诺如病毒个案调查表

附表1          诺如病毒感染性腹泻病例个案调查表 编号          □□□□ 一、基本情况： 1、单位名称：                            2、单位电话：                          3、单位地址：                            4、患者姓名：                被访家长/家属姓名                5、性别：  a.男    b.女                                                  □ 6、年龄（岁）：                                                            □□ 7、部门/班级/班组：                8、入读方式：a.走读  b.寄宿  c.日托  d.夜托  e.全托                          □ 9、现住址：                            10、联系电话：                二、发病及就诊情况： 1、首发症状：                          发生时间：    月    日    时（上午/下午）          □□月□□日□□时（Am/Pm） 2、初诊时间：    月    日    时（上午/下午）          □□月□□日□□时（Am/Pm）    3、就诊医院：                          4、发病治疗经过：a.用药情况（药物名称及剂量）：                                  b.自行用药（药物名称及剂量）：                                c.未治疗 三、临床表现：（注：症状出现及持续时间具体到小时） 症状与体征 首发症状(描述): 1、发热 ⑴有 ⑵无 □ 体温(最高) ℃ 体温(入院时) ℃ 2、恶心 ⑴有 ⑵无 □ 3、呕吐 ⑴有， 次/天 ⑵无 □ 4、腹泻 ⑴有， 次/天 ⑵无 □ 5、腹胀 ⑴有 ⑵无 □ 6、腹痛 ⑴有 ⑵无 □ 7、乏力 ⑴有 ⑵无 □ 8、寒战 ⑴有 ⑵无 □ 9、咳嗽 ⑴有 ⑵无 □ 10、流涕 ⑴有 ⑵无 □ 11、鼻塞 ⑴有 ⑵无 □ 12、咽痛 ⑴有 ⑵无 □ 13、口干 ⑴有 ⑵无 □ 14、其他症状     四、临床及实验室检验结果： 样品名称及 检验项目 检查时间 月 日 时 检验结果 血常规1   WBC （109/L）中性粒细胞 （%）淋巴细胞 （%） 血常规2   WBC （109/L）中性粒细胞 （%）淋巴细胞 （%） 大便常规     ELISA     PCR检测     血清（第1份）     血清（第2次）     其它检查           五、流行病学： 1、发病前3天有无接触同类病人：a有      b.无                                  □  接触方式：a.同吃b.同住c.同活动                                      □ 最后接触时间：：    月    日    时 密切程度：a.非常密切 b.密切c.一般密切                                  □            有无接触过患者呕吐物或粪便：a有      b.无                                    □          最后接触时间：   月  日    时 有无暴露过患者呕吐物或粪便一米内：a有    b无                            □        有无共用厕所：a有    b无                                                □      最后接触时间：   月  日    时 2、同住    人，发病      人（不含患者本人） 若有，家庭发病情况为： 姓 名 性 别 年 龄 发病时间 （具体到小时） 接触 方式 与患者 关系 是否接触 呕吐物                                                                                     注：性别：a.男b.女； 接触方式：a.同吃b.同住c.同活动；                            □ 是否接触过同类病人呕吐物：a.是 b.否                          □ 3、发病前72小时内摄入的食物（包括食品、饮料、酒和水果等） 日期   早餐 午餐 晚餐 备注 今天 食物名称 数量         时间         地点         昨天 食物名称 数量         时间         地点         前天 食物名称 数量         时间         地点                     4、72小时前饮水史：                                            饮用水来源：a.自来水 b.井水 c.河水 d.泉水 e.开水 f.桶装水 g.瓶装水 h.其它    □ 5、其它可疑食物摄入情况： 产品名称 产品商标 生产日期/批号 生产厂名 进食时间 进食场所 进食量                                           6、近1个月内免疫接种情况（学生、幼儿填写）： 疫苗种类（名称） 接种时间 接种地点 疫苗种类（名称） 接种时间 接种地点                                   7、生活习惯 7.1、饭前便后洗手：  1.是    2.否                                  □ 7.2、喜吃生冷食：    1.是    2.否                                  □ 8、其他情况： 调查单位                                调查者                     审查者                                  调查日期