓度; Cu—代表θ透析间期尿BUN浓度; Vu—代表θ透析间期尿量。 饮食与蛋白摄取量的关系 蛋白质的变化=摄取蛋白质后 体内蛋白质合成速度 形成体内的蛋白质 蛋白质分解速度 包括尿素及尿素以外的氮代谢产物(毛发、胡子、污垢等); 蛋白质量的变化=蛋白质的合成速度-蛋白质的分解速度。 透析中β2微球蛋白下降率的意义 β2微球蛋白( β2 -MG)的分子量为11818，属于中、大分子物质， β2 –MG淀粉样物质的沉积可引起腕管综合征等并发症，在透析治疗中对流的清除大于弥散的清除，一般低通量透析器对β2 –MG没有清除作用，高通量透析器对β2 –MG有清除作用，通过使用高通量透析膜进行血液滤过、血液透析滤过等治疗，能清除更多的β2 -MG ，使用生物相容性好的透析膜能减少β2 -MG 的生成，对预防和延缓β2 -MG淀粉样物质的沉积所导致的并发症有一定的疗效; β2 –MG的下降率测定直接反映透析治疗中对中、大分子物质的清除效率。 影响透析充分性评价的因素 1、蛋白质分解代谢率; 2、残余肾功能; 3、透析器复用; 4、超滤量; 5、血管通路再循环; 6、透析后尿素反跳，主要有三个阶段:?透析结束至透析结束后20秒、?心肺再循环、?房室间尿素分布不平衡; 7、其它因素:血流量、透析液流量、治疗时间、治疗频率、透析低血压等。 个体化透析有利于患者的透析充分性 1、应用单室可变容积模型计算患者透析过程中的尿素分布和清除，每月至少1次; 2、 kt/V的处方应?1.3，以保证实际的kt/V ?1.2; 3、提高患者的舒适性，尽量减少透析中的痉挛、低血压及其他不适感，从而进一步提高患者对透析治疗的顺应性; 4、对无残肾功能(GFR?5ml/min)患者每周透析3次; 5、对有残肾功能(GFR?5ml/min)患者每周透析2次，但应定期监测残余肾功能; 6、血管通路良好，保证透析治疗时血流量充足; 7、定期监测患者的血清肌酐、尿素氮、电解质、酸碱状态、血浆蛋白、血红蛋白、血小板计数、凝血时间、X线、心电图、B型超声波等变化，必要时监测超声心动图、肌电图、脑电图、骨密度等变化，尽量减少患者远期并发症的发生。 透析充分性需要患者的积极配合 治疗方面应尽可能与医护人员配合，以获得最佳的透析剂量，争取最佳的治疗效果，减少、预防各种近、远期并发症的发生; 及时向医护人员反映身体上出现的任何不适，尽早进行必要的检查，尽快得到正确及时的治疗; 建立积极的生活态度，乐观地接受治疗，逐渐适应透析患者的饮食常规，把以后作为自己新生活方式的开始。 透析充分性需要家人及社会的支持 家人及社会应鼓励患者参加必要的社会活动，进行适当的体育锻炼，帮助患者解除焦虑低沉的情绪，鼓励并争取患者做一些力所能及的工作; 患者相互之间多交流，多参加有益的肾友活动，多参加群体活动可使乐观向上的情绪相互渲染，相互鼓励，能更好的从积极的方面配合治疗; 家人与患者共同面对生活，享受生活乐趣，让患者感觉到家的温暖，能更好的提升治疗的效果。