上海市临床营养质控手册

上海市临床营养质控手册 上海市临床营养 质控手册 上海市临床营养质量控制中心 二00五年六月 - 1 - 前 言 近二十年来，随着医学模式的改变，临床营养学涉及疾病发病机制、诊断、治疗、康复、预防和保健等方面，营养在慢性非传染性疾病防治中的作用已提高到新的水平。营养治疗也从单一的膳食，拓展致肠内及肠外营养支持、膳食营养补充剂等。营养科或临床营养中心是医院中临床营养的实施部门，作为医院医技科室之一，在各类疾病的住院和门诊诊疗中发挥了重要的作用。 为逐步提高本市医院临床营养工作的质量，本市于1997年成立了上海市临床营养质量控制中心。质控中心在充分调研本市医院营养工作的基础上，制定了《上海市临床营养质量控制内容与要求》(质控手册初稿)，于2003年8月以质控中心名义下发试行。2004年9月，上海市卫生局下发的沪卫医政[2004]170号文件中也明确了本市临床营养工作质控督查要求的主要内容。2005年，质控中心对质控手册初 - 2 - 稿试行近两年的情况进行总结，修订完成《上海市临床营养质控手册》(以下简称《质控手册》)。 《质控手册》在编写过程中，广泛听取了有关部门和各级医院营养专业人员的意见，得到了上海市临床营养质控中心全体专家的大力支持和帮助，在此表示衷心感谢。 《质控手册》不仅是本市从事临床营养人员的行为准则，也是本市临床营养的质量控制。 上海市卫生局医政处 二0 0五年六月 - 3 - 目 录 第一章 总则 ------------------------ 1 第二章 临床营养的工作范畴 ---------- 4 第三章 膳食营养的质量控制 ---------- 5 第四章 肠内营养的质量控制 ---------- 8 第五章 营养查房、会诊和门诊 -------- 11 第六章 规章制度 -------------------- 12 一(膳食制度 ------------------------------ 12 二(文明服务 ------------------------------ 13 三(采购、保管、加工、供应和留检制度------- 14 四(清洁消毒制度 -------------------------- 18 五(个人卫生制度 -------------------------- 20 附件 一(卫生部《关于加强临床营养工作的意见》(节录)----- 22 二(关于加强医院营养科(室)工作的几点意见 (沪卫医政86第46号)-------------------------- 25 三(上海市医院临床营养质控督查基本内容和要求 (试行)---------------------------------------- 30 - 4 - 四(上海市医院营养治疗记录 ------------------------ 35 五(安全制备食品的十项原则(WHO)------------------ 39 六(上海市医院病人膳食食品卫生与营养管理要求------- 40 七(上海市市饮食管理营养师和临床营养师工作职责----- 50 八(上海市营养科自查表----------------------------- 53 附表 中国居民膳食营养素参考摄入量DRIs 附表1:能量和蛋白质的RNIs及脂肪供能比------------ 55 附表2:常量和微量元素的RNIs或Ais ---------------- 56 附表3:脂溶性和水溶性维生素的RNIs或Ais ---------- 57 附表4:某些微量元素的Uls ------------------------- 58 附表5:蛋白质及某些微量营养素的EARs -------------- 59 - 5 - 第一章 总 则 随着医学科学和技术的进步，营养在临床医疗和预防保健中所发挥的作用正越来越为人们重视。近代概念的临床营养包括膳食营养、肠内和肠外营养支持。适时、合理、正确的营养不仅有助于临床治疗，也是促进疾病康复、改善患者生存质量的关键。营养医嘱的制订与执行，食品的采购、贮存、加工、配膳，营养配方的设计与配制，营养治疗的实施等每一环节的质量都直接影响到临床营养治疗的效果。 为了本市各级医院临床营养工作，进一步提高饮食营养和肠内、肠外营养支持的质量，以提供安全、合理、有效的营养治疗，现制订本市医院临床营养质量控制手册，供各级医院参考。 一(营养科(室)是医疗营养和膳食治疗的执行实施部门，应实行院长领导下的科主任负责制，按医技科室进行管理。科主任由具营养工作经验的高(中)级营养专业人员担任(见 - 6 - 附件一)。 二(本市二级以上的医院均应设置营养科(室)和独立经济核算的营养厨房，配备一定数额的专职营养人员、配制技工和配膳人员等。100张床位以上的医院应配备专职的营养专业人员负责患者的营养与膳食。 三(各类工作人员的任职资格: 1. 营养科要逐步配备具有营养工作经验的高级营养专业人员担任主任;营养室应逐步配备有营养工作经验的中级以上营养专业人员担任主任。其他具有相应职称的医技人员，至少应有1年以上的营养科工作经验。 2.营养专业人员，须持有卫生行政部门颁发的营养专业技术资格证书，并应定期参加质控中心的培训和考核。 3.配制技工，应持有初级及初级以上的“中华人民共和国职业资格证书”。负责病人治疗膳食烹饪的厨师，还须持有上海市临床营养质控中心颁发的“营养医疗膳食配制技工上岗培训证书”。 - 7 - 4.配膳人员，应由各院组织“营养知识及食品卫生知识”的培训，考核合格后方可上岗，临床营养质控中心不定期地抽查培训情况。 5.营养科(室)和营养厨房的从业人员，均应每年参加健康检查，取得“预防性健康体检卫生培训证”。 四(各级医院新建或改建营养厨房，应按程序申报，经有关卫生监督部门批准后，方可实施。已建营养厨房应每年参加“食品卫生许可证”的证审。 五(开展肠内、肠外营养支持须配备相应的符合配制要求的场所和设施，必须严格遵守有关消毒隔离规定，确保安全。 六(《上海市医院临床营养质量控制内容与要求》的编写，参照了《上海市医疗护理常规》的相关内容，结合我市临床营养工作开展的实际情况，力求符合当前临床营养的发展趋势和要求。 - 8 - 第二章 临床营养的工作范畴 一(负责住院病人的基本膳食、治疗膳食、诊断膳食、代谢膳食、配方膳食、胃肠内营养的配制与供应、有条件的医院应成立营养支持小组并参予肠外营养支持的实施。 二. 承担营养查房、营养评价，疑难、重危及大手术病人的营养会诊，各类营养不良/营养失衡病人的处理。 三.检查、分析和总结临床营养治疗的效果 和营养管理的实施。 四. 进行营养咨询、营养治疗、膳食指导及营养教育等工作。 五.负责本科室临床营养业务水平的提高和医学、营养、食品等专业学生的教学工作。 六.有条件的营养科(室)，应开设营养门诊和开展临床营养的科学研究工作。 - 9 - 第三章 膳食营养的质量控制 一. 医院膳食 医院膳食，根据人体的基本营养需要和各种疾病治疗的需要而制订，包括基本膳食、治疗膳食、特殊治疗膳食、儿科膳食、诊断膳食、配方膳食等，应按膳食医嘱执行。若膳食医嘱不妥，营养(医)师有权提出修改意见。 对常规开展的膳食(如基本膳食、低蛋白膳食、低脂膳食、低盐膳食等)应依据营养治疗要求计算、设计标准食谱。 普食按平衡膳食的原则和具体膳食的特殊要求，制订标准食谱，春秋两季各1,2周。 普食的膳食构成要求:每天蔬菜不少于300克(净重)，其中黄绿色叶菜应占1/2以上;肉类(畜、禽、水产等)不少于200克，其中畜肉类不超过1/2;豆类及其制品平均每天25克以上;主食根据个体需要。注意各种主要膳食营养素供给量的充足和能量构成的合理。 软饭、半流、流质除符合其膳食特点以外， - 10 - 应依照诊疗常规要求配制，保证一定量的能量和蛋白质摄入，以及成酸成碱食物的平衡。连续应用超过三天的流质，应改用配方膳食。 二. 重点治疗膳食 包括管饲和各种称重膳食，如糖尿病称重膳食、低蛋白膳食等，应按个体营养需要、病情进展及治疗需要，制订膳食营养治疗，根据治疗需要称重配制，并随访、修订计划和观察治疗效果。 三. 其他治疗膳食和诊断、代谢膳食 包括低脂肪膳食、低盐/无盐膳食、低钠膳食、少渣膳食、高纤维膳食、高钾/低钾膳食等治疗膳食，以及潜血试验膳食、胆囊造影检查膳食、内生肌酐试验膳食等诊断膳食。应根据临床诊疗需求，制订食谱，辅助临床诊断和治疗。 代谢膳食，是一类严格称重膳食，包括甲状旁腺功能亢进代谢膳食、钾钠定量试验膳食等，膳食计划既要符合代谢试验要求，又要结合患者饮食习惯和耐受能力。除准确称量，记 - 11 - 录实际摄入量外，还要备份留样，以备食品分析，并避免可能影响代谢试验准确性的其他因素，如烹调和饮用的水等等。 四. 膳食供给量及摄入量的营养评价 各医院应参照《医疗护理常规----实验室诊断与基础治疗》的有关章节制订各自医院的膳食常规及相应食谱，定期计算和分析膳食营养成分，评估主要营养素的供给量，调整膳食配制。 各种重点治疗膳食，应及时评估患者主要营养素的实际摄入量，以便调整和修订膳食营养治疗计划。 五. 就餐率和符合率 除普食外，其他医院膳食的就餐率应达到100%;各种膳食配送的符合率均应达到100%。 六. 膳食质量管理 营养科应有专业人员负责从食物原料，膳食配制到餐前检查等整个过程的质量监控，并有相应记录，以确保膳食质量。 - 12 - 第四章 肠内营养的质量控制 一. 肠内营养的种类和适应症: 肠内营养及配方膳食包括婴儿奶、配方奶、匀浆膳、管饲膳食(要素膳和组件膳)，其特点、应用及配制原则等详见《医疗护理常规----实验室诊断与基础治疗》的有关章节。肠内营养支持适用于不能经口正常进食、有肠道功能或部分肠道功能的各类疾病患者，如肿瘤、进食障碍、消化吸收障碍、肠道炎性疾病等。 二. 肠内营养配制的操作规范 1. 独立的配制室(包括准备室和配制室)，与污染源隔离，有降温设备、保鲜柜，及相应的天平、搅拌器、量杯等用具。配制室内不能有明沟，要逐步作到人流、物流分开，有标准的传递窗口、并有空气消毒或净化设施。 2. 肠内营养应由具备初级及初级以上专业技术资格的营养专业人员(或卫生专业人员)负责配制。 3. 进入配制室应二次更衣，操作人员须戴 - 13 - 好帽子、口罩，清洁双手，其他人员一律不得随意进出配制室。 4. 配制室每日应进行定时的空气消毒(紫外线辐照等)，各类配制用具等应采取相应的清洁消毒措施(参见清洁消毒制度)。 5. 配制人员应按营养处方要求正确配制，并做好登记和核对，批量配制的产品应注明配制日期和时间后留样备查(?48小时)。 6. 配制好的营养液应按所需剂量，分装入一次性容器或经过清洗消毒的容器内，标明床号、日期、处方编号等，分次分发至病区或放入保鲜柜内备用。 7. 营养液应尽可能现配现用，配制好备用的营养液冷却后置于4:C左右冰箱，最多保藏24小时。 三(肠内营养输入途径和方法 根据患者的病情，选择口服、鼻胃管饲、鼻肠管饲、胃空肠造口管饲等，从低浓度、低容量开始，滴注速度与总用量应逐日增加。 肠内营养输入方式主要有一次性投给、间 - 14 - 歇性重力输注和连续经泵输注三种，具体可根据营养液的性质、喂养管类型和大小、管端位置及营养素的需要量而定。空肠管饲应采用滴注方式，每小时输入量应按病情妥善处理(20~200ml/h)。持续滴注中，应每隔4小时用20~30ml温水冲洗导管，在输注营养液前后也应冲洗，避免导管堵塞。 胃肠道是否有潴留是评价肠内营养支持安全性及有效性的重要指标。通常，鼻胃管患者胃底或胃体的允许潴留量应?100ml，胃肠造口管的允许潴留量应?100ml。 除普通婴儿奶外，凡应用肠内营养的患者，营养师要先对其进行营养状况评估，按评估结果设计个体配方，同时根据个体的营养和疾病治疗需要，以及疾病的发展情况及时修正，并做好营养治疗记录和随访。 - 15 - 第五章 营养查房、会诊和门诊 一(营养查房 1. 营养(医)师应积极配合临床，参与分管病区有关病人的营养查房，为特殊和重危患者制订有效的营养治疗。有条件的医院还应建立分级营养查房制度。 2. 对重点治疗病人(管饲、称重膳食、或临床疑为中度以上营养不良等)，应在48小时内进行营养状况的初筛，再结合临床检查、营养摄入、身体测量等，给予综合评价。 3. 对重点治疗病人应根据病情，定期随访、调整营养和饮食方案，并书写营养治疗记录及阶段小结(随访记录1次/周，阶段小结1次/月)，书写规范参照质控中心通知的有关格式(见附件四)，存档保管(?2年)。 二(营养会诊 接到会诊通知后，应在24小时内访视患者，按病情需要提出营养治疗方案，并作好营养监测和治疗记录。 - 16 - 三(营养门诊 有条件的医院可开设营养门诊，由具有一定工作经验的医学营养专业人员，承担营养咨询和诊疗工作，包括健康营养咨询、疾病营养防治和营养状况评估等。 第六章 规章制度和岗位职责 一(膳食制度 医院应提供符合患者基本营养需要和所患疾病治疗需要的膳食，各类膳食的设计和配制应按膳食常规要求进行(禁食患者除外)。 1.护士依据患者入院后的膳食医嘱，或查房会诊后修改的医嘱，在供膳前2小时通知营养科。营养科应建立病区患者膳食治疗卡(或电脑联网)。 2. 营养科根据饮食通知单供应膳食，普食每日3餐，软食每日3,5餐，半流质每日5,6餐，流质6,7餐，特殊饮食酌情处理。每餐饮食发出前，营养师应核对签字，确认无误后由 - 17 - 配膳员送至床边。 3. 配膳人员负责配膳工作，由营养科考查其工作质量，应持有《预防性健康体检卫生培训证》。除保证及时、准确地将热菜热饭分发到患者床边外，还要按规定做好餐具的清洁消毒工作，并将患者的意见及时反馈。 4. 患者因病情需禁食或出院，应由病区通知营养科禁食或终止膳食供应。 5. 患者在不违背医疗的基础上，可按需添加特供食物，由营养师负责把关。 6. 各种膳食既要符合膳食常规要求，还应做好成本核算。 患者供膳时间 7. 正餐:早6:00,7:00 午11:00,12:00 晚17:00,18:00 加餐:上午9:00,9:30 下午14:00,14:30 晚上19:30,20:00 二(文明服务 1. 访视反馈: 营养师应至少每周1,2次巡视分管病区， - 18 - 了解病人的膳食营养和治疗情况;配膳人员应及时反馈病人的意见和需求。营养师应对重点治疗患者经常随访和观察(?1次/周)。 2. 满意率 住院病人对医院膳食的满意率应,70%，同时建立病区意见记录本，并有相应的改进和便民措施。 3. 就餐文明 医院应提供统一、专用的餐盘、餐具，并负责餐具的清洁消毒，做到就餐的文明、卫生和舒适。 4. 仪态仪表 工作人员应做到仪表、仪容整洁，文明用语，礼貌待人。 5. 自我督查和反馈 根据临床营养质量管理要求每月自查、自评，每季度上报自查结果，组织各类工作人员的业务学习和三基考查，接受市临床营养质控中心的不定期考核。 三(食品采购、保管、加工、供应和采样 - 19 - 留检制度 (一)食品采购 1.各类食品的供货单位，须持有有效的食品卫生许可证。 2.批量采购食品时，须向供货方索取该批食品的卫生检验合格证。 集市采购少量食品时，要索取发票。 3. 4.采购食品时应对食品进行感官检查。 5.按需、有计划地采购，以保证食品的新鲜和卫生质量，避免不必要的损失。 6.食品运输过程中，应防雨、防尘、防蝇、防晒。冷藏、冷冻食品要注意保温。 (二)食品库房 1.由专人验收，确保食品质量。 2.入库食品须登记建卡(包括品名、供货单位、生产厂家、生产日期、保质期、进货日期等)。 3.食品应分类、分架、隔墙、离地，选择适当条件进行保管(常温、低温、保鲜、隔离等)。 - 20 - 4.常温库房要做到清洁、通风，并有防鼠、防蝇、防潮设施。冷库内要保持清洁，及时除霜，食品间留有一定空隙，保证冷藏效果。 5.从原料到成品，应做到生与熟、成品与半成品、食品与杂物、生活用品等隔离。 6.凭收货/领用单做帐。注意先进先出，尽量缩短贮存时间。腐败变质、超过保质期的食品应及时处理，不得使用。 7.食品库房内不得存放有毒有害物品和私人用品。 (三)烹调加工 1.加工前，由专人验收原料，确保质量。冷冻食品要在室温下缓慢地彻底解冻，已解冻食品不得再冷冻。 2. 各种食品原料加工前须洗净。蔬菜与肉类、水产品要分池清洗，避免交叉污染;禽蛋应冲洗外壳，必要时进行消毒处理。 3. 生熟要分开。用于食品原料、半成品、成品加工的容器和用具(刀、砧、板、桶、盒、筐、抹布等)应标识明显，严防交叉使用，并 - 21 - 定位存放，用后洗净，保持清洁。 4. 食品加热要彻底，中心温度应达到75:C以上，防止外熟内生。 5.应严格按照各类膳食常规及营养师的膳食配方进行加工烹调，不得随意更改。 6.尽量缩短加工至食用的间隔时间。热菜贮存尽量避免使用过大容器。若加工好的食物2小时内暂不食用，应在高于60:C或低于10:C的条件下存放。 7.加工好的熟食，一般应当日用完，做到尽量不剩或少剩。不再食用已烧熟的隔日蔬菜;剩余食物若要继续食用(蔬菜除外)，须凉透后放入熟食专用冰箱冷藏保存，不可暴露存放在室温下。再次食用前，须彻底加热，不可掺入新的熟食品中。 (四)膳食供应 加工后的食品应妥善盛装在统一、清洁消毒的餐具内，采取一定的保温、保洁运输方式，保证患者吃到热菜热饭。 (五)采样留检 - 22 - 按食品卫生法要求，菜肴烹调完毕后，凡批量供应的菜肴，须采留样品一份(不少于100克)，置清洁用具内，存放入冰箱，保留48小时，并作好留检的有关记录。 (六)备餐间 应专用、封闭，并配有紫外线消毒灯和专用的冷藏设施、洗手设施、熟食加工专用工具等。室内应有降温措施，室温不高于25:C，工作人员进出须两次更衣。 四(清洁消毒制度 1.厨房、食品库房、配膳室等应设计合理，不得存放有毒有害物品，消除老鼠、苍蝇、蟑螂和其他有害昆虫，并配备有用具、容器、餐饮具和手的洗涤消毒设施，为保证洗涤消毒效果，供应流动水。 2.定期(1次/月)对熟菜间的空气、专用工具(刀、砧板、操作台、冰箱等)、已消毒的餐具和餐车、操作人员的清洁手采样测定致病菌、细菌菌落总数和大肠菌群，并有记录。 3.备菜间每次使用前应进行全面消毒，包 - 23 - 括空气、刀、砧板、抹布、容器、手、操作台等，严防污染。室内(包括专用冰箱)不得存放未加工食品、半成品及其他物品。 4.餐具清洁消毒流程:回收餐具,刮去残物,清洗(洗涤剂、冷热水洗刷),消毒,保洁备用。隔离患者(肝炎等传染性疾病)所用的餐具连同剩余食物应收入专用容器内先消毒后，再按前述步骤进行二次消毒。 5.常用消毒方法: , 煮沸消毒:适用于餐具和剩余食物，将餐具/食物放入锅内浸没，水沸后煮15,20分钟。 , 蒸气消毒:适用于餐具、刀、砧板等，置于蒸气箱/蒸锅内蒸煮，100:C以上蒸15~20分钟。 , 药物消毒:适用于水果、操作台、操作人员的手等，消毒剂的浓度及浸泡时间参照有关使用说明书。 , 电热消毒:适用于餐具等，按设备说明书要求操作。 - 24 - , 臭氧消毒:适用于空气、餐具等，按设备说明书具体操作。 , 紫外线辐射消毒:适用于空气、操作台等，无人工作时，用高压/低压汞灯发射的波长253.7nm的紫外光辐照，至少30分钟。 容器、工具、餐具应首选热力消毒(煮、蒸)，其次用其它消毒液浸泡消毒。熟菜切配刀、砧板等每天使用多次，每次使用前均应随时进行消毒。 6.洗涤、消毒后的餐具、刀、砧板等，须沥干或烘干，不可带有水湿。已消毒和未消毒的餐具等用具要分开放置，并有明显标识，避免交叉感染。 五.个人卫生制度 1.《食品卫生法》规定，凡患有痢疾、伤寒、病毒性肝炎等消化道传染性疾病(包括病原携带者)，活动性肺结核，化脓性或渗出性皮肤病及其他有碍食品卫生的疾病时，不得参加接触直接入口食品的工作。上述疾病的疑似患者也应先调离接触直接入口食品的岗位。 - 25 - 2.凡有,腹泻;,手外伤、烫伤;,皮肤湿症、疥子;,咽喉疼痛;,耳、眼、鼻溢液;,发热;,呕吐症状的，应暂停接触直接入口食品的工作或采取特殊的保护措施，并及时治疗，排除有碍食品卫生的疾病后，方可恢复工作。 3.清洗消毒手的方法:水龙头下湿润双手后擦洗手液，双手反复搓洗，用流水冲净泡沫，用75%酒精擦试双手，或干手器吹干或自然风干 4.下列情况须洗手:,加工直接入口食品前;,加工时间过长时，中间应随时洗手;,处理食品原料后;,接触与食品加工无关的物品后;?如厕后。 5.厨师不得留长指甲，不得涂指甲油。加工食品时不得带戒指。 6.加工食品时不面对食品打喷嚏或咳嗽。 7.不在食品加工场所吸烟。 8.工作时穿戴洁净的工作服、帽，把头发全部置于帽内，以免头发和头皮屑混入食品中。 9.建立晨检制度，报告、登记上岗员工的健康状况。 - 26 - 附件一 《关于加强临床营养工作的意见》 (节录) 卫医(85)第30号 临床营养工作是医疗工作的重要组成部分。利用食物中的营养成分治疗疾病，在我国已有悠久历史，随着现代医学的发展，临床营养学已成为一门独立学科，在临床医疗中的作用，早已受到医学界的重视，在医院工作中处于不容忽视的地位。 为加快临床营养工作建设的步伐，加强领导，改善管理，提高营养膳食质量，保证医疗工作的需要，使临床营养工作与医院业务建设同步发展，与医学技术现代化相适应，提出以下意见。 一.加强营养科(室)建设 1.营养科(室)是医技科(室)之一，其主要任务是负责全院病人基本膳食与治疗膳食、诊断膳食、代谢膳食及要素膳食的调配、制备与供应;承担疑难、危重及手术病人的营养会诊;制定病人的营养治疗方案及进行膳食 - 27 - 指导;检查营养治疗的临床效果及营养管理实施情况;开展营养宣教、咨询、教学和科研工作。 2.营养科(室)的机构设置和管理体制。营养科(室)的设置，应按综合医院编制原则落实，凡机构不健全，领导体制不明确的地区，要分期分批健全、完善机构。营养科(室)实行院长领导下的科主任负责制，按医技科室进行管理。营养科要逐步配备有营养工作经验的营养师以上高级营养人员担任主任;营养室应逐步配备有营养工作经验的中级以上营养专业人员担任主任。规模较小的医院可安排专、兼职营养技术人员负责营养工作。 3.营养科(室)应建立健全各项规章制度及明确各级各类人员职责。制订技术操作规程。使营养科(室)内的专业技术人员、行政人员、营养厨师及公勤人员合理分工，密切配合，共同完成临床营养任务。 4.临床营养业务建设要纳入卫生事业发展规划，其机构设置、人员编制、人才培养、基 - 28 - 本建设、设备更新、维修、扩建等要与本地区卫生事业发展同步进行。医院改建扩建要同时考虑营养科室的扩建改建，大修大购同时要考虑营养科室的维修与设备更新。 二.加强营养专业队伍建设(略) 三.要重视临床营养的科研工作(略) 四.落实有关政策，巩固营养专业队伍(略) 五.加强领导，搞好改革(略) 卫 生 部 一九八五年十月四号 - 29 - 附件二 关于加强医院营养科(室)工作的几点意见 沪卫医政(86)第46号 各有关医院: 临床营养工作是医疗工作的重要组成部分。利用食物中的营养成分治疗疾病，在我国已有悠久历史，随着现代医学的发展，临床营养学已成为一门独立的学科，在临床医疗中的作用，早已受到医学界的重视，在医院工作中处于不可忽视的地位。 根据卫生部(85)卫医第30号《关于加强临床营养工作的意见》的通知精神，为加快临床营养工作的步伐，加快领导，改善管理，提高营养膳食质量，保证医疗工作的需要，使临床营养工作与医院业务建设同步发展，与医学技术现代化相适应，结合本市区、县中心医院以上医疗单位的现状，特提出如下意见: 一、营养科(室)的任务，营养科(室)是医技科(室)之一，其主要任务是负责住院病人基本膳食与治疗膳食、诊断膳食、代谢膳 - 30 - 食及要素膳食的调配、制备与供应;承担疑难、重危及手术病人的营养会诊;制订病人的营养治疗方案及进行膳食指导;检查营养治疗的临床效果及营养管理实施情况;开展营养宣教、咨询、教学和科研工作。各医院要围绕上述任务，制订计划逐步实行包伙点菜制:营养科(室)要积极配合临床治疗，开展工作年内应达到:糖尿病、肾病、溃疡病等病种及术后病人有治疗饮食，至少能供应二十五种治疗饮食。暂没实行包伙制的医院要达到住院病人有80,以上在营养科(室)就餐。 二、营养科(室)的机构设置的和管理体制。营养科(室)的设置，应按卫生部《全国医院工作条例》、《综合医院编制原则》认真落实。凡目前隶属总务科或膳食科的，年内要健全机构，逐步过渡，实行院长领导下的科主任负责制，按医技科室进行管理，编制为每100,130床配备一名营养人员，25床配备一名炊事员。专科或其他单位可参考执行，有特殊任务的单位可适当增加人数，结合改革工作，有条 - 31 - 件的医院可实行聘任制，要落实政策切实把热爱营养工作的专业人员留住，召回经过营养专业培训而又改行的人员。 三、健全营养科(室)的规章制度，加强质量管理。健全以岗位责任制为中心的各项规章制度，做到有岗有责，建立考核制度，奖优罚差。制订营养食品的筛选、制作、输送的质量管理指标，定期抽查。营养科(室)要指导护理人员掌握病人治疗饮食，护理人员配合检查饮食质量，加强监督。 四、加强营养科(室)工作人员的培训工作。医院营养科(室)要制定出在职人员培训教育计划，要创造条件，组织管理人员、炊事人员学习营养治疗学的基本知识，1,2年内要做到科(室)内50,以上的人员经过营养专业知识训练。市卫生局年内举办一期营养专业进修班，提高营养工作人员专业水平。 五、认真抓好监督检查。各医院要加强对营养科(室)的领导，监督检查营养科(室)的工作任务完成情况，抓好服务质量，营养科 - 32 - (室)工作情况应作为考核医院文明单位建设的条件之一，今年年底市卫生局要重点对区中心以上的综合医院，按照上述要求，进行一次检查。 上海市卫生局 一九八六年七月十五日 - 33 - 附件三 上海市医院临床营养质控督查基本内容和要求 (试行) 摘自沪卫医政[2004]170号文件 临床营养 有关的规范性文件或质控标准: 临床营养质量考核要求 (每年初由质控中心修订下发)。 评分方式备注: 妇产类专科医院肠内配制及营养治疗记录 视具体情况调正评分。 按医技科室管1、查各级1、不按医 理，履行医疗医院对营技科室管 营养膳食治疗养科的管理，扣5 职责;建立健理及考核分。 全各项工作制制度。 2、常规工 度和各类人员2、定期作制度(岗基岗位职责;配(每年1位职责、食础25备符合医疗次)统计品采购、保管分 (有条件的还营养专业管、存放、理 应有教学、科人员、厨加工、送 研)需要的相师、配膳餐、洗消卫 应设施;各类人员等的生等共10 工作人员需有组成、培项)不健全 相应的上岗资训情况。 的，每项扣 质。 2分。 - 34 - 3、不定期3、设备设 考核结合施:肠内营 每季度科养配制室、 室自查反治疗饮食基馈表，查配制设施、础25各项常规电脑、备菜管分 制度的落间、病区配理 实情况。 餐室不符 合要求的， 每项扣2 分。 能常规开展、1、每季度1、膳食常医正确配制至少科室自查规不齐全，疗25种及以上的反馈本季扣1分。 膳已开展或具备度各月开2、抽查的食条件开展的各展的膳食膳食质量常类医院膳食种类。 不符合要15规(含基本膳2、定期督求，每种扣分 和食、治疗膳食、查时，抽1分。 膳诊断膳食、配查管饲等 食方膳食等)。 4种治疗 质 或诊断膳 量 食的质 量。 - 35 - 对常规开展3、各院在9注:各类 的膳食(2004月底前上膳食常规 年要求对基报符合质参照《上医本膳食和常控要求的海市医疗疗规低脂、低盐标准食谱护理常膳饮食)应预先(普食、低规》中的食按营养需要脂普食、低具体要常15和膳食模式，盐普食、软求。?不规分 设计标准食食各2周，按时上报和谱。 半流质1标准食谱膳周，流质2的，扣5食天)。 分。?标质准食谱不量 符合要求 的，扣5 分。 营 重点治疗养肠内(管饲)1、每季度病例应有评和营养科参科室自查相应的患价与诊治的肠反馈本季者机体营与 外营养支持度各月开养状况评20营病例、膳食控展重点治价、营养分 养制的重点病疗病例数。 供给及摄治例(包括各类取评价和疗称重膳食) 营养治疗记的观察记录 录。 - 36 - 应进行机体2、质控督缺少份额营养状况的查时随机按比例扣测评(BCA、抽查重点分，缺少营SGA等方法)，治疗病例1/2及以养并对患者摄的营养评上的，全评取的相应膳价及营养扣。 价食进行营养治疗记录。 与 20评价，以便及营分 时调整营养养治疗方案;同治时应书写营疗养治疗记录，记首次记录应录 在营养治疗 开始后72小 时内完成。 开展临床常质控督查随机抽查见疾病的营时在病区5~10例2营 养指导(如糖随机抽查种以上病养 尿病、高血各种治疗例的的患教10 压、高脂血膳食供应者，按指育分 症、痛风、肥患者接受导程度相指 胖等)。 营养教育应评分。 导 指导的情 况。 - 37 - 1、每季度 就餐率:除普科室自查除普食外食以外，治反馈本季的各种治疗、诊断等其度各月普疗、诊断它膳食应为食及各种膳食的就就100%。 治疗、诊断餐率和符餐符合率:各类膳食的就合率若达率10医院膳食的餐率和符不到100%及 分 设计、配制及合率。 按比例扣符就餐均应符2、质控督分。 合合规范。 查时，随机率 抽查2,4 个病区的 各种膳食 的就餐率 和符合率。 医院应提供质控督查1、不提供病人统一专时随机抽或部分提用消毒餐具;查，并在住供专用消按规定时间院患者中毒餐具就供膳，对常规随机调查。 的，扣 餐5普食(含低1~3分。 服分 脂、低盐) 营2、不按规务 养科应提供定时间供符合要求的膳的，扣菜谱，供患者2分。 选择。 - 38 - 营养(医)师抽查巡视、1、缺少访应经常巡视查房记录视、查房分管病区，应和意见反记录，扣访建立分级访馈登记。 2.5分。 视5视查房制度;2、不及时反分 配膳员(或其反馈患者馈 他配膳人员)意见及需应及时反馈求，扣2.5患者的意见分。 和需求。 1、由区和了满意率?院级的精解70%，建立病神文明办膳内区意见记录公室进行食容 本，有相应的测评。 满 改进和便民2、每季度意 措施。 科室自查率 不反馈本季计度各月的分 测评结果。 理每年不定期书面考核。 按卷面得论10对营养专业分折算。 考分 人员进行理核 论知识考核。 - 39 - 附件四 医院营养治疗记录 起始日期 年 月 日 住 院 号 结束日期 年 月 日 营养记录编号 姓名 性别 年龄 病区 病床 主要诊断: 既 往 史: 一般情况: 身高 理想体重 目前体重 体质指数 意识 ( 清楚, 嗜睡, 昏迷, ) 呼吸 ( 自主呼吸, 机械通气, ) 体温 ( 正常, 发热, ) 口唇 ( 红润, 苍白, ) 皮肤弹性 ( 好, 差, ) 水肿 ( 有, 无, ) 初始营养状况评价: 良好, ;一般, ; 不良 , 过剩 , (轻, 中, 重,) 评价方法: SGA , BCA , 其它 , (详见附表) 食物禁忌: 与营养相关的药物治疗 营养治疗指征 监测重点: 营养治疗小结: - 40 - 营养评价依据，请用 , 选择所用方法(一项或两项) 附: 主观全面评价方法 (SGA) 主观症状的变化 1. 体重变化 A 无变化或增加 B < 5% C >5% 2. 膳食变化 A 无变化或增加 B 轻微变化 C 显著变化 3. 胃肠道症状 A 无 B 较轻 C 较重 4. 应激反应 A 无 B 轻度 C 重度 5. 活动能力 A 减退 B 能起床走动 C 卧床休息 人体测量结果 6. 肌肉消耗 A 无 B 轻度 C 重度 7. 皮褶厚度(mm)A >8 B <8 C <6.5 8. 踝水肿 A 无 B 轻度 C 重度 625 注:?体重变化:考虑过去个月或近周的，若过去个月变化显著， 但近1个月无丢失或增加，或近2周经治疗后体重稳定，则体重丢失一项不 予考虑。?胃肠道症状:至少持续2周，偶尔一两次不予考虑。?应激参照: 大面积烧伤、高烧、或大量出血属高应激;长期发烧、慢性腹泻属中应激; CB 长期低烧或恶性肿瘤属低应激。?评价结果中，有五项以上属于组或 组，可定为重度或中度营养不良。 测定人体组成的营养评价方法(BCA) 人体测量结果 轻度营养不良 中度营养不良 重度营养不良 1.占理想体重 A 80~90 % B 60~80% C < 60% 2.肱三头肌皮褶厚度占人群标准(男性12.5mm，女性16.5mm) A 80~90% B 60~80% C < 60% 3.上臂肌围占人群标准值 (男性25.3cm，女性23.2 cm) A 80~90% B 60~80% C < 60% 24.体质指数 (kg/m) A 17~18.5 B 16~17 C < 16 生化数据 95.总淋巴细胞计数(10/L) A 1.2~2.0 B 0.8~1.2 C < 0.8 6.肌酐身高指数 A 80~90% B 60~80% C < 60% 7.血白蛋白(g/L) A 30~35 B 25~30 C < 25 8.运铁蛋白(g/L) A 1.5~1.8 B 1.0~1.5 C < 1.0 9.前白蛋白(mg/L) A 160~180 B 120~160 C < 120 评价结果: 签名: 日期:____年____月____日 - 41 - 临床监测记录 日期 9 WBC (×10/L) L% 血 HB (g/L) 常 规 AST (U) ALT (U) TP (g/L) Alb ( g/L) PreAlb (mg/L) TFN ( g/L) Glu (mmol/L) Bun (mmol/L) 血 Cr (umol/L) 蛋 能功肾生 白 化 24hBun(mmol/L) 24hCr (umol/L) 尿 常 规 其 他 - 42 - 营养治疗方案 日 类 能量 蛋白质 脂肪 碳水化物 氮:热 期 别 (Kcal) (g) (g) (g) 注:类别包含膳食营养、肠内营养、肠外营养 营养配方 日期 配方 备注 随访记录和阶段小结 床位营养医师 日期 上级营养医师 日期 - 43 - 附件五 WHO提出的安全制备食品的十项原则 1.选择经过安全处理的食品。 2.彻底加热食品。 3.立即食用做熟的食品。 4.妥善贮存熟食品。 5.彻底再加热熟食品。 6.避免生食品与熟食品接触。 7.反复洗手。 8.必须精心保持厨房所有表面的清洁 9.避免昆虫、鼠类和其它动物接触食品。 10.使用净水 - 44 - 附件六 上海市医院病人膳食食品卫生与营养管理要求 第一条 目的 为保障医院病人膳食的安全、卫生、营养和服务质量，预防食物中毒、保证医疗营养的实施和保护病人的合法利益，根据《中华人民共和国食品卫生法》、《上海市医疗护理常规》、《上海市食品卫生许可分类要求》和《上海市临床营养质量控制手册》等有关要求，制订本规定。 第二条 适用范围 本规定适用于本市各级医疗机构中供应病人膳食单位。 第三条 供膳单位的资格要求 , 必须取得食品卫生许可证; , 所有食品从业人员须持有有效的预防性 健康体检卫生培训证明; , 必须有取得卫生部门颁发的营养师或营 养医师资格证书的专职营养师来负责病 员膳食的管理、指导和监督; - 45 - , 烹制治疗膳食的厨师必须持有市营养质 控中心的医疗营养膳食配制技工上岗培 训证书; 第四条 基本条件 病员膳食配制厨房应保持内外干净整洁，周围不得有粉尘、有害气体、放射性物质和其他扩散性污染源。 厨房应距垃圾箱、公共厕所和其他有碍食品卫生的扩散性污染源10米以上。 第五条 布局和建筑设置 厨房应按照生进熟出的原则合理布局，防止生熟食品交叉污染。营养厨房应设有原料储存、原料初加工、烹饪加工、备餐(分装、输送)、餐具、加工用具清洗消毒等相对独立的专用场地，其中备餐间应单独设立。 第六条 设施和设备 厨房应配备足够的照明、通风、排烟装置和有效的防蝇、防尘、防鼠以及污水排放和符合卫生要求的存放废弃物设施;配备分别存放生熟食品的专用冰箱或冷库;配备足够的工具、 - 46 - 容器。 营养厨房各专用场地应配备以下设施: 1.食品原料储存场地应当安装机械通风设备，建有有效的防鼠、防蝇设施。应分别设有主食、副食品和调味品置放区域，各区域应相对独立。 2.原料初加工场地应分别设有蔬菜、水产品、禽肉类等食品清洗池、切配加工操作台，并有明显标识;设有存放废弃物的容器。 3.烹调场地净高度应符合有关要求，并应有良好的机械通风;应当设有烹饪时放置生食品(包括配料)、熟食品的操作台或货架。 4.备餐间应设有二次更衣设施、空调、冰箱、备餐台、专用的食品工用具、能开合的食品传递窗及清洗消毒设施，并配备紫外线灯等空气消毒设施。紫外线灯安装应距地面2.5米左右， 3安装数量1w/m计算。备餐间操作时的室温应控制在25:C 以下。 5.用于原料、半成品、成品的盛器、加工用具应能明显区分，宜能从形状或材质或颜色上 - 47 - 予以区分。 6.餐具、加工用具清洗消毒场地应配备专用清洗池，不得与清洗蔬菜、肉类等食品的清洗池混用;病人餐具须单独设置清洗间;配备餐具、加工用具专用保洁柜。 第七条 建筑设施卫生要求 厨房墙壁(含天花板)应用浅色、耐腐蚀、耐酸碱、耐热、防潮、无毒的材料涂覆，表面平整无裂缝，并铺设1.5米以上的浅色瓷砖或其他相当材质的墙裙，其中粗加工间、熟食卤味专间、点心间、洗消间、备餐间等场地墙裙宜铺设到顶;天花板应选用防霉材料涂覆。 原料粗加工、清洗消毒和切配烹调等场地的地面应由防水、防潮、防滑、无毒、易清洗的材料建造，具有1%~2%的坡度。设有通畅的明沟(熟食卤味专间、备餐间除外)并有可拆卸清洗的明沟盖。 食品清洗池、餐具、加工用具清洗和消毒池应使用耐腐蚀、耐磨损、易清洗的无毒材料制成。 - 48 - 存放废弃物的容器应加盖，并具有防渗漏、防破裂、易清洗的特性。 第八条 食品采购 营养厨房必须向持有食品卫生许可证的生产经营单位采购食品，禁止采购不符合食品卫生标准和要求的食品。 采购食品时，应按照有关规定索证验证，严格查验食品质量和定型包装食品标签，并建立台帐制度。采购豆制品和肉类食品时，必须分别核查“上海市豆制品送货单”和检验检疫证明。采购油、醋、酱油、米、面等食品时，按国家规定应索取验证“QS”标志和有关证书。 第九条 储存 食品原料储存地应有专人管理，禁止存放有毒、有害物品、个人生活用品;建立食品入库、出库和日常性查验制度。 食品入库前必须严格验收，发现不符合卫生要求的食品不得入库，验收之后，认真做好登记。登记内容应包括品名、供货单位、数量、进货日期、感官性状和标签检查情况;食品出 - 49 - 库时必须查验其感官性状和保质期;日常性查验应重点检查食品变质(包括霉变、腐败)、包装损坏及保质期到期等情况，不得使用不符合卫生要求的食品。 食品储存应当分类分架、隔墙离地(至少15厘米)存放，储存的食品应标明进货日期，出库食品应遵循先进先出原则。冰箱(冷库)内温度应符合食品储存卫生要求。 第十条 初加工 食品原料初加工应当符合下列卫生要求: 1.保持场地整洁，加工前应当认真检查待加工食品的质量，发现腐败变质、感官性状异常等有碍食品卫生的，不得加工; 2.蔬菜切配前应先整理冲洗、浸泡，再经充分冲洗。禽蛋类在使用前应当对外壳进行清洗，必要时进行消毒处理。肉类、水产品类与蔬菜类食品原料的清洗必须分别在专用清洗池内进行; 3.切配加工必须在专用操作台上进行。切配加工后的食品原料应当保持整洁，放在清洁的 - 50 - 容器内，并置放于货架或专用车上。当天切配的蔬菜应当天烹调加工; 4.荤、素食品原料的存放容器和加工用具应严格进行区分，并有明显标识。使用后应洗净，定位存放; 5.及时清理加工后的废弃物，并做好台面和地面的清洗。 第十一条 烹饪加工 烹饪加工应符合下列卫生要求: 1.烧煮或配料前应严格检查待烧煮食品的卫生质量;食品应当烧煮煮透，中心温度不得低于75:C; 2.烹饪后熟制品必须盛放于专用容器内，并送至备餐室分餐，或直接分发到消毒好的餐具内。 第十二条 供应 烹调后至食用超过2小时的，应当在高于60:C或低于10:C的条件下存放。分餐应当在备餐间内进行，不得在配膳室或病区走道、病房等场地分餐。 - 51 - 供应后剩余的食品应冷藏，冷藏时间一般不得超过24小时。隔夜、隔餐的食品(蔬菜类除外)在确认没有变质的情况下，必须经高温加热后方可食用。 病人膳食由院外单位供应的，必须取得相应资质并按照本规定有关规定进行配制和供应。病人膳食费应由医院统一收取，根据所供膳食的数量和质量经医院营养科核查后，再由医院支付给供膳单位，供给不合格的饮食，医院应予拒付;用于配制病人膳食的直接成本应不低于患者所付伙食费的90,。 第十三条 禁止供应 病人膳食禁止供应下列食品: 1.毛蚶、泥蚶、魁蚶等水产品; 2. 炝虾、醉虾、醉蟹、醉螃蜞等生食水产品; 3. 超过保质期的食品; 4. 变质、霉变、腐败、虫蛀及有毒有害食品; 5. 其它不适合病人食用的或卫生法律法规 规定禁止供应的食品。 - 52 - 第十四条 留样制度 当日供应的菜肴(批量供应病人菜肴)应当分别在冰箱内留样48小时，每种膳食的留样量不得少于100克，并做好留样记录。 第十五条 餐具、加工用具的清洗消毒 餐具、加工用具使用前必须洗净、消毒，严格执行一洗、二清、三消毒、四保洁制度。未经清洗消毒的餐具、加工用具不得使用。 清洗餐具、加工用具必须在专用水池内进行。煮沸、蒸汽消毒应保持温度100:C，大于15分钟，煮沸消毒时餐具、加工用具必须全部浸泡在沸水中;采用红外线消毒的，温度应控 :C，15~20分钟;采用自动洗碗机消毒制在120 的，水温控制在85:C，冲洗消毒时间在40秒以上。 加工用具消毒使用的消毒剂必须是取得卫生许可的产品。 餐具清洁消毒流程:回收餐具,刮去残物,清洗(洗涤剂、冷热水洗刷),消毒,保洁备用。隔离患者(肝炎等传染性疾病)所用的 - 53 - 餐具连同剩余食物应收入专用容器内先消毒后，再按前述步骤进行二次消毒; 餐具、加工用具清洗、消毒后必须储存在专用的密闭保洁柜中备用，保洁柜应定期清洗，保持洁净，并有明显标识。保洁柜内不得置放其他杂物或私人物品。 第十六条 供膳单位的自身管理 营养厨房应配备专职的营养膳食质量和食品卫生安全管理营养师(士)，建立健全膳食营养质量和食品卫生安全，事前计算所供应的每种膳食的营养成分、负责做好厨房从业人员和送餐人员的晨检工作，定期组织食品卫生检查。 第十七条 膳食质量 住院病人膳食，每餐应有营养师(士)检查并签字的质量检查记录;所提供的基本膳食应达到市医疗护理常规中的营养膳食常规的质量要求，如由院外单位供膳的，应将有关资料提供给医院营养科，治疗膳食必需按所在医院临床营养师或营养医师开出的饮食配方配制。 - 54 - 附件七 饮食管理营养师(供参考) 工作职责 1(基本膳食和一般治疗膳食(少盐、低脂、低 渣等)菜谱设计和营养计算; 2(膳食的成本控制和核算; 3(营养厨房管理(含卫生、人员、物资); 4(指导和检查膳食配制和质量监督; 5(食品的验收; 6(饮食的汇总、计划第二天饮食配制; 7(食品留检、餐前检查; 8(考核厨房工作人员的工作业绩，并提出奖罚 意见; 9(完成科室领导分配的其它任务。 每日工作流程: , 检查早餐质量，督查早餐分发; , 参与食品质量验收，了解当日膳食原料供 应情况; , 做好相关的记录; , 检查厨房卫生; - 55 - , 发放配方原料; , 检查上午加餐的配制质量; , 设计和统计菜单，预定次日原料; , 检查午餐质量; , 检查下午加餐的配制质量; , 检查晚餐及加餐的配制质量; , 检查厨房收尾工作情况。 临床营养师(供参考) 工作职责 (负责分管病区的营养工作; 1 2(每天下病区访视患者和参与有关查房; 3(按膳食收费标准及病情，设计特殊治疗膳食 的食谱; 4(特殊治疗饮食和营养会诊，在接到饮食通知 单/会诊单24小时内访视患者，按病情提出 营养治疗方案，并作好相关记录; 5(经常听取患者对膳食和营养支持方面的意 见和建议并及时反馈给有关人员，改进工 作;对患者提出的问题，应及时回复; - 56 - 6(经常保持和分管病区的医师、护士的联系和 沟通，以提高营养工作质量; 7(检查督促分管病区的配膳员工作质量，按要 求做好分管病区的营养咨询，营养教育，营 养治疗随访记录等工作; 8(完成科室分配的其它工作。 每日工作流程: 上午:了解分管病区患者饮食的变动情况; 设计特殊治疗饮食单; 审核配膳员的汇总饮食单; 访视病人，参与查房，检查分管病区 工作质量。 下午:访视病区，营养宣教，设计治疗膳食， 做好营养治疗记录。 - 57 - 附件八 营养科自查表 _________________医院 ______年_____季度 项 目 ___月 ___月 ___月 出院病人总数 人均住院天数 营养门诊总人数 (无，免填) 营养咨询或指导总人数 一(膳食质量 1.医嘱治疗膳食的总人日数 供应治疗膳食的总人日数 治疗膳食的就餐率 治疗膳食的符合率 符 符 符 2.标准食谱的制订与落实率 有/无 合 有/无 合 有/无 合 率 率 率 基本膳食(4种) 常规治疗膳食(2种) 二(重点治疗病例 1. 当月重点治疗病例总数 管饲病例数 包 括 称重膳食病例数 其他 其中当月新增病例数 2.当月营养治疗记录总例数 - 58 - 项 目 ___月 ___月 ___月 三(服务质量 病人满意度(%) 提供消毒餐饮具 (全部/部分/无) 访视反馈(有/无) 四(食品卫生(是否符合要求) 原料的验收、存放与保管 成本核算 膳食加工、制作过程 餐前检查 食品留样 专用配制室、熟菜间的管理 病区配膳室的管理 餐饮具消毒 填表人: 注:季度汇总于1月、4月、7月和10月的15日以前， 按质控考核要求填写后，上报上海市临床营养质量控制中心。 地址:上海市 延安西路221号 上海市临床营养质量控制中心 邮编:200040 联系电话:62490574 - 59 - 附表1 能量和蛋白质的RNIs及脂肪供能比 - 60 - 附表2 常量和微量元素的RNIs或Ais - 61 - 附表3 脂溶性和水溶性维生素的RNIs或Ais - 62 - 附表4 某些微量元素的Uls - 63 - 附表5 蛋白质及某些微量营养素的EARs - 64 -