30T MR门静脉和下腔静脉血管成像对腹部肿瘤血管侵犯的评价

30T MR门静脉和下腔静脉血管成像对腹部肿瘤血管侵犯的 3.0T MR门静脉和下腔静脉血管成像对腹 部肿瘤血管侵犯的评价 医学临床研究2010年11月第27卷第11期JClinRes,Nov.2010,Vo127,No11 ? 论着? 3-0TMRf-3静脉和下腔静脉血管成像对腹部肿瘤血管侵犯的 评价 刘鹏刘建滨毛志群刘晓云吴金术蒋波沈贤波吕品 (湖南省人民医院,a放射科,b肝胆外科,湖南长沙410005) [摘要]【目的】评价门静脉,下腔静脉磁共振血管成像腹部肿瘤血管侵犯的影像特征及诊断价值. 【】收集47例肝脏,胰腺及腹膜后等肿瘤患者门腔静脉增强磁共振血管成像(CE-MRA)原始数据,用最大 密度投影(MIP)及薄层多平面重组(MPR)两种方法重建血管影像对血管是否存在侵犯进行术前评估.评估 结果与手术结果对照,并总结血管受侵的相关影像学表现【结果.]27例存在血管侵犯,门静脉侵犯l8例,肝 静脉侵犯4例,下腔静脉侵犯5例.CE—MRA成像技术对门静脉系统血管侵犯判断的特异性和敏感性分别 为:9O.1,94.4,阳性预测值为:89.4,阴性预测值为95.2;对下腔静脉一肝静脉系统血管侵犯判断的特 异性和敏感性分别为:93.5,88.9,阳性预测值为:8o,阴性预测值为96.6.血管受累主要表现为:血 管腔的突然狭窄中断,狭窄,远侧血管不显影;血管壁缺损;血管腔内向心和偏心性充盈缺损;侧支循环形成. 【结论】3T磁共振CEMRA多种方法血管重建能清晰显示门静脉,肝静脉及下腔静脉,在腹部肿瘤术前血管 评估中起重要作用. [关键词]腹部肿瘤;血管造影术;门静脉造影术;腔静脉,下 3.0TMRPortalVeinandInferiorVendCavaAngiographyintheEvaluationofVascularInva- sionofAbdominalTumorLIUPeng,ldUjianbin,MAOZ^—qun(Departmentof Radiology,HunanProvincialPeople'sHospital,Changsha410005,OHna) [Abstract]【0bjective】 Toexploretheimagingcharacteristicsanddiagnosticvalueofcontrast—enhancement magneticresonanceangiography(CE— MRA)ofportalveinandinferiorvenacavaforevaluatingthevascularin— vasionofabdominaltumor.[Methods]TheinitialdataofCE-MRAofportalveinandinferiorvendcavaof47 patientswithliver,pancreaticandren.operitonealtumorwerecollected.MIPandthin— sliceMPRwereusedtO reconstructthevascularimagingforthepreoperativeevaluationoftheinvasion.Theevaluationresultswere contrastedtotheoperativeresults.Theimagefindingsofaffectedvesselsweresummarized.[Results]The vascularinvasionwasfoundin27patientsinwhicht8patientshadportalveininvasion,and4patientshadhe— patieveininvasionand5patientshadinferiorvenacavainvasion.ThespecificityandsensitivityofCEMRA were90.1and94.4,respectively.Anditspositiveandnegativepredictivevalueswere80and96.6, respectively.Themainmanifestationsofvascularinvasionwerethesuddenbreakingoffandstenosisofvessel lumen,nonvisulizationofdistalvessels,thedefectofthevesselwall,concentricandeccentricfillingdefectand theformationofcollateralcirculation.[Conclusion]Manymethodsof3.0TCE— MRAforthereconstructionof bloodvesselscanclearlyrevealportalvein,hepaticveinandinferiorvendcava.whichplaysan importantrole inpreoperativeevaluationofthevesselsofabdominaltumor. [Keywords]abdominalneoplasms;angiography;portography;vendeava,inferior [中图分类号]R735.5[文献标识码]A[文章编号]1671—7171(2010)l1—2106—04 肝胆胰等腹部疾病的外科治疗涉及肝切除,移 植,血管的修复重建等诸多因素.以往认为病变侵 犯血管就是手术的禁忌证.但随着外科技巧和人工 血管的使用,各种肿瘤的外科治疗有了很大的改进. 侵犯大血管的恶性肿瘤已不再是手术切除的绝对禁 忌证口].增强磁共振血管成像(CE—MRA)技术可以 使门静脉和下腔静脉同时显影.并能通过多方位, 多角度的旋转观察血管形态,在病变的术前评估方 面逐渐受到外科医生的青睐.笔者通过高场磁共振 门,腔静脉成像,总结腹部肿瘤侵犯血管的影像表现 并客观评价血管侵犯判断的准确性. 医学临床研究2010年11月第27卷第11期JClinRes,Nov.2010,Vol27,NQ11 1资料与方法 1.1临床资料收集本院2008年4月至2010年3 月术前行CE—MRA检查患者的影像资料共47例, 其中男性34例,女性13例,年龄21,73岁,平均57 岁.47个病例中包括:原发性肝癌19例,胰腺癌14 例,胆管癌8例,肝巨大海绵状血管瘤2例,胰头假 实性乳头状瘤1例,腹膜后高分化平滑肌肉瘤1例, 腹膜后脂肪肉瘤1例,十二指肠球部未分化癌1例. 1.2检查方法使用SIMENS3.0T超导磁共振 扫描仪,体部相控阵线圈.扫描参数TR:2.66ms, TE1.08ms,并行采集因子:2,激发角度30.,FOV: 500x344,采集时间16S,扫描方向冠状位.所有患 者均以高压注射器由肘静脉以2,3mL/s的速度团 注对比剂(磁显葡胺Gd—DTPA)30,40mL,然后以 同样速度推注30mL生理盐水冲洗.连续3次扫 描,每次扫描嘱患者闭气16S,间隔10S让患者换 气.得到的原始数据用最大密度投影(MIP)及多平 面重组(MPR)进行重建,MPR重建层厚2mm,重 建间隔2.5mm.观察门静脉主干及分支,下腔静脉 及肝静脉改变,所得结果需行三维图像多角度观察 和薄层MPR图像及原始图像进行对比,判断 门静脉主干及其分支,下腔静脉及肝静脉开放性及 受压,受侵情况.其最终血管评估结果与手术病理 结果对比. 2结果 2.1磁共振门腔静脉成像与手术结果比较47例 患者(39例手术,其中8例明显存在血管侵犯失去 手术机会)共27例存在血管侵犯.门静脉血管侵犯 18例,门静脉主干侵犯12例,右支4例,左支2例; 肝静脉侵犯4例,下腔静脉侵犯5例.CE—MRA成 像技术对门静脉系统血管侵犯判断的特异性和敏感 性分别为90.1,94.4,阳性预澳0值为89.4,阴 性预测值为95.2;对下腔静脉一肝静脉系统血管侵 犯判断的特异性和敏感性分别为93.5,88.9, 阳性预测值为80,阴性预测值为96.6(见表1). 表1门静脉,肝静脉下腔静脉肿瘤侵犯CE-MRA与 手术结果对照 2.2门静脉,下腔静脉一肝静脉系统肿瘤侵犯的 3DCE—MRA表现?直接征象:表现可分为受压移 位,局部浸润,缩窄,闭塞及门静脉内癌栓形成等类 型.良性肿瘤对门静脉,肝静脉压迫表现为门静脉 受压移位或变细,管壁无明显受侵改变(图1);恶性 肿瘤局部浸润表现为静脉管壁紧贴病灶,局限狭窄 或管壁僵硬或管壁不连续(图2),同时可以伴有其 它血管的受压,移位改变;缩窄或闭塞为血管受肿瘤 侵犯突然变细或中断(图3);癌栓形成为门静脉或 下腔静脉增宽伴条状充盈缺损或血管腔内内出现偏 心性或向性结节样充盈缺损(图4)?间接征象:门 静脉海绵样变性以及腹腔,腹膜后侧支循环形成. (图5,6) 图1女性37岁,第二肝门的巨大海面状血管瘤患者.MIP图像瘤体压迫门静脉肝内分支及肝静脉,受压血管呈"手握球状";图2男性67 岁,右肝巨块型肝癌患者.薄层MPR图像下腔静脉血管壁破坏中断,血管腔内瘤栓形成(黑箭头所示);图3男性45岁,胰头癌患者. MIP图像见门静脉起始部及脾静脉血管"鸟嘴样"狭窄(黑箭头所示);图4男性36岁,肝癌患者.薄层MPR图像显示下腔静脉内向 心性结节状的信号充盈缺损(黑箭头所示)- 医学临床研究2010年11月第27卷第11期JClinRes,Nov.2O10,Vol27,No11 豳5a图5b图6a图6b 图5女性39岁,腹膜后平滑肌肉瘤患者[a:MIP图像示下腔静脉杯口状充盈缺损(星形标志所示),腰升静脉明显扩张(白箭头所示),门静脉 主干弧形受压(黑箭头所示).b:薄层MPR图像,下腔静脉侵犯,明显腔内瘤栓形成(黑箭头所示)];图6女性36岁,胰头实性假乳头 状瘤患者[aMIP未见明显血管侵犯征象,但肠系膜上静脉见侧支循环建立(黑箭头所示);b薄层MPR见肠系膜上静脉内瘤栓清晰显示 (黑箭头所示)] 3讨论 肝门静脉系统成像一直是影像学研究的重 点],主要原因在于门腔静脉系统对临床治疗的 选择及治疗后的评价具有重要的意义.影像学对门 腔静脉系统的评价一直占有重要的地位.随着MR 硬件设备及扫描序列的不断更新,3DDCEMRA成 为无创性显示门静脉的重要方法.它能完整地显示 门静脉的全貌,可直观评价门静脉的开放程度,管径 及位置的变化,可应用于肝脏的分叶分段,肝移植术 前供体门静脉图像,肝内病灶的准确定位,肿瘤对门 脉侵犯情况及术后随访了解血管情况,具有较高的 准确性. 3.1CE—MRA对腹部肿瘤血管侵犯的诊断价值 对肝癌门静脉癌栓形成的患者,可了解其门静脉和 下腔静脉受累或癌栓形成情况,3DDCE—MRA对门 静脉栓塞的位置,严重程度,侧支循环情况能准确直 观地显示,对临床治疗地选择有重要的指导意 义,3.本组肝癌门静脉受累的表现主要为门脉腔 内癌栓和局部侧壁不规则状浸润,另有1例表现为 受压移位,3例肝癌侵犯肝右静脉及下腔静脉致下 腔静脉癌栓形成.3D-CEMRA诊断门静脉主干及 一 级分支内癌栓诊断的特异性为89.2,敏感性为 94.3.对门静脉左支内癌栓显示相对较低,可能 是由于左支细长,对比剂难以进入其远端,致其远端 血管不能显影有关j. 肝内及肝门胆管癌生长过程中,不仅环绕胆管 壁生长,还会环绕整个Glis—son鞘.所以胆管癌更 易沿表面包绕大血管管壁,而通常不直接侵犯至管 腔内].侵犯门脉以浸润,鸟嘴样缩窄和闭塞为主 要表现而常无门静脉癌栓形成及杯口样改变.本组 中有5例胆管癌存在血管侵犯,血管侵犯部位均表 现为鸟嘴样或枯枝样狭窄,均未出现血管腔内的充 盈缺损.胰腺癌生物学特点是在早期就能发生转 移,而且比其他恶性肿瘤更易直接侵犯邻近结构和 器官,尤其是邻的血管,神经丛,淋巴结及腹膜. Fuhrman等研究认为胰腺癌单纯侵犯PV和(或) SMV并不意味着手术禁忌.3DCE—MRA重建成 像方面具有独到的优势,血管影像可在工作站上以 不同的角度旋转观察肿瘤与邻近血管的空间关系, 便于临床医生术前评估手术的可行性及难易程度. 肿瘤侵犯是下腔静脉阻塞的主要原因_9].肿瘤 常常来源于邻近的肾脏,肾上腺,腹膜后,肝脏等器 官,且阻塞的水平多位于下腔静脉中段水平.3D CE—MRA可以显示肿瘤压迫,侵犯下腔静脉的水 平,肝静脉阻塞的程度,同时还可以观察是否有侧支 循环的建立.本组一例腹膜后巨大平滑肌肉瘤侵犯 下腔静脉近第二肝门水平,并有明显腰升静脉扩张. 奇静脉,半奇静脉及腰升静脉是下腔静脉阻塞时最 常见的侧枝通路. 3.2与其它影像技术比较3DCE—MRA对于门 静脉系统的评价不仅十分准确,并且可以比超声, CT提供更多有关侧支循环的信息l1.与CTA相 比,3DDCE—MRA无电离辐射,对比剂Gd—DTPA 的用量明显少于含碘对比剂,安全性高.3DDCE— MRA与DSA比较,两者显示腹部血管病变,具有 良好的一致性.但是DSA不能将门静脉及下腔静 脉甚至动脉同时显示,不利于观察彼此之间复杂的 医学临床研究2010年11月第27卷第11握jclinRe旦v.乏lo,!: 空间关系,且DSA只能显示血管腔内的情况,不能 显示瘤体与血管外壁的相互关系. MR成像对呼吸运动敏感,对于一部分无法完 成闭气配合的患者难以得到优质的MR血管影像. 在对CE—MRA血管影像评估时要兼顾MIP及薄 层MPR图像,必要时需要对原始图像仔细观察,这 样才能对门腔静脉肿瘤侵犯的情况作出客观的评 价. 本组中手术病例偏少,未能分别对门静脉主干, 左右支及肝静脉属支统计其各自的CE—MRA评估 的特异性和敏感性,这可能也是统计中特异性,敏感 性要略低于文献报道的原因之一.但是门静脉,下 腔静脉CE—MRA安全,易操作,重复性好,敏感性高 等优点已得到广泛证实.它对临床制定治疗方案, 选择手术方式,减少并发症发生有重要的意义. [参考文献] [1]PiquetPE,RobertJN,PolSD,a1.Vascularreconstruction afterextendedresectionofaretroperitonealfibromatosis[J]. 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(本文编辑:詹道友)[收稿日期]2010—04—21 《心血管病防治知识》杂志约稿 《心血管病防治知识》(半月刊)是由国家新闻出版总署批准,中华人民共和国卫生 部,中国科学技术协 会,中华医学会心血管病学会,卫生部心血管病防治研究中心指导,广东科学技术 协会主管主办的国家一级 专业性学术刊物. 《心血管病防治知识》创刊于2002年,2010年7月5日经广东省新闻出版局批准 为半月刊,每月出版两 期,上半月为科普,下半月为专业学术,本刊以广大心脑血管疾病的预防与临床工 作者为主要读者对象,报道 最新专业领域资讯及临床领先的科研成果和经验,以及对临床有指导作用且与临 床密切结合的基础理论研 究.本刊国际刊号:ISSN1672—3015,国内刊号:CN44,1581/R,邮发代号:46—192, 定价:8元,月刊.全 国各大邮局均可订阅. 办刊宗旨:贯彻党和国家的卫生工作方针政策,贯彻理论与实践,普及与提高相结合的方针,反映我国疾 病预防及临床与科研工作的重大进展,促进国内外的学术交流. 本刊栏目为论着,临床观察/研究,综述与进展,专报告,理论探讨,经验交流,病例讨论,临床护理等栏 目的稿件,欢迎投稿. —009信箱邮编:100871 投稿信箱:北京市北京大学100871 投稿邮箱:xxgbfz@163.coin 咨询电话:010—52580688 网址: