脑干梗塞17例临床误诊分析_23326

脑干梗塞17例临床误诊分析_23326 脑干梗塞17例临床误诊分析 [标签:来源] 【关键词】 脑干梗塞;误诊 脑干梗塞典型的临床表现是交叉瘫，但部分病例临床症状、体征和影像学表现不典型，易误诊。我院自2003年2月,2007年2月共收治脑干梗塞90例，其中误诊17例，误诊率为18.89%。现结合有关文献对引起误诊的原因进行分析如下。 1 临床资料 1.1 一般资料 本组17例中，男12例，女5例;年龄38,80岁，平均65岁。高危因素:高血压病5例，冠心病2例，风湿性心脏病2例，高脂血症2例，糖尿病2例，吸烟、嗜酒2例，其他2例。 1.2 临床症状 表现为眩晕、听力下降2例，纯肢体运动性偏瘫2例，以突发晕厥为首发症状3例，单侧上肢麻木3例，心前区不适、心动过缓4例，昏迷2例，心跳、呼吸骤停1例。 1.3 神经系统体征 眼球震颤2例，单纯上肢或下肢运动障碍2例，感觉麻木3例，言语欠流利、吞咽困难2例，双侧巴彬斯基征阳性3例，意识障碍2例，无神经系统定位体征2例，面部感觉麻木、疼痛1例。 1.4 误诊情况 误诊为美尼尔综合征2例，颈椎病1例，椎基底动脉供血不足3例，冠心病4例，基底节脑梗塞2例，三叉神经痛1例，糖尿病2例，大面积梗塞2例。 1.5 影像学检查 本组17例病人均行头颅CT检查，其中入院时行头颅CT检查8例，发现基底节腔隙性脑梗塞1例，脑萎缩1例，放射冠区腔隙性梗塞1例，丘脑梗塞1例，基底节软化灶1例，3例未发现异常。经治疗后于24,48h复查或行头颅CT检查17例，其中发现桥脑梗塞7例，中脑梗塞2例，未见异常8例。未见异常8例72h以后行或复查头颅CT发现桥脑梗塞2例，中脑梗塞1例，未见异常5例。未见异常5例均行MRI 检查，发现延髓梗塞3例，合并延髓和桥脑交界处梗塞1例;桥脑梗塞1例;延髓和中脑交界处梗塞1例。 2 治疗 患者诊断明确后予脱水降颅内压、改善微循环、抗凝、抗血小板、营养神经、高压氧、针灸治疗，其中中枢性呼吸衰竭2例，闭锁综合征1例，肢体瘫1例，症状好转13例，治愈好转率为76.47%。 3 讨论 3.1 与脑干特殊的解剖和结构有关 脑干包括中脑、桥脑、延脑，是第3,12对脑神经进出脑的部位，是各种神经核如前庭神经核、三叉神经脊髓束及对侧交叉的脊髓丘脑束、交感神经下行纤维、脑干网状结构进出大脑的必经之路，迷走神经背核、延髓内的网状结构为延髓内重要的结构，迷走神经背核突出于四脑室底，形成迷走三角，此核神经元有自主运动功能，和与其相对的T1,L2脊髓侧角神经共同参与自主运动的调节，孤束核接受感觉冲动，?、?、?颅神经纤维传导的味觉冲动至此核前部，胸腹腔内脏感觉冲动至此核后部。孤束核后部与迷失神经背核，网状结构内脏中枢相联系，并与发出传出冲动至脊髓侧角自主神经元的网状结构细胞相连接,1,。延髓内的网状结构，也存在一些内脏调节基本调节中枢(如生命中枢),如心跳加速中枢和血管收缩中枢，心跳减慢中枢和血管舒张中枢、吸气中枢、呼气中枢及呼吸调节中枢，因此迷走神经背核、孤束核和延髓内的网状结构是控制心血管、呼吸道、消化道和其他植物神经反射弧的组成部分。如果脑干梗塞影响到迷走神经背核和孤束核，轻者在头晕、呕吐的同时会出现心前区不适、心率的改变、心肌供血不足、呃逆、尿潴留、尿失禁等，重者很快出现呼吸、心跳停止,2,。如本组病例中有4例病人早期出现心前区不适、心动过缓而误诊为冠心病，后逐渐出现饮水呛咳、言语欠流利、吞咽困难而行头颅CT、MRI确诊，并且获得较好的治疗。2例病人出现心跳、呼吸骤停，文献亦有脑干梗塞引起猝死的报道,3,，如病变波及脑干网状结构，也可出现以突发晕厥为主要症状和表现，如本组3例患者，重者表现为意识障碍而误认为大面积脑梗塞，而延误治疗。 3.2 与CT检查阳性率低和检查时机不当有关 在影像学上，据国内报道,4,CT对脑干病变的阳性率仅为6.7%,10.5%。本组阳性率为13.33%(12/90)，考虑与后颅窝的骨性结构形成伪影;且供应脑干的穿动脉直径多在200μm以下，发生闭塞形成的病灶较小，而CT的层距为1cm，因此，发现率较低。一般认为发病24h内不易发现;而MRI在缺血4h后即可显示，而且不受骨性伪影干扰，是诊断脑干梗塞最有意义的检查。对疑为脑干梗塞但行头颅CT未发现异常，如有条件应及时行MRI检查，可获得确诊，但部分病例亦可通过动态复查头颅CT而发现脑干病灶，本组阳性率较国内报道高，考虑与动态和多次复查CT有关。如本组3例病例于72h后复查头颅CT发现脑干病变，文献亦有类似的报道,5,。 3.3 过分强调高危因素与病变的关系 国内研究发现,6,，脑梗塞病人中高血压者占70%以上，也有学者,7,提出至少25%,53%脑梗塞与心脏病、糖尿病、吸烟、饮酒等有关。本组3例因症状不典型且因无上述几种危险因素而误诊为美尼尔综合征和颈椎病，考虑可能与血液流变学异常、动脉畸形、动脉炎有关。本组2例因有糖尿病病史而误诊为糖尿病。 3.4 过分依赖辅助检查，而忽略详细询问病史和体格检查 部分病例入院时已考虑为脑血管意外，行头颅CT检查为幕上病变，且临床体格检查无典型脑干交叉瘫的体征，忽略部分病人入院前已出现有复视、重影，体检时未认真检查颅神经而误诊为幕上病变。本组2例入院时肢体轻瘫、感觉障碍，CT检查为幕上小病灶而误诊为幕上病变予以改善循环等治疗，病情加重后对颅神经进行详细体检发现患者出现外展神经麻痹、真性球麻痹。2例病例因表现为单纯肢体瘫、感觉障碍而误诊为基底节和丘脑梗塞，未注意到病变如只损害未交叉锥体束 时或病灶小，损伤范围较局限时，亦可表现为单纯肢体瘫、感觉障碍。本组1例因面部疼痛，头颅CT未见异常，因忽略对面部感觉检查而误诊为三叉神经痛。 3.5 预防误诊措施 ?加强对神经系统解剖部位和结构的认识;?对疑为脑干病变，但临床症状和体征不典型，治疗效果欠佳，首次行头颅CT检查未发现病灶，应动态复查头颅CT，对基层医院无条件行MRI检查的病例，有可能获得确诊;?详细询问病史和体格检查，应详细进行神经系统检查，特别对颅神经、感觉神经和植物神经检查，临床工作中因忽略对上述神经检查而易造成误诊和漏诊。 【参考文献】 ,1, 张和振.实用神经内科学,M,.北京:中国科学技术出版社，2005:56. ,2, 周光斗，刘振华，陈俊抛，等.临床神经疾病诊断学,M,.广州:广东科学技术出版社，2003:323. ,3, 周业旺,何有屏,梁庆.脑干梗塞13例猝死原因分析,J,.中华现代中西医杂志，2004，2(8):768-769. ,4, 隋邦森,陈雁冰.MRI对脑干梗塞的诊断与鉴别诊断:附56例报告,J,.中国放射学杂志，1992，26(3):176. ,5, 李卫东.脑干梗塞18例临床误诊原因分析,J,.临床误诊误治杂志，2005，18(3):187-188. ,6, 韩仲岩,唐盛孟,石秉霞,等.实用脑血管病学,M,.上海:上海科学技术出版社,1994:427. ,7, Tuszynski MH, Petito CK，Levy DE. Risk factors and clinical manifestations of pathologically verified lacunar infarctions ,J,. Stroke，1989，20(8):990-999.