腹膜透析的护理

腹膜透析的 一、术前准备 了解患者的病史和临床特点，了解患者肾功能、水电解质及酸碱平衡紊乱程度，了解适应症与并发症，向患者和家属说明腹膜透析的目的、操作程序、术中、术后并发症的情况，解除思想顾虑和恐惧心理，取得配合。术前给患者测体温、脉搏、呼吸、血压，做普鲁卡因皮试，腹部、阴部清洁备皮，做好透析的准备工作。 二、严格执行无菌操作:透析过程中一定要注意无菌操作，无菌操作能有效预防细菌性腹膜炎和导管出口处感染等并发症。 1、操作前用消毒肥皂洗手2min，然后用流动水冲洗双手后待干，或用浓度500mg/L含氯剂的消毒毛巾擦拭双手。 2、在操作前用浓度500mg/L含氯剂的消毒毛巾擦拭桌面及消毒用具，浸泡毛巾的消毒液应现用现配或是每日更换，以保持有效浓度，消毒用具必须每周高压消毒1次。 3、 要求腹透室空气流通、光线充足，每日定时通风2次，室内安装紫外线灯，每日紫外线照射2次，每次30min，进行空气消毒。 三、透析过程的护理 透析液使用前应仔细检查有无混浊、絮状物、破漏及出厂日期，操作前按医嘱于透析液加入药物，并加热至37.0?，掌握各种连接管道的分离和连接方法，妥善固定导管，防止牵拉、扭转导管，保持患者大便通畅及避免咳嗽，防止导管出口处外伤引起感染，使用一次性无菌透气敷料，如需使用纱布，应在每次使用前消毒纱布，切勿用手直接接触透析管口，加强透析管口处观察与评估:皮肤有无渗血、漏液、红肿等，并且重视导管出口处的清洁、消毒等。透析时进液速度不宜太快，控制在3min左右输完，腹腔停留为4h，然后将透析液引流出来，出液不宜太快，以防大网膜顺液流进透析管内。准确记录每次进出腹腔的时间、液量、颜色等，每2,3天测血钾、钠、氯、尿素氮、肌酐和血气等，每3天做透析液细菌培养。 四、加强基础护理，保持床单整洁，做好晨晚间护理及口腔、皮肤护理，对不能自理及活动不便的患者定时翻身、拍背，以防褥疮及不必要的感染。鼓励患者病情好转后适当活动以防止并发症的发生， 1、注意切口处有无渗液，渗血及水肿，每1,3天换药1次，10天拆线，也可以术后封管至拆线，再做腹透。 2、术后半卧位或坐位，避免咳嗽、呕吐以防漂管。 3、透析前房间以紫外线照射30分钟，每日2次;用2%来苏溶液擦拭病人的床、桌等用物、及墙壁、地面;更换病人床单、衣服、每日1次;还应注意房间通风换气，门前放置来苏水脚垫。 4、透析过程中密切观察透出液的颜色和澄清度，定期送检做细菌培养及药物敏感试验。 5、保持引流管通畅，勿使蛋白质块或血凝块阻塞引流管，如有阻塞可用10ml生理 盐水快速推注，切不可用注射器抽吸以免将大网膜吸入透析管微孔。 6、观察腹透液超滤情况，详细记录正超和负超量，及时调整透析浓度。 7、做好透析管的护理，防止牵拉或扭曲。 8、做好保护性隔离，住单间，严格陪伴、探视，以防交叉感染。入室前洗手戴好口罩帽子。 9、做好监测工作:每日应测体重、脉搏、中心静脉压，准确记录24小时出入量，危重病人做好护理记录，还应详细记录透析液每一次进出腹腔的时间、液量、停留时间、定期送 引流液做各种电解质及糖的检查，透析过程中观察有无脱水或水潴留、高钠、高糖、低钾、高钾等并发症状，及时通知医师及时调整。 10、透析管的护理:每日透析前，需将导管及其皮肤出口处用络合碘溶液消毒，盖以敷料。并保持其清洁、干燥、如有潮湿，立即更换。平时应仔细观察透析管出口处有无渗血、漏液、红肿等，若有上述情况应做相应处理。患者如需淋浴，淋浴前可将透析管用塑料布包扎好，淋浴后将其周围皮肤轻轻拭干，再用络合碘消毒，重新包扎，但不宜盆浴，以免引起腹膜炎。 五、饮食的护理 给予易消化、高热量、高维生素饮食，对于食欲不佳者，适当增加补品类食物摄入，补充高生物效价的蛋白质如牛奶、鲜蛋、牛肉等高热量饮食，每日摄入热量应大于35kcal/kg体重。应避免高磷饮食，对于体重迅速增加、浮肿或高血压者，需限制水和钠的摄入。适量增加运动，以促进食欲。对不喜好动物蛋白质及消化能力弱者提倡进食大豆类食物。 因腹膜透析每次交换液体时，蛋白质会有一定量的丢失，随时间的推移，会引起肌肉消耗，所以在腹膜透析前和腹膜透析后一段时间要做定期评估，一般应使患者血浆清蛋白维持在35~55克/升。患者饮食中的蛋白质最好是优质蛋白质。饮食中的蛋白质含量应根据体重计算，大约需要蛋白质1.2克/(千克?天)。如果该患者发生腹膜炎，蛋白质的摄入量增加到1.5克/(千克?天)。腹膜透析患者应采取少量多餐的进食方法，以达到透析处方所规定的蛋白质含量。腹膜透析只能排除很少的磷，因此，进食好的患者常需要服用磷结合剂(目前，常用碳酸钙作为磷结合剂)。由于腹膜透析是不含钾的，每次交换腹透液时，有一部分钾被排除到透析液里，如果患者进食不好，钾不断从透析液丢失，容易发生低血钾，所以一般对腹膜透析患者不严格限制食物中的钾的摄入，但要监测血钾是否维持在稳定的水平。对于血钾低的患者，要口服补钾，如服用缓释钾、枸橼酸钾等。可进食含钾高的食物如牛奶、土豆、香蕉、橘子、果汁、豆类、巧克力等。通常应把血钾维持在3.5~5.5毫摩/升。腹膜透析液含钠132毫摩/升，比血浆钠浓度低，这种低纳透析液可以校正因超滤引起的高钠血症，加速钠的排除。如果患者饮食太咸，可导致体内水钠潴留。为了使水肿消退，就需要加用4.25%葡萄糖透析液，加强超滤，把多余的水分吸出来。然而4.25%葡萄糖透析液含热量最高，容易增加体重，因此，最好是避免进食太咸的食物，以免引起高血压、口渴和液体潴留，诱发心力衰竭和脑血管意外。 六、并发症的预防及护理 (一)腹膜炎 腹膜炎是腹膜透析最常见的并发症,直接影响腹膜透析的继续进行及患者的存活率.病原主要是沿着透析管腔及管周围进入腹腔,少数是临近器官感染蔓延所致。 1.临床现:腹膜炎大致可分为细菌性腹膜炎,真菌性腹膜炎,化学性腹膜炎和结核性腹膜炎。 (1)细菌性腹膜炎:有以下特点:?透出液浑浊(最早出现,最常见的症状);?持续性腹痛且逐渐加剧(分为局部性和广泛性,少数患者伴恶心,呕吐);?发热,少数患者有寒战。 (2)真菌性腹膜炎:其临床表现与细菌性腹膜炎相似,特点是持续性发热和肠梗阻,透析液培养出真菌。 (3)化学性腹膜炎:临床表现酷似细菌性腹膜炎,但发热较轻,透析液培养常无致病菌,常为使用同一批透析液的几个患者同时发病,改用另一批透析液症状可消失。 (4)结核性腹膜炎:主要表现为透析液浑浊,透析液内的细胞>0.1*109/L,单核细胞>50%,普通致病菌培养阴性,结核杆菌培养阳性,患者通常患有结核病。 2.诊断:腹膜透析患者具备下述3条症状中的2条时可诊断为细菌性腹膜炎. (1)腹部有压痛或反跳痛. (2)腹膜透析液浑浊,白细胞计数>0.1*109/L,中性粒细胞>50%. (3)细菌涂片或培养阳性. 3.防治对策 (1)室内环境整齐，空气新鲜，每日紫外线照射2次，每次30min。更换透析液时 尽量在透析室进行。 (2)透析浓度以37,39?为宜，用干燥恒温箱加温，勿用热水加湿，恒温箱每周消毒擦洗一次。 (3)严格无菌操作，仔细检查透析液内有无杂质、沉淀、透析袋有无破损等。 (4)透析管出口每周换敷料两次，同时检查出口周围皮肤有无血肿，疑有感染要加强换药，每天更换敷料。 (5)透析液的观察，正常情况下每周一次细菌培养。病人出现腹痛时，应及时将透析液放出，观察是否混浊，应留取标本送常规生化和细菌培养，并给予腹透液冲洗至清。 (6)提高患者机体免疫力,鼓励患者锻炼身体,预防感冒,除去忧郁等心理因素. (7)严格按照无菌换液,换药,换液换药前必须洗手. (8)注意导管处的护理,观察导管出口处及隧道有无红肿,压痛,及时进行分泌物的细菌涂片培养. (9)对发热患者均应检查导管出口处及隧道有无感染迹象. (10)注意个人卫生,勤换衣,洗澡时要防止导管口进水. (11)保持大便通畅,不吃生冷及不洁食物,预防肠道感染. (二)腹膜管外口和隧道感染 1.病因:腹膜管外口和隧道感染可导致难以治愈的或反复发作的腹膜炎,甚至不得不拔除腹膜透析管.透析患者的免疫功能低下,若无菌技术观念不强,操作不慎,会使细菌在腹膜透析管外口引起炎症反应.感染的病原菌大都是金黄色葡萄球菌,铜绿假单胞菌少见.其他有革兰阳性菌,阴性杆菌及真菌。 2.临床表现:急性腹膜管外口感染者腹膜外口有脓性或血性分泌物并伴有红肿,压痛.慢性腹膜管外口感染可以是急性感染未治疗或治疗不充分的结果.也可以是急性感染消退后的停用抗生素反复发作所致.慢性感染症状与急性感染症状相似,但外口及窦道内外生的肉芽组织较常见,有时外口肉芽组织被大的硬皮或痂皮覆盖.慢性感染红,肿,痛常不明显。隧道感染表现为隧道口周围红肿和压痛,可间歇性或持续性,有脓性或粘性分泌物,也可压迫涤纶套后流出.隧道感染常是隐匿的.大多数隧道感染伴有外口感染,且发生腹膜炎的危险性增加。 3.治疗 (1)如有脓性分泌物应做培养,根据细菌培养及药敏结果局部或全身使用抗生素,时间为3~4周。 (2)加强局部清洁消毒,如有渗出,及时更换敷料。 (3)必要时除去腹膜透析管涤纶套。 (4)对治疗无效的感染尤其是合并腹膜患者应拔管。 4.预防 (1)严格无菌操作,并规范置管手术。 (2)减少外口及隧道创伤,注意外口处的护理。 (3)避免导管扭曲,导管应固定妥当。 (4)在常规护理中不能强行除去硬皮和痂皮,应用双氧水,生理盐水或碘附浸泡外口处,使之软化后除去。 (5)对鼻腔携带的葡萄球菌的患者主张用莫匹罗星滴鼻或口服利福平治疗。 (6)严格训练患者,规范操作步骤。 (三)预防腹腔出血: ?嘱病人保护好伤口及导管，防止下腹部局烈活动或挤压碰撞等。 ?为保证透析效果，透析液中尽量不加或少加药物，以免影响渗透压，酸碱度刺激腹膜而致感染或粘连。 (四)预防低蛋白血症、电解质紊乱: ?嘱病人按透析要求给予优质高蛋白饮食，蛋白质每天摄入量1.0,1.2g/kg?d。 ?注意补充维生素，服药、食补均可。 ?必要时静脉输入白蛋白或氨基酸。 ?防止腹透感染，以防蛋白质丢失。 (五)肺部感染:腹透时由于腹腔内压力增高，部分肺泡扩张不全，易合并肺部感染。应鼓励患者晨起透析前做深呼吸。 (六)腹透管引流不畅:主要为单向阻滞，即液体可进入，但流出不畅，发生双向阻滞者较少。其发生原因如下:透析导管堵塞,纤维蛋白凝块阻塞或大网膜包裹透析管;透析管位置不当或外移使部分引流孔裸露在腹腔液面之上;管腔,肠腔内气体过多,透析管移位或透析管扭曲.腹膜粘连等，应积极寻找病因做相应处理。此外，应鼓励患者走动，变换体位轻压腹部或稍改变导管方向，腹部按摩，使用泻药增强肠蠕动，为防止堵管，或用肝素625u或用尿激酶5000~10000u加20ml生理盐水注入透析管内,并保留30~60min,必要时更换透析管. (七)腹痛:透析液温度过高或过低,灌注或排出液体过快,透析管位置过深,透析液PH〈5.5或高渗透析液都会引起腹痛, 应尽量去除诱因，在透析液中加1,2%普鲁卡因或利多卡因3,5ml，无效时减少透析次数或缩短留置时间。腹膜透析液灌入末期由于腹部膨胀而引起疼痛时,可立即排出液体或调整交换容量,腹痛即可缓解.大网膜包裹透析管时腹部固定性疼痛,尤以入液时疼痛明显,同时伴有引流不畅,应来院就诊. (八)代谢异常:腹膜透析时蛋白质和氨酸丢失甚多，可引起低白蛋白血症，腹透患者每日摄入蛋白质每日应在1.2g/kg，由于腹透液内大量糖被机体吸收，故可引起肥胖，高甘油三脂血症;因此应限制高糖透析液使用过多，不卧床式透析者4.25%葡萄糖每日用一次。 (九)血性透析液:常见于腹膜缝合不紧密,腹腔脏器表面血管损伤及女性患者月经期等情况下,如为少量渗血,不必停止透析,应寻找原因. (十)透析液渗漏:可因导管腹膜荷包缝合不紧密,固定线松脱或透析管放置过浅引起,多见于老年,腹壁水肿明显或低蛋白血症者. (十一)水过多或肺水肿:在透析间期,水盐控制不当,滴注药物,透析液引流不畅,失超滤等原因可使患者水潴留加剧,如伴有难控制的高血压,则易发生肺水肿. (十二)腹膜透析失超滤:腹膜炎反复发作,导致腹膜纤维化,使其对水的超滤和溶质清除能力下降.腹膜淀粉样病变导致腹膜毛细血管基底膜增厚,致糖梯度下降,超滤量下降. 七、出院指导 患者出院前，家属及患者学会腹膜透析的操作，使患者与家属相互配合，经考核后出院，定期回院复查。