医院等级评审申请

医院等级评审申请 XXX医院等级评审申请书 医 院 名 称 执业许可证号 医院执业地址 医 院 性 质 医院原等级级别 申 请 等 级 级 申 请 时 间 年 月 日 联 系 人 联 系 电 话 邮 政 编 码 年 月 日 1 A 基 本 情 况 A床位与建筑 1A—1编制总床位数,,,张～实际开放,,,张 1A—2建筑设施 1 2A—2—1医院占地面积,,,,,,,,, ,M, 1 2A—2—2医院建筑总面积,,,,,,,, ,M, 1 2A—2—2—1业务用房建筑总面积,,,,,,M, 1 2A—2—2—1—1门诊建筑面积,,,,,, ,M, 1 2A—2—2—1—2住院建筑面积,,,,,, ,M, 1 2A—2—2—2辅助用房建筑面积,,,,,,,M, 1 2A—2—2—3生活用房建筑面积,,,,,,,M, 1 2A—2—3每床建筑面积,,,,,,,,, ,M, 1 2A—2—4病房每床净使用面积,,,,,, ,M, 1A任务 2A—1医疗任务 2A—1—1服务范围 2A—1—1—1医院所在市,县、区,人口数,,,,,人, 2A—1—2就诊病人疾病构成 2A—1—2—1急诊病人前十位疾病构成,顺位, 2A—1—2—1—1 ,疾病名称,,,,,,,,,, 占急诊总人数的,,,,, 2A—1—2—1—2 ,疾病名称,,,,,,,,,, 占急诊总人数的,,,,, 2A—1—2—1—3 ,疾病名称,,,,,,,,,, 占急诊总人数的,,,,, 2A—1—2—1—4 ,疾病名称,,,,,,,,,, 占急诊总人数的,,,,, 2A—1—2—1—5 ,疾病名称,,,,,,,,,, 占急诊总人数的,,,,, 2A—1—2—1—6 ,疾病名称,,,,,,,,,, 占急诊总人数的,,,,, 2A—1—2—1—7 ,疾病名称,,,,,,,,,, 占急诊总人数的,,,,, 2A—1—2—1—8 ,疾病名称,,,,,,,,,, 占急诊总人数的,,,,, 2A—1—2—1—9 ,疾病名称,,,,,,,,,, 占急诊总人数的,,,,, 2A—1—2—1—10 ,疾病名称,,,,,,,,,,占急诊总人数的,,,,, 2 2 A—1—2—2住院病人前十位疾病构成,顺位, 2 A—1—2—2—1 ,疾病名称,,,,,,,,,,,占出院总人数的,,,,, 2 A—1—2—2—2 ,疾病名称,,,,,,,,,,,占出院总人数的,,,,, 2 A—1—2—2—3 ,疾病名称,,,,,,,,,,,占出院总人数的,,,,, 2 A—1—2—2—4 ,疾病名称,,,,,,,,,,,占出院总人数的,,,,, 2 A—1—2—2—5 ,疾病名称,,,,,,,,,,,占出院总人数的,,,,, 2 A—1—2—2—6 ,疾病名称,,,,,,,,,,,占出院总人数的,,,,, 2 A—1—2—2—7 ,疾病名称,,,,,,,,,,,占出院总人数的,,,,, 2 A—1—2—2—8 ,疾病名称,,,,,,,,,,,占出院总人数的,,,,, 2 A—1—2—2—9 ,疾病名称,,,,,,,,,,,占出院总人数的,,,,, 2 A—1—2—2—10 ,疾病名称,,,,,,,,,, 占出院总人数的,,,,, 2 A—1—3住院病人前五位死亡原因构成,顺位, 2 A—1—3—1 ,死亡原因,,,,,,,,,,, 占死亡总人数的,,,,, 2 A—1—3—2 ,死亡原因,,,,,,,,,,, 占死亡总人数的,,,,, 2 A—1—3—3 ,死亡原因,,,,,,,,,,, 占死亡总人数的,,,,, 2 A—1—3—4 ,死亡原因,,,,,,,,,,, 占死亡总人数的,,,,, 2 A—1—3—5 ,死亡原因,,,,,,,,,,, 占死亡总人数的,,,,, 2 A—2教学任务 有 ? 无 ? 2 A—2—1接受进修人数,,,,,,人 2 A—2—2接受临床实习人数,,,,,,,人 2 A 医院领导 3 A—1院级领导班子人数 正、副院长,,,人～书记、副书记,,,人 3 A—2院长 3 姓名,,,,, 性别,,,,,, 年龄,,,, 文化程度,,,,, 专业,,,,,, 职称,,,,,, 参加本专业工作时间,,,,,,, 任现职年限,,,年 从事管理工作年限,,,年 A—3其他院级领导按以下要求另附名单 3 姓名,,,,, 性别,,,,, 年龄,,,, 文化程度,,,, 专业,,,,,, 职称,,,,,, 参加本专业工作时间,,,,,,, 任现职年限,,,年 从事管理工作年限,,,年 3 A组织机构及科室设置 4 A—1 职能机构 4 机构名称,,,,,,工作人员数,,,,,,人 机构名称,,,,,,工作人员数,,,,,,人 机构名称,,,,,,工作人员数,,,,,,人 机构名称,,,,,,工作人员数,,,,,,人 机构名称,,,,,,工作人员数,,,,,,人 机构名称,,,,,,工作人员数,,,,,,人 机构名称,,,,,,工作人员数,,,,,,人 机构名称,,,,,,工作人员数,,,,,,人 机构名称,,,,,,工作人员数,,,,,,人 机构名称,,,,,,工作人员数,,,,,,人 机构名称,,,,,,工作人员数,,,,,,人 机构名称,,,,,,工作人员数,,,,,,人 A—2临床科室,中医专科医院按实际开设科室填写, 4 A—2—1内科 有? 无 ? 床位数,,,张 占总床位数,,, 4 A—2—2外科 有? 无 ? 床位数,,,张 占总床位数,,, 4 A—2—3妇产科 有? 无 ? 床位数,,,张 占总床位数,,, 4 A—2—4儿科 有? 无 ? 床位数,,,张 占总床位数,,, 4 A—2—5眼科 有? 无 ? 床位数,,,张 占总床位数,,, 4 A—2—6耳鼻咽喉科 有? 无 ? 床位数,,,张 占总床位数,,, 4 A—2—7口腔科 有? 无 ? 床位数,,,张 占总床位数,,, 4 A—2—8肿瘤科 有? 无 ? 床位数,,,张 占总床位数,,, 4 A—2—9骨伤科 有? 无 ? 床位数,,,张 占总床位数,,, 4 A—2—10肛肠科 有? 无 ? 床位数,,,张 占总床位数,,, 4 A—2—11针灸科 有? 无 ? 床位数,,,张 占总床位数,,, 4 A—2—12推拿科 有? 无 ? 床位数,,,张 占总床位数,,, 4 A—2—13老年病科 有? 无 ? 床位数,,,张 占总床位数,,, 4 A—2—14康复科 有? 无 ? 床位数,,,张 占总床位数,,, 4 A—2—15感染性疾病科 有? 无 ? 床位数,,,张 占总床位数,,, 4 4 A—2—16急诊科 有? 无 ? 观察床位数,,张 占总床位数,,, 4A—2—17监护病房,室, 4A—2—18—1 ICU 有? 无 ? 床位数,,,张 占总床位数,,, 4A—2—18—2 CCU 有? 无 ? 4A—2—19麻醉科 有? 无 ? 4A—3医技科室 4A—3—1检验科 有? 无 ? 4A—3—1—1临检 有? 无 ? 4A—3—1—2生化 有? 无 ? 4A—3—1—3血清 有? 无 ? 4A—3—1—4细菌 有? 无 ? 4A—3—1—5免疫 有? 无 ? 4A—3—1—6血库 有? 无 ? 4A—3—2输血科 有? 无 ? 4A—3—3病理科 有? 无 ? 4A—3—4药剂科 有? 无 ? 4A—3—4—1西药房 有? 无 ? 4A—3—4—2中药房 有? 无 ? 4A—3—4—3制剂室 有? 无 ? 4A—3—5手术室 有? 无 ? 4A—3—6消毒供应室 有? 无 ? 4A—3—7超声波检查室 有? 无 ? 4A—3—8功能检查室,心电图、脑电图、肺功能, 有? 无 ? 4A—3—9内窥镜检查室,胃镜、肠镜、纤支镜, 有? 无 ? 4A—3—10放射科,CT、X诊断、磁共振等, 有? 无 ? 4A—4其他科室 4A—4—1营养室 有? 无 ? 4A—4—2病案室 有? 无 ? 4A—4—3预防保健科 有? 无 ? 4A—4—4健康体检科 有? 无 ? 4 5 A—4—5其他,请填写具体名称, 4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,。 A—9重点专科,请填写市州级以上重点专科具体名称, 4,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,。 A人员编配 5A—1医院编制数,,,,,,人 5A—2现有职工总人数,含非编人员数,,,,,,,人 5A—2—1卫生技术人员总人数,,,,人～占职工总数的,, % 5A—2—2行政、工勤人员总人数,,,人～占职工总数的,, % 5A—3床位与卫生技术人员之比 1:,,, 5A—4床位与医师之比 1:,,, 5A—5床位与护士,师,之比 1:,,, 5A—6医师总数,,,,人 中医执业,含助理,医师总数,,,人 5 中西医结合执业,含助理,医师总数,,,人 A—6—1主任医师,,, 人 主任中医师,,,人 中西医结合主任医师,,,人 5A—6—2副主任医师,, 人 副主任中医师,,人 中西医结合副主任医师,,人 5A—6—3主治医师,,,人 主治中医师,,人 中西医结合主治医师,,人 5A—6—4住院医师,,,人 住院中医师,,人 中西医结合住院医师,,人 5A—6—5副主任以上医师、主治医师、住院医师之比,,: ,,: ,, 5A—7护士总数,,,,, 人 5A—7—1主任护师,,,, 人 5A—7—2副主任护师,,, 人 5A—7—3主管护师,,,, 人 5A—7—4护师,士,,,, 人 5A—7—5副主任以上护师、主管护师、护师,士,之比,,: ,,: ,, 5A—8技师总数,,,,,,,人 5A—8—1主任技师,,,,, 人 5A—8—2副主任技师,,,, 人 5A—8—3主管技师,,,,, 人 5A—8—4技师,士,,,,, 人 5 6 A—9检验师总数,,,,,,人 5A—9—1主任检验师,,,, 人 5A—9—2副主任检验师,,, 人 5A—9—3主管检验师,,,, 人 5A—9—4检验师,士,,,, 人 5A—10药师总数,,,,,, 人 5A—10—1主任药师,,,,,人 主任中药师,,,,,人 5A—10—2副主任药师,,,,人 副主任中药师,,,,,人 5A—10—3主管药师,,,,,人 主管中药师,,,,,人 5A—10—4药师,士,,,,,人 中药师,士,,,,,,人 5A—11技术人员,,,, 人 5A—11—1高级工程师,,,,人 5A—11—2工程师,,,,,,人 5A—11—2助理工程师,,,,人 5A—12 非编人员数,,,,,人 5A—12—1医生,,,,,, 人 5A—12—2护士,,,,,, 人 5A—12—3其他卫生技术人员,,,,人 5A—12—4行政、工勤人员,,,,,人 5A—13主要科室高级卫生技术人员配备情况 5A—13—1内科 主任医师,,人 副主任医师,,人、副主任护师,,人 5A—13—2外科 主任医师,,人 副主任医师,,人 副主任护师,,人 5A—13—3妇产科 主任医师,,人 副主任医师,,人 副主任护师,,人 5A—13—4儿科 主任医师,,人 副主任医师,,人 副主任护师,,人 5A—13—5眼科 主任医师,,人 副主任医师,,人 副主任护师,,人 5A—13—6耳鼻喉科 主任医师,,人 副主任医师,,人 副主任护师,,人 5A—13—7口腔科 主任医师,,人 副主任医师,,人 副主任护师,,人 5A—13—8肿瘤科 主任医师,,人 副主任医师,,人 副主任护师,,人 5A—13—9骨伤科 主任医师,,人 副主任医师,,人 副主任护师,,人 5A—13—10肛肠科 主任医师,,人 副主任医师,,人 副主任护师,,人 5 7 A—13—11针灸科 主任医师,,人 副主任医师,,人 副主任护师,,人 5 A—13—12老年病科 主任医师,,人 副主任医师,,人 副主任护师,,人 5 A—13—13康复科 主任医师,,人 副主任医师,,人 副主任护师,,人 5 A—13—14急诊科 主任医师,,人 副主任医师,,人 副主任护师,,人 5 A—13—15ICU 主任医师,,人 副主任医师,,人 副主任护师,,人 5 A—13—16感染性疾病科 5 主任医师,,人 副主任医师,,人 副主任护师,,人 A—13—17病理科 主任医师,,人 副主任医师,,人 主治医师,,人 5 高级技师,,人 主管技师,,人 A—13—18检验科 主任检验师,,人 副主任检验师,,人 主管检验师,,人 5 高级技师,,人 主管技师,,人 A—13—19药剂科 主任药师,,,人 副主任药师,,人 主管药师,,人 5 A—13—20麻醉科 主任医师,,人 副主任医师,,人 主治医师,,人 5 副主任护师,,人 主管护师,,人 A—13—21影像科 主任医师,, 人 高级技师,,人 5 副主任医师,,人 副主任护师,,人 A—13—22输血科 主任检验师,,人 副主任检验师,,人 主管检验师,,人 5 高级技师,, 人 主管技师,,人 A—1主要大型医疗设备: 6 ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,。 A经济情况 7 A—1年总收入,,,,,,, 万元 7 A—1—1业务收入,,,,,,万元 7 A—1—1—1医疗收入,,,,,万元 7 A—1—1—2药品收入,,,,,万元～占总收入,,,% 7 其中中药饮片,,万元 占 ,、中成药,,万元占 ,、院内制剂,,万元占 , A—1—1—3住院收入,,,,,,, 万元 7 A—1—1—3—1医疗收入,,,,,,万元 7 A—1—1—3—2药品收入,,,,,,万元 7 8 其中中药饮片,,万元 占 ,、中成药,,万元占 ,、院内制剂,,万元占 , A—1—1—3—3平均每床日费用,,,,,,元/床日 7A—1—1—4门,急,诊收入,,,,,,,,, 万元 7A—1—1—4—1门,急,诊医疗收入,,,,,,万元 7A—1—1—4—2门,急,诊药品收入,,,,,,万元 7其中中药饮片,,万元 占 ,、中成药,,万元占 ,、院内制剂,,万元占 , A—1—1—4—3平均每门,急,诊人次费用,,,元/人次 7A—1—2上级补助收入,,,,,,万元 7A—1—3财政补助收入,,,,,,万元 7A—1—3—1经常性拨款,,,,, 万元 7A—1—3—2专项拨款,,,,,, 万元 7A—1—3其它收入,,,,,,,,万元 7A—2年总支出,,,,,,,,, 万元 7A—2—1工资支出,,,,,,,,万元 7A—2—2医疗支出,,,,,,,,万元 7A—2—2药品支出,,,,,,,,万元 7A—2—3医疗设备购置费,,,,,万元 7A—2—4基建、房屋修善费,,,,万元 7A—2—5其他支出,,,,,,,,万元 7A—3固定资产总额,,,,,,, 万元 7A—3—1房屋建筑,,,,,,,,万元 7A—3—2医疗设备,,,,,,,,万元 7A—3—3其他,,,,,,,,,,万元 7 B 主 要 统 计 资 料 B工作绩效 1B—1实际开放床位使用率?,,, % 1B—2 病床周转次数?,,,,,,次/年, 1B—3出院病人平均住院日,,,,,天 1B—4 入出院诊断合格率,,,,,%, 1B—5门诊中医治疗率,,,,,%, 1 9 B—6住院中医治疗率,,,,,%, 1B—7处方书写合格率,,,,,%, 1B—8甲级病案率,,,,,%, 1B—9已经形成中医,中西医结合,诊疗技术规范的优势病种数,,,个, 1B—10 手术前后诊断合格率,,,,,,,,%, 1B—11临床主要诊断、病理诊断符合率,,,%, 1B—12医院感染率?,,,,,,,, % 1B—13 医院感染漏报率,,,,,,, %, 1B—14无菌手术切口甲级愈合率,,, %, 1B—15无菌手术切口感染率,,,,, %, 1B—16麻醉死亡率,,,%, 1B—17危重患者护理合格率?90%, 1B—18 药品收入占总收入比例,,,,%, 1B—19CT检查阳性率?,,,,,,,%, 1B—20大型X光机检查阳性率,,,,%, 1B—21法定传染病报告率,,,,%, 1B 科研课题:,统计三年, 2B—1科研课题 2B—1—1省、部级,,,,, 项 2B—1—2厅、市级,,,,, 项 2B—2科研成果 2B—2—1省、部级三等奖以上,,,, 项 2B—2—2厅、市级三等奖以上,,,项 2B学术论文 3B—1发表学术论文,,,,,,, 篇 3B—1—1全国性刊物发表,,,,,篇 3B—1—2地方性刊物发表,,,,,篇 3B医院满意度 4B—1患者对医院服务的满意度,,,, ,、对院务公开的满意度,,,,, 4B—2职工对医院领导班子满意度,,,,,、对院务公开的满意度,,,,, 4 10 医院申 报意见 ,盖章, 年 月 日 县级 管理部 门意见 ,盖章, 年 月 日 市 级 管理部 门意见 ,盖章, 年 月 日 注:本一式二份 11 12