一例血培养为头部葡萄球菌的抗感染药物治疗病例分析

一例血培养为头部葡萄球菌的抗感染药物治疗病例分析 病例征集卡 标题: 一例头部葡萄球菌血流感染的病例分析 药师姓名:陈永 单位: 广东药学院附属第一医院 【病史简介】 初诊日期:2014年9月6日 性别:男 年龄:64 岁 体重:53.4 KG 患者主诉及伴随疾病:因“口干、多尿、易饥1月余，发热伴头晕、四肢乏力2 天”入院。 现病史:患者因右肩关节疼痛长期服用“泼尼松片5mg tid”，1月前无明显诱因 感口干、多饮、多尿、易饥、多食，无明显头晕、胸闷，无视物模糊、肢体麻木、 间歇跛行等不适，至当地医院测血糖12.9mmol/L，予以“格列齐特30mg qd+吡 格列酮30mg qd”降糖，血糖控制情况不详。2天前突然停用激素后出现发热、 体温38.8?，头晕、四肢乏力，伴咳嗽、咳白痰，精神萎靡，无胸闷、气喘、 恶心、呕吐、腹泻、胸痛等不适，予以输液治疗后，无明显好转，今为进一步治 疗来我院就诊，门诊以“糖尿病”收入院。自发病以来，病人精神状态很差，体 力情况很差，食欲食量一般，睡眠情况一般，体重无明显变化，二便正常。 入院诊断:1. 2型糖尿病 2. 激素撤退综合征, 3. 肺部感染。 既往病史和家族史:否认肝炎、结核、传染病史，否认高血压病史，否认手术、 外伤史，否认输血史。父母健在，兄弟姐妹健在，否认家族性遗传病史，否认家 族性肿瘤病史。 既往用药史、过敏史:患者因右肩关节疼痛长期服用泼尼松片(5mg 3/日);否 认食物、药物过敏史。 体格检查:T:39.1?，P:99次/分，R:18次/分，BP:130/83mmHg。呼吸运动 未见异常，肋间隙未见异常，语颤未见异常。叩诊清音，呼吸规整，双肺呼吸音 粗，双侧肺底闻及少量湿性罗音，无胸膜摩擦音。 实验室检查:见表1 影像学检查:胸片示两肺纹理增粗 最终诊断:1. 2型糖尿病 2.肺部感染 3. 败血症 治疗和转归:经胰岛素降糖治疗后血糖稳定，经抗感染治疗后肺部感染以及败血症治愈 【主要诊疗过程及诊断】 患者入院诊断为2型糖尿病、肺部感染，实验室检查见表1，胸片示两肺纹理增粗，予胰岛素泵强化控制血糖、头孢哌酮舒巴坦钠抗感染(D-D)。 12 入院第三天仍有低热、咳嗽，咳白色粘痰，体温波动于37.2-37.9?之间，双下肢仍有乏力，无胸闷、气促等不适。痰涂片检查:白细胞>25/LP，上皮细胞>10/LP;无念珠菌生长;正常菌群生长;未查到真菌;查到少量G-杆菌，较多G+球菌。血培养结果示:头部葡萄球菌(万古霉素、替考拉宁、夫西地酸、环丙沙星、苯唑西林、头孢西丁、阿莫西林/克拉维酸、庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素、四环素、SMZ等药敏均敏感，对红霉素耐药)，医生依据药敏结果停用头孢哌酮舒巴坦钠，予替考拉宁抗感染治疗(D-D)。 35 入院第六天患者诉咳嗽、咳痰好转，双下肢可见散在出血点，色暗红，无咳血、呕血、黑便等不适。患者血小板异常低下，临床药师从不良反应因果关系分析，考虑为替考拉宁引起血小板减低，关联性评价为很可能，建议停用替考拉宁，改用头孢唑林抗感染治疗。医师同意临床药师意见，考虑替考拉宁引起的血小板减低可能性大，并请感染科会诊，根据会诊意见及临床药师建议停止替考拉宁使用，改用注射用头孢唑林1g ivgtt q6h抗感染(D-D)，并予云南白药胶囊0.5 611 tid及酚磺乙胺注射液0.5g im tid止血治疗。 经上述处理后，血小板逐恢复正常(见表1)，患者无咳血、呕血，无黑便，入院第八天双下肢出血点较前好转。改用头孢唑林抗感染后中性粒比例、感染指标基本恢复正常，目前已无发热，一般情况好转，予出院。 表1 患者部分实验室检查结果 入院天数 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 日期 9.6 9.7 9.8 9.9 9.10 9.11 9.12 9.13 9.14 9.15 9.16 体温? 39.1 38.5 38 37.2 37.2 36.5 36.8 36.8 36.5 36.6 36.5 CRP 34.9 60.48 13.58 14.6 5 9WBC(10/L) 7.35 3.41 4.74 5.22 6.93 6.81 N% 81.7 50.4 46.4 49.9 52 54 9N(10/L) 6.01 1.72 2.19 2.60 3.60 3.68 9血小板(10/L) 141 5 11 53 93 168 HB(g/L) 144 162 148 141 150 135 【分析与评价】 头部葡萄球菌(头状葡萄球菌)属于凝固酶阴性葡萄球菌(Coagulase Negative Staphylococcus，CNS)，CNS一般存在于健康人群的皮肤和黏膜上，通常情况下 [1]很少引起感染，所以培养结果常被认为是污染。然而，近年来CNS感染逐年增高且越来越多的被认为可以导致严重的临床感染，现临床上CNS为血培养最常分离到的病原菌之一。本案例血培养结果为头部葡萄球菌，分析及评价其抗感染药物治疗是否合理。 1、患者肺部感染治疗 患者入院时诊断为肺部感染，予头孢哌酮舒巴坦钠抗感染后临床感染症状略有改善，仍有低热，咳嗽，咳白色粘痰，但体温峰值呈现下降的趋势，用药两天后血培养结果提示:头部葡萄球菌(万古霉素、替考拉宁、夫西地酸、环丙沙星、苯唑西林、头孢西丁、阿莫西林/克拉维酸、庆大霉素、阿米卡星、妥布霉素、四环素、SMZ等药敏均敏感，对红霉素耐药)。医生依据药敏结果停用头孢哌酮舒巴坦钠，予替考拉宁抗感染治疗。临床药师从肺部感染的菌群以及血培养所分离的凝固酶阴性葡萄球菌的药敏结果提示考虑，认为原治疗方案既可以覆盖肺部感染的可能致病菌也可以覆盖血培养的细菌，而替考拉宁仅为针对耐甲氧西林的葡萄球菌的窄谱抗菌药物，对肺部感染并不适宜，建议不必要更换药物治疗，但临床医生不予以采纳。2天后再次更改为一代头孢治疗，符合呼吸道感染的治疗原则，治疗一周后感染得到控制，各项感染指标正常，感染体征消失，感染治愈。 2、血培养CNS阳性的临床意义 患者的血培养结果为甲氧西林敏感的头部葡萄球菌，对于血培养结果为MSCNS阳性时是否为致病菌，其是否有临床意义，我们从以下方面来判断: [2-3]菌血症临床应当符合以下至少一项条件:初次血培养阳性标本采集的当日体温?38?，脓毒性休克，白细胞升高或核左移，具有弥散性血管内凝血病变;具有由皮肤菌群引起感染的危险因素如长期静脉插管或异体移植物;抗生素(包括万古霉素或菌株敏感的抗生素)治疗有效，或拔除导管或异物，感染得到控制。实验室标准也应符合以下至少一项条件:从其他感染部位或导管尖端分离到相同的病原菌，且耐药谱也相同;多次血培养为同一种细菌。 该患者初次血培养阳性标本采集的当日体温?38?，且使用替考拉宁治疗有效，符合菌血症临床标准中的两项，但患者并无从其他感染部位或导管尖端分离到相同的头部葡萄球菌。一般认为CNS血流感染是血管内导管感染，外周静脉内导管和短期非隧道中心静脉导管的感染一般最常见的是CNS，感染一般位于患者 [1]的皮肤，并由导管皮肤表面逐渐迁移进入血流。患者没多次的血培养证实为同一细菌感染，故不符合实验室标准。临床药师建议应同时结合实验室的标准，如为阳性报警时间长，或连续多次多日培养，仅1 次为CNS，或收集CNS 阳性标本的72 h 内又分离出另1 种细菌或真菌，却没有再分离到CNS，应判断为污染[2][1]菌。可能来源于消毒不严格造成的抽血培养时皮肤寄生细菌的污染。文献提出诊断一个由于CNS导致的血流感染时，至少要有2个单独的血培养阳性，同时如果患者体内植入中心静脉导管，那么其中1个血培养应通过导管抽血。以上分析不支持该患者为头部葡萄球菌所致的血流感染。 3、替考拉宁的药物不良反应 9在患者使用替考拉宁治疗两天后发现血小板低至5x10/L，白细胞也低于正 [4]常值，临床药师查阅替考拉宁药品说明书及文献，从不良反应因果关系分析，替考拉宁与患者的血小板减低、白细胞下降的关联性评价为很可能，医师同意临床药师及血液科意见，考虑替考拉宁引起的血小板减低和白细胞减少可能性大，停用替考拉宁，改用头孢唑林1g ivgtt q6h抗感染，并予云南白药胶囊0.5 tid及酚磺乙胺0.5g im tid止血治疗。6天后复查血小板计数以及白细胞恢复正常，双下肢出血点较前减少，也证明了血小板减少系替考拉宁所致不良反应。 在临床的抗感染治疗实践中，我们既要重视经验治疗，更要重视做病原学检查，为目标治疗准备，但是，并不是病原学检查的阳性结果都能作为目标治疗的证据，即使是清洁标本也不宜盲从，要全面客观地进行分析，准确做出判断，选择恰当的药物治疗。同时对于治疗过程中出现的一些非正常的现象，不能用疾病进程解释的结果，药师应积极地查找原因，帮助临床鉴别可能发生的药物不良反应。 【参考文献】 [1]周树生,刘宝.凝固酶阴性葡萄球菌感染.中国感染与化疗杂志.2010.10(3):234-237 [2]王辉,张悦娴,谢秀丽等.血培养凝固酶阴性葡萄球菌阳性的临床意义.中国抗感染化疗杂志.2001.1 (2):79-82 [3]徐雅萍,罗燕萍,周光等.凝固酶阴性葡萄球菌所致血行感染的相关研究.中华医院感染学杂志.2006.16(2):224-226 [4]储淼,徐志宏,蒋青.替考拉宁致血小板减少.药物不良反应杂志.2012.14(1):47-48