20050926145401杭州市钩端螺旋体调查访视表

20050926145401杭州市钩端螺旋体调查访视表 杭州市钩端螺旋体调查访视表 病例编码??????????? 1(一般情况: 1.1姓名: 1.2身份证号码: ?????????????????? 1.3性别: ?男 ?女 ?; 1.4年龄(岁): ?? 1.5职业: ?? ?幼托儿童 ?散居儿童 ?学生 ?教师 ?医务人员 ?餐饮业 ?商业服务 ?工人 ?民工 ?农民 ?牧民 ?渔(船)民 ?干部职员 ?保育保姆 ?离退人员 ?家务待业 ?其他 1.6现居住地: 省 市 县(区) 乡(街道) 村(社区) 1.7联系电话 1.8家长或监护人姓名: 1.9工作或学习单位: 1.10户口所在地: 省 市 县(区) 乡(街道) 村(社区) 1.11发病时间: 年 月 日 ???????? 1.12发病地点: 省 市 县(区) 1.13初诊时间: 年 月 日 ???????? 1.14初诊单位: 1.15初诊病名: 1.16确诊时间: 年 月 日 ???????? 1.17确诊单位: 1.18入院时间: 年 月 日 ???????? 1.19所住医院: 1.20出院时间: 年 月 日 ???????? 2.临床表现: 2.1主要症状 2.1.1发热:?有 ?无 ?不详 ? 2.1.2畏寒:?有 ?无 ?不详 ? 2.1.3头痛:?有 ?无 ?不详 ? 2.1.4全身酸痛:?有 ?无 ?不详 ? 2.1.5极度乏力:?有 ?无 ?不详 ? 2.2三大体征: 2.2.1眼结膜充血:?有 ?无 ?不详 ? 2.2.2腓肠肌疼痛:?有 ?无 ?不详 ? 2.2.3淋巴结肿大:?有 ?无 ?不详 ? 2.3其它症状与体征: 2.3.1黄疸:?有 ?无 ?不详 ? 2.3.2咳嗽:?有 ?无 ?不详 ? 2.3.3咯血:?有 ?无 ?不详 ? 2.3.4肺大出血:?有 ?无 ?不详 ? 2.3.5便血:?有 ?无 ?不详 ? 2.3.6胸闷胸痛: ?有 ?无 ?不详 ? 2.3.7抽搐:?有 ?无 ?不详 ? 2.3.8颈项强直:?有 ?无 ?不详 ? 2.3.9肝肿大:?有 ?无 ?不详 ? 2.3.10脾肿大: ?有 ?无 ?不详 ? 2.3.11胸部X光透视: 2.4临床分型:?轻 ?中 ?重 ?危重型 ? 3.流行病学调查: 3.1疫水接触史:?有 ?无 ? 如有则3.1.1接触日期: 年 月 日 ???????? 3.1.2接触方式: 3.2接触家畜: ?猪 ?犬 ?牛 ?其它 ? 3.3免疫接种史:?有 ?无 ? 如有则3.3.1第一针: 年 月 日 ???????? 3.3.2第一针: 年 月 日 ???????? 4.实验室检查结果,包括血常规、白细胞数及分类、尿常规、血、尿培养、血清学试验, 项目 送检日期 结果 5.调查结论及疫源地处理: 5.1接报告(卡)日期 年 月 日 ???????? 5.2.1报告单位: ; 5.2.2报告人: 5.3访视日期 年 月 日 ???????? 5.4传染来源分析:A、外地输入;B、本地感染;C、来源不明 ? 5.5疫源地处理: 5.6病人转归:A 痊愈 B 未愈 C 死亡 ? 如死亡则5.5.1死亡日期 年 月 日 ???????? 5.7其他: 调查访视单位: 访视者签名: