十二指肠镜

十二指肠镜 六、口服祛泡剂 十二指肠镜 七、咽喉麻醉 八、术前给予解痉剂、安定或度冷丁 ERCP的适应症、禁忌症和并发症及防治 操作方法 适应症 体位:左侧卧位或俯卧位 ,怀疑胰腺癌 插镜方法: ,慢性胰腺炎、复发性胰腺炎缓解期 1、进境:自由吞入式、镜端置入式 ,梗阻性黄疸 2、食道、胃腔:食道长23,25cm， ,胆石症 胃腔:淡蔷薇色2,4个纵行皱 ,肝胆管肿瘤及囊肿 壁，上:胃小弯，下:胃大弯 60cm处:胃角 ,胆管及胆囊手术后症状反复 3、幽门:调整幽门开口在视野的下1/3:红日,上腹肿块疑为胰、胆疾病 升起 禁忌症 4、十二指肠:推进法、提拉法 消化道梗阻 5、乳头 过敏 (1) 不见开口和系带为副乳头 急性胰腺炎、慢性胰腺炎急性发作 (2)副乳头下2,3cm是主乳头 胆道感染伴发热 (3)乳头特征:冠状带、乳头隆起、系带 心功能不全、急性心肌梗塞、呼吸功能不全 (4)不典型乳头:系带、大冠状带 并发症 (5)憩室 ,镇静剂及解痉剂过量 (6)大纵行皱壁 ,十二指肠穿孔 6、乳头开口 ,乳头损伤出血 (1)中央型 ,急性药物性胰腺炎 (2) 裂隙型 ,急性胆管炎 (3)鱼嘴型 ,化脓性胆管炎 (4)憩室型 ,休克 (5)病理性开口 腹膜炎 插管 ,败血症 1、认准开口 发生率0.57,3.11%, 死亡率0.12,2、对准开口 0.19% 3、乳头大、可能双开口 并发症的防治急性胰腺炎淀粉酶正常2周后 4、胆胰双管显影 慢性胰腺炎，淀粉酶高于正常1.5倍 5、壶腹部结石嵌顿。 胰胆系统感染先行控制 选择性插管 导管消毒及无菌技术 1、胰管 ERCP后抗生素治疗2,3天、或造影剂内加 2、胆管 入庆大霉素 造影剂注入 在电视荧光屏监视下注药，主胰管及1,2支 1、造影剂浓度25,30,，胰管显影50,，胰术后腹痛、发热，淀粉酶、白细胞计数 实质 优维显(碘普罗胺) ERCP后胆道高压引起感染，鼻胆引流、手术 2、造影剂用量:胰管1ml，1级分支2ml ERCP操作技术 正常胆管5,10ml、胆囊及肝内外胆管术前准备 扩张20,80ml、巨大胆总管囊肿120,200ml 一、碘、抗生素过敏实验 3、注入压力:胰管12kpa, 胆管8,10kpa 二、上消化道钡餐后3天 摄片:造影剂排空，胰管1,4分钟;胆管5,三、术前血尿淀粉酶、体温和白细胞 20分钟 四、术前6小时禁食 五、术前15分钟肌注阿托品 术后处理 2、胰管狭窄 1、禁食2,4小时 器质性狭窄 2、抗生素 相对狭窄 3、观察症状、体征、体温及血象变化 局限性狭窄 4、2,3小时后测淀粉酶 多发性狭窄 十二指肠内镜诊断 3、胰管受挤压移位 异常胆管征象 ,异常乳头 1、胆管上皮性病变:胆管癌，不规则性截断、胰腺癌或乳头癌:乳头破坏，失去原形 缺损性狭窄 乳头排出物:血、胆沙、脓性胆汁、胶冻样物 2、胆管周围病变:胰头、体癌、胆囊癌，胆,乳头旁憩室 道呈向心性缩窄 正常胰管像 3、胆管内异物:结石、凝血块 主胰管 :15,20个引流分支，主胰管与胆总 胰胆管畸形 管共同开口90, 1、胰管分离症:背腹两侧胰管不连接，分别副胰管:少数人胰液经副胰管引流，开口于副 开口与十二指肠，主乳头插管:腹侧胰管，副乳头 乳头:背胰管 胰管像 易发生胰腺炎，急性 61,，慢性45, 1、胰头向胰尾渐变细，柔软光滑 2、先天性胰体、尾发育不全或缺如，腹痛2、自主胰管分支渐变细 60,糖尿病50,，胰头部的主胰管后,树枝3、主胰管过胰头可分出副胰管 状分支，副胰管42, 4、胰头胰尾主胰管分支易显影、体部胰管分 3、环形胰腺:部分胰腺组织将十二指肠全部支不易显影 或部分包绕 5、主胰管正常内径2,3mm,40岁以上0.5, 十二指肠狭窄或梗阻、胃十二指肠溃疡、1mm/10岁 胰腺炎、梗阻性黄疸，ERCP示胰管包绕十二6、主胰管走行有正常的变异 指肠降部走行 正常胆管像 4、胆道发育异常或变异 显影顺序:左侧卧位，胆总管,肝总管,左肝 缺如或闭锁 管,胆囊，平卧后，右肝管显影 胆道发育异常 胆总管:光滑、均一、有弹性，弓形向脊柱 胆囊形成异常 胆囊管:圆滑规则 5、胰胆管汇合异常 胆囊:囊壁光滑，椭圆型、烧瓶状或肾型，容 疾病诊断 积30,50ml，长6,8cm,宽3,4cm 慢性胰腺炎 肝胆管:2,3级，树枝状均匀分布，规则 最佳方法 异常胰管像 第一阶段:主胰管边缘稍不规则、侧支胰1、主胰管闭塞症，胰腺癌的常见征象，闭塞 管变形 前部有两级分支显影 第二阶段:主胰管不规则，侧支胰管严重 不完全闭塞:后部显影不清 杯口状凹陷后有 受侵 空气像后呈树枝状 第三阶段:主胰管扩张，一段或几段狭窄， 完全闭塞:突然截断、锥状截断、杯 串珠状改变，侧支扭曲，杵状或囊状扩张 口状截断、弧形截断 主胰管管壁不整、僵硬、 1、ERCP 的诊断标准 受挤压 可确诊的影像: 主胰管、分支、微细胰管不规则扩张胆管结石胰管闭塞的原因: 伴下列异常之一 技术 (1)主胰管囊肿或阻塞 变异畸形 (2)异常所见:胰管分支微细分支不规则扩张 疾病:癌、囊肿、慢性胰腺炎，胰腺以外的 分支胰管囊肿 肿瘤，胰管结石、粘液栓、异物 胰管局限性狭窄 其它:手术 微细分支阻塞或狭窄 主胰管扭曲、壁僵硬 胰管粘液栓或阴性结石 呈串珠样改变，梗阻多为不完全性 (3)参考所见:胰管单纯性扩张;主胰管蛇型 胰管系统普遍变形 屈曲;胰管僵硬;胰腺胆总管狭窄 胆石症 内镜表现 2、ERCP分度 乳头近侧纵行隆起 重度:主胰管高度不规则扩张或结石伴乳头炎 梗阻或囊肿 胆总管十二指肠瘘 广泛粗大腺泡显影 造影所见 胰腺部胆总管狭窄 胆囊结石:结石透亮区 中度:主胰管有轻中度不梗阻扩张及狭胆管结石 窄串珠状或项链样改变 肝内胆管结石 分支中度不梗阻扩张 胆道癌 轻度:胰管稍有不梗阻扩张或狭窄 内镜表现 3、ERCP分型 1、肠壁变化 弥漫型:整个胰管不规则扩张及狭窄 压迫:十二指肠移位、变形、狭窄、僵硬 局限型:局限性狭窄，远端扩张 十二指肠炎 胰管炎型:胰尾部多发性或菱形扩张 癌性溃疡和肿块 胰腺囊肿 十二指肠粘膜弥漫性针尖状白点 ERCP 特征 乳头变化:无变化或潮红、肿胀、僵硬，偶 1、囊肿显影:与主胰管相通 见乳头流血 2、主胰管受压像:囊肿压迫使主胰管偏位 2、造影所见 3、主胰管闭塞:囊肿显影可诊断 胆囊癌分型: 4、胰野缺损:主胰管和边缘分支弧形受压 ?型:胆囊显影，不规则充盈缺损 胰腺癌 ?型:胆囊不显影 1、ERCP特征 ?型:侵润胆总管，梗阻性黄疸 不规则狭窄和梗阻:组胰管截断、侧支 局限性:胆囊不显影，无法明确诊断 破坏，偏心性改变，主胰管局限性狭窄，壁僵不能早期诊断晚期浸润胆总管及肝门时，不易硬，狭窄周围及远端不梗阻斑点状影 与胆管癌鉴别 双管征:主胰管胆总管突然中断 肝外胆管癌 混合性表现:主胰管狭窄梗阻，压迫移 三管汇合部以下的胆管癌: 位和造影剂溢入肿瘤区 胆囊肿大 肿瘤邻近侧支破坏、碎裂、稀疏和移 肝总管及肝内胆管扩张 位 三管汇合部以上 胆总管异常改变:狭窄、移位、充盈 肝内胆管扩张，胆囊正常 缺损、 三管汇合部 梗阻无改变 肝总管、肝内胆管扩张，胆囊不2、ERCP分型 显影 ?型:梗阻型 壶腹癌内镜所见 ?型:狭窄型 乳头或壶腹区不规则结节状隆起，充?型:混合型 血、糜烂、坏死、溃疡 ?型:胰野分支缺损型 ERCP所见 3、胰腺癌与慢性胰腺炎鉴别胰腺癌 胆总管下端不规则充盈缺损或截断胰管均A主胰管不规则 匀扩张，起始不规则充盈缺损 节段性缩窄、缺损、完全梗阻 胰管系统病变局限而严重 B慢性胰腺炎 胆胰疾病的内镜治疗 2、胆总管末端良性狭窄 内镜下十二指肠乳头切开术 3、重症感染需紧急引流 使用器械: 4、良性乳头末端狭窄 侧视十二指肠镜 5、为明确胆总管末端乳头壶腹部病变 高频电流发生器 5、恶性肿瘤、行胆道内外引流 切开电刀 7、为插入子镜 取石网篮 禁忌症 切开方法: 1、 绝对禁忌症:出血倾向，肝内胆管狭 一般主张大切开 窄伴肝内胆管结石 小切开:引流不畅、易感染 2、相对禁忌症:术后引起的胆管狭 切开大小:以乳头隆突上的皱壁为标准 窄，>3cm的巨大结石 切开方向:10,11点 并发症 小切开:超过缠头皱壁，1.5 cm 早期:出血、胆管炎、急性胰腺炎，穿孔、 大切开:超过第二条缠头皱壁，2 cm 网篮嵌入，胆囊炎 乳头切开后处理: 后期:残留结石，再狭窄 当日禁食、输液。第二天无腹部症状，内镜下胆道外引流术 流质。腹痛、肌紧，继续禁食 适应症 发热、黄疸: 1、梗阻性黄疸 鼻胆引流 2、EST自然排石法防止结石嵌顿 术后抗生素 3、胆道滴注溶石药物 结石排除法 4、治疗胆道感染 1、自然排石法:切开后1,2周，70,经口胆道镜技术 80,，<1cm的结石可自然排出，1,2cm,网篮,母子式经口胆道镜 取石,>2cm,碎石取石 ,滑管式经口胆道镜 2、网篮取石法 ,直接式经口胆道镜 适应症 ,经口胰胆道镜 1、术后胆道残留结石