医院体格检查表

医院体格检查表 双流县第一人民医院体格检查表 性 出 婚 姓 名 年 月 日 别 生 否 文化程度 民 族 职业 市 毕业学校 籍 贯 省 县 或工作单位 现详细 邮政 通讯处 编码 医院骑缝章 既往病史 (以上由受检者本人如实填写) 右: 右: 矫正度数: 裸眼 矫正 医师意见: 视力 视力 左: 左: 矫正度数: 眼 彩色图案及编码: 其他 色觉 单颜色识别: 眼病 检查 五 红、绿、紫、兰、黄 右: 米 耳 听力 耳疾 左: 米 官 鼻及鼻鼻 嗅觉 窦疾病 颜面部 咽喉 科 口 口腔 唇腭 龋齿 缺齿 吃 其他 医生签名: 身长 厘米 体重 千克 皮肤 医院意见: 淋巴 甲状腺 脊柱 外 四肢 平跖足 科 关节 医生签名: 其他 千帕 医师意见: (KPa) 血 压 心率 次/分 ( / mmHg) 营养及发育 状 况 神经及精神 内 呼吸系统 心脏及血管 肝 科 腹 部 器 官 脾 肾 其 他 医生签名: 化验检查 血 肝功 尿 (要附化验单据) 医师签名: 胸 部 透 视 其 他 检 查 主检医师签名(盖章) 体 检 结 论 年 月 日 体检医院(盖章) 医 院 意 见 年 月 日 备 注 说明:“既往病史”一栏，受检者必须如实填写。如发现有隐瞒严重疾病，后果自负。