输尿管皮肤造瘘术

输尿管皮肤造瘘术 适应症 1 膀胱全切除而不适于作代及扩大膀胱手术者。 2 晚期膀胱癌已不能作膀胱全t刀除，为了解除 梗阻，减小膀胱大出血来延长患者生命时-. 3 神经性或结核挛缩性膀胱造成严重肾输尿管积 水，肾功能损坏严重尿毒症，患者经不起大手术 打击可作暂时输尿管皮肤造口挽救生命。. 4 盆腔肿瘤侵犯膀胱及输尿管作扩大切除时可采 用输尿管皮肤造口。 1 切口和经路:一般均采 取耻骨上正中或弧形切 口 ， 亦可采取经患侧腹 直肌或下腹斜切口， 皮瓣设计切口 (图8- 37，造口部位最好在髂前 上嵴连线CD和裤带线AB 部位的中间;区域选择距 下上两线距离之比为1:2 的EF线上较为适宜。 直 接单纯造口则选好位置夹 起皮肤切成Icm圆形皮洞 (图8-37附图)。 2 切口完成后，在腹 膜后游离输尿管(图 8-2、图8-3，注意保 护好输尿管外膜血 运。直至游离到造口 时无张力的长度为 止。 过度迂曲扩张的输尿 管，为延长其长度可 将紧张的系膜无血管 的结蒂组织断幵(图 8-38。然后用湿盐水 纱布把输尿管保护 好。 单纯输尿管腹壁造口 3 造口的种类、方法和步 骤: Φ单纯输尿管腹壁造口: 皮肤切成1.5cm直径圆孔 后，分开皮下组织，将腹 外斜肌筋膜亦剪成1.5cm 大小孔洞。用血管钳经孔 洞钝行分开肌层并穿入腹 膜外。在腹壁内侧将肌洞 分大并用阿力氏钳夹住腹 外斜肌筋膜孔边缘将孔洞 边缘行间断或8字缝合2 3针，以保持肌洞通畅 图8-39-Φ、图8-39- ?)。 把放好支架导管的输 尿管引出腹壁外(图 8-40。在腹壁内用3-0 号铬制肠线固定34 针. 也可用3-0 号细丝线将 输尿管外膜及外膜下 肌层固定几针于腹横 肌膜上(图8-41。 输尿管 3cm。在腹外斜肌筋膜部 位再固定2 3针(图8- 42，然后按乳头法断端应超出皮肤 用0号 细丝线缝合皮肤——输尿 管外膜肌层——输尿管断 端全层一周约46针图8- 43，使输尿管末端翻转成 乳头状， 输尿管较细可将 翻转部分剪幵小口减张 (图8-44:.注意全部缝线 不要穿破输尿管粘膜， 以 免管腔内分泌物和尿沿线 外渗引起周围感染。支架 导尿管结线缝合固定在吻 合口附近的皮肤上。 输尿管皮肤瓣乳头成形术: 输尿管引出长度应超过腹壁6cm左 皮瓣切口设计有下述两种: 右。并用3-0号铬制肠线固定34针 a. 单梯形皮瓣:宽底在外上方， 于腹外斜肌筋膜洞孔边缘上(图8- 若系侧腹部切开，皮瓣位于切口上 45接着把有肌肉切口的部位缝 方。其底高顶分别为6cm、 5cm及 合。为了使管成形缝合张力不大， 4cm为宜。 双皮瓣法和单皮瓣法一样均按(图 b.双梯形皮瓣:按(图8-31所示 8-46所示，在深筋膜和肌膜之间向 设计，其底高顶应分别为3.5cm、 外适当游离后再对拢缝合皮管和伤 4cm 2.2cm。皮瓣应尽量保留全层 口。为防止过多游离，在缝合最紧 皮下组织，只是在胖人脂肪太厚时 张处的两侧再加两个减张切口，仅 将深部脂肪去掉些，使皮瓣厚度在 切开皮，皮下略加钝行分离，皮 0.60.7cm左右，近底处可以渐渐 肤皮下行横行问断全层缝合。必要 增厚些，以保持良好血运，必要时 时在张力大部位经新单皮瓣法的AB 可适当加宽皮辩的尺寸，以免缝合 点加缝2 根张力缝线(图8-47。 时张力太大造成远端愈合障碍及坏 死。腹外斜肌筋膜在输尿管穿出部 位剪成1.52cm直径的圆洞。钝行 分开深层肌纤维，把孔洞边缘筋膜 和肌层行间断或8字缝合23 针，来保持输尿管在孔洞走行直畅 翻开BC、DE皮瓣，将 D与B、C与E边相对， 形成梯形(底宽口 小)乳头，剩下的A与 C’D’与F相连，形成上 下相对的平行线。 从单皮瓣的AB及双 皮瓣的AB及CD点幵 始顺行间断缝合皮瓣 皮肤，原皮肤切口皮 下和皮肤分层间断缝 合。输尿管末端超出 皮肤乳头1-1.5cm 部分剪幵05 0.8cm旁口后，按乳 头法缝合，支架导尿 管结线缝合固定在乳 头的附近皮肤 上(图 8-48〉。最后用凡士 林纱布包裹乳头，再 用纱布 3.双输尿管腹中线单孔造口: 双侧输尿管于腹膜后充分 游离后，由侧方于腹膜外 引向正中脐和耻骨上缘之 间，将皮肤及腹直肌前鞘 输尿管穿出造口部位剪成 2cm直径圆孔，将孔缘筋 膜和肌层行8字固定数针 (图849。输尿管远端相 对侧剪开2cm，将边缘对 隆缝合，用3-0号铬制肠线 间断缝合(图8-50。 并向近侧继续缝45针， 使两输尿管靠紧固定在一 起长约34Cm。皮肤以 外输尿管末端留长约 3cm，在前鞘缝合后用细 丝或固定输尿管外膜肌层 46针于鞘膜孔的边缘上 (图8-51，缝合皮下和皮 肤后， 将输尿管末端单腔 部位翻转1.5cm按常规乳 头状缝合(图8-52。最后 将两根支架导管结线缝合 固定在造口周围的皮肤 上。伤口上盖上油纱布再 用纱布包扎好。 输尿管Y形单侧腹壁造口: 把输尿管向上充分游离后，较 短的一侧于腹膜后第4、 5椎体 前方引向对侧(图8-53。选好 适当部位，把对侧输尿管切开 纵形口长约2cm另一侧输尿管 末端剪成斜面，把支架导管引 人对侧输尿管并从末端引出体 外，在位于对侧输尿管部位加2 4个侧孔以便同时引流对侧肾 盂排出的尿液，双输尿管按 3-0号的肠线间断缝 合，再用细丝线间断加固缝合 外膜肌层8 10端 侧吻合法用 针(图8-54， 千万不要穿入输尿管腔的粘 膜，以免形成结石。最后把对 侧引人体外输尿管端桉前述做 乳头状造口或皮肤瓣乳头状成 形。 4伤口缝合前均需常 规于腹膜后放置香烟 引流。 术后处理 1 给抗生素控制感染- 2 支架导尿管必须保持通畅，有堵塞时可用注射器吸小量1:5 000呋 喃西林液轻轻冲冼导管或轻轻提插和转动导管直至导管通畅为止。 3 定期更换外敷料，以防尿湿后导致伤口或皮管感染。 4 香烟引流于无明显渗出后第2天拔掉 5 术后9 10天拆线，减张缝线于12天后拆除。 6 术后2周后拔除支架导管用尿带接尿. 术后并发症的预防和处理i.伤口感染问题 1 缝合固定输尿管时任何缝线尽量不穿过粘膜，以免管腔内感染沿 缝线向周围扩散。 2 保持伤口内香烟引流通畅和防止尿渗入伤口和皮瓣内，并保持导 管通畅引流 3 一旦发生感染即加强抗菌措施并及时切(或拆线)扩 开伤口引流。 2.皮管及乳头坏死问题 1预防坏死: 剥离输尿管时要保护好维持血运的外膜。 ?支架导管不宜太粗硬以免压迫管壁血液淋巴循环。包扎 不易太紧以防压迫坏死: 缝合张力不能太大。 输尿管体外部分不宜太长 维持肌肉筋膜洞的宽畅，防止输尿末端嵌顿 ?防止感染