冠状动脉介入治疗中导引导丝的选择

冠状动脉介入治疗中导引导丝的选择         由于冠状动脉介入治疗技术的迅猛发展，使其成为冠心病血管重建的重要手段。同时，由于冠脉介入治疗器械的不断改进与发展，使得以往介入治疗相对困难的慢性闭塞；严重钙化；扭曲、成角等复杂的冠状动脉病变通过介入治疗已成为可能，并获得了较高的手术成功率，为广大冠心病患者带来巨大裨益。PCI导引导丝作为冠脉介入治疗的最基本平台，在整个冠脉介入治疗过程中起着举足轻重的作用。正确的选用导引导丝是冠脉介入治疗成功的关键。 一、导引导丝的结构 虽然各个介入器械厂家生产的导引导丝由于不同的结构设计和材料选取导致性能各不相同，但其结构大致分为三个部分：柔软尖端（softtip）、连接尖端与核心杆中间段（solderjoint）及近端推送杆段（图-1）。核心钢丝贯穿整个导丝全长，在远端呈阶梯式或锥形过渡段，核心钢丝的粗细和过渡段的长短及过渡方式决定了导丝的支持力、推送力和柔顺性。核心钢丝越粗，过渡段越短、粗，导丝的支持力、推送力越强，而柔顺性变低，不易跨越扭曲成角病变；核心钢丝越细，过渡段越细、长，导丝的支持力、推送力越差，但柔顺性提高，多用于成角扭曲的冠脉病变。 图-1导引导丝的结构 二、导引导丝的设计特点 不同的导丝结构组成，决定了导丝的不同特性。1．尖端的设计（图-2） 不同的头端设计，决定头端的操控性和柔韧性，以应对各种不同的病变。目前PCI常用导引导丝的尖端设计主要分为两类：①softfloppytip设计：其核心钢丝远端靠一根细钢丝与导丝的帽端连接，此种设计增加了导丝的柔软性，适合扭曲、成角病变，对血管的损伤小，但操控性及通过能力较差。AbbottVascular公司的FloppyII系列、BMW系列导丝属于此类导丝。②Core-to-tip设计：核心钢丝直达导丝的帽端，改进了导丝的尖端调节能力，增加了尖端硬度，适于通过阻力较大的病变和经支架网孔穿入边支血管的操作。如AbbottVascular公司的Travers、ExtraSupport和CROSSIT系列导丝；Cordis公司的Stabilizer Supersoft、Wizdom及ATW系列导丝；Boston公司的Trooper系列和ChoicePT系列导丝属于这一类导丝。 图-2导引导丝尖端的不同设计（箭头所示）2．导丝护套的设计 目前临床常用的导丝护套设计分为两大类（图-3）：弹簧圈护套（Coil）和聚合物护套（PolymerCover）。Coil导丝的设计帮助术者获得良好的尖端触觉反馈，同时增强了导丝的可视性。其不足是增加了导丝与病变间的摩擦力，不利于严重钙化、扭曲及闭塞病变的通过。而PolymerCover的设计恰恰弥补了这一不足，使导丝面光滑，减少了导丝的通过阻力，但它不能提供良好的尖端触觉反馈。这一类的代表导丝有Boston公司的PTGraphix系列、ChoicePT系列以及晚近新开发的PT2系列导丝；AbbottVascular公司的Pilot系列及Whisper系列；Cordis公司的Shinobi导丝及Terumo公司的CrossNT系列导丝。 图-3导引导丝护套的设计 3．核心钢丝的设计 核心钢丝决定了导丝的主要性能特征——导丝的支持力、头部的硬度、导丝走向的可控性及其扭矩的传送能力。它由塑形段、过渡段（锥形渐细）和支撑段（工作区）三部分组成（图-4）。 图-4轴心钢丝的结构组成 ⑴核心钢丝支撑段直径的变化控制着导丝的线性柔顺性/线性支持力度（横向支持力）。直径减小支持力降低，而柔顺性增强，拉直血管的可能性较小，跟踪能力提高。直径增大支持力变强，拉直血管的可能性增大，但顺应性减低（图-5）。 图-5不同的轴心钢丝支撑段的直径决定了导丝的支持力和顺应性 ⑵核心钢丝过渡段的长短及形态决定了导丝的不同特性。短过渡段设计获得了稳定的支持力，但降低了导丝的顺应性，增加其下垂倾向。对导丝头部走向的可控性降低，使其不易通过扭曲、成角的血管（图-6a）；长过渡段的设计增加了导丝的顺应性及跟踪性，使其不易产生下垂。更容易通过极度扭曲的血管及侧枝血管（图-6b）；而新型的流线型过渡段设计使导丝的支持力得到进一步的改善，跟踪性也得到进一步的优化（图-6c）。 图-6a短过渡段 图-6b长过渡段 图-6c流线型过渡段 ⑶为降低导丝表面的摩擦力，改善器械间（球囊/导丝、支架/导丝）的相互作用，提高导丝在血管中的跟踪性，常在导丝表面进行涂层处理。目前各公司导丝涂层分为两大类，即亲水涂层和疏水涂层。亲水涂层（Hydrocoat）导丝吸引水分子在其表面形成“凝胶状”表面，降低导丝的通过阻力。疏水涂层（Microglide）导丝抵制水分子形成“蜡状”表面，减少摩擦，增加导丝的跟踪性。 ⑷核心钢丝的材质不同决定着导丝的强度、耐用性和柔顺性的不同。为改善导丝顺应性、支持力以及提高其耐用程度，拓宽导丝针对不同冠脉病变的应用范围，各公司对核心钢丝的传统不锈钢材质进行了不断的改进，以Boston公司的PT2系列导丝；AbbottVascular公司为代表的HighTorque系列导丝及Whisper、Pilot系列导丝采用了镍钛记忆合金（Elastinite）及新型不锈钢（Durasteel）材料作为核心钢丝（图-7）。镍钛记忆合金的应用使导丝具有更好的弹性、灵活性和伸缩性，在复杂血管病变中应用不易变形，耐用性良好，兼具有优异的顺应性及支持力；新型不锈钢材质较普通不锈钢材料具有更好的操纵性及跟踪性。 图-7轴心钢丝的不同材质 三、导引导丝的性能 随着冠脉介入治疗技术的不断发展以及为适应不同冠脉病变的特点和要求，应运而生功能各异的冠脉介入导丝，对于导丝功能的优略主要通过以下四个方面评价。 ㈠导丝的调节力：也即导丝的操控性，是指术者旋转导丝近段（体外金属推送杆段），其尖端随术者旋转、扭动的能力。反映导丝尖端在人为操纵下的灵活性，调节能力越强，导丝到达、跨越病变的能力越强。调节力决定于核心钢丝的直径以及导丝尖端的结构，如核心钢丝的过渡段越短，其尖端的操控性越差。㈡导丝的柔顺性 指导丝顺应血管自然状态通过病变的能力。主要决定于核心钢丝的直径、过渡段的结构形态以及核心钢丝与导丝尖端的连接方式。核心钢丝直径越粗，导丝硬度越大，柔顺性越小；长过渡段的设计使导丝具有更好的柔顺性，更易通过扭曲的血管和侧枝血管；而核心钢丝直接与导丝尖端连接增加了尖端的硬度，柔顺性势必降低。 ㈢导丝的推送力：指导丝在术者操纵体外推送杆作用下通过病变的能力。取决于核心钢丝的硬度（直径）以及过渡段的设计方式。核心钢丝越粗，过渡段呈平缓的锥型，推送力的传导较为均匀，较阶梯型过渡段的设计更容易通过扭曲和成角的血管病变。柔软、推送力差的导丝，因其尖端柔软，运动容易受阻，不易发生血管穿孔，操作比较安全。而推送力强、尖端较硬的导丝容易造成血管夹层或穿孔。㈣导丝的支持力：是指导丝作为PTCA球囊和支架的输送导轨，其在病变血管，特别是复杂病变血管中的稳定程度。亦指导丝体部的硬度，与轴心钢丝直径、材质有关。 四、导引导丝的分类 冠脉介入治疗导引导丝的分类方法有多种。目前较多用的导丝分类方法是根据不同的冠状动脉病变进行分类，以提高介入治疗的成功率。良好的导丝应该具备某些方面的突出性能而有尽量不牺牲其它特性，是导丝调节能力、通过能力和传送能力等的综合性平衡。根据冠状动脉病变的不同分为：①通用型导丝：这一类型的导丝能够达到调节能力好和支持力强的双重要求，使操作更方便，实用性更强，属功能“泛化”的导丝。多用于普通冠脉病变和急性闭塞病变。代表性导丝有AbbottVascular公司的BMW系列、Floppy系列、Traverse、Whisper导丝；Cordis公司的StabilizerSupersoft、ATW、soft及Wizdom等导丝；Boston公司的PT2系列导丝；Terumo公司的RuntroughNS、CrossNT系列导丝以及ASAHI公司的Rinato导丝和Miracle系列导丝。②闭塞型导丝：针对一些特殊的冠脉病变，特别是慢性闭塞病变的导丝细化成数个系列，具有不同的功能特点和用途，体现了导丝发展的另一个方向，为功能“细化”的导丝。根据导丝护套设计不同又分为a.超滑导丝：如AbbottVascular公司的Pilot系列、Boston的PT2系列导丝。b.缠绕型导丝：如AbbottVascular公司的CROSSIT系列导丝、ASAHI公司的Miracle及Conquest系列导丝以及Cordis公司的Shinobi导丝。   五、    冠脉介入治疗术中导引导丝的选择 在冠脉介入治疗过程中，依据病变特点正确选择导丝导丝是PCI成功的关键。导丝的选择应遵循以下原则： ⑴ 根据不同导丝的性能及使用范围选择导引导丝的原则：当我们了解了不同导丝的结构和性能后，可以发现符合各种不同要求的完美导丝是不存在的。原因是导丝综合性能中的各个特点是相互制约和限制的，是各种矛盾综合后的产品。故选择导丝时要根据病变的实际情况，依据导丝的综合性能进行选择。 ⑵ 根据病变类型选择导引导丝的原则：根据病变的不同选择合适的导丝，综合考虑病变特点和适用导丝的特性，以发挥其最佳效果。 根据冠状动脉造影将常见的冠脉病变分为四大类: ① 普通病变：为临床最多见的冠状动脉病变，占全部病变的90%。针对这一类型病变应选择即具有良好的支持力，又具备优异的操纵性和顺应性、尖端柔软的导丝。符合这一要求的导丝首推Abbott Vascular公司的Balance、BMW、BMW UNIVERSAL、Floppy II、Floppy II Extra Support、Traverse、Whisper、Pilot 50导丝；Cordis公司的Stabilizer Supersoft、soft、ATW、Wizdom等导丝；Boston公司的PT2导丝；Terumo公司的Runthrough NS导丝以及ASAHI公司的Rinato、Miracle3，4.5等导丝（图-8）。② 扭曲、成角病变：是指病变近端血管过度迂曲或靶病变血管全程严重扭曲，甚至成各种角度发出。对于这类病变要求导丝具有易于通过扭曲血管的柔软尖端，还应具备良好的血管跟踪性及顺应性，同时应有较强的拉伸扭曲血管的能力，以使球囊、支架能够顺利通过扭曲、成角血管到达病变。可以选择Abbott Vascular公司的Whisper MS、Pilot 50、Traverse导丝；Cordis公司的Stabilizer Supersoft、ATW导丝；Boston公司的PT2系列导丝；Terumo公司的Runthrough NS导丝和ASAHI的Rinato导丝。  Cordis Stabilizer系列 Cordis ATW 导丝  ASAHI Rinato导丝 Abbott Vascular BMW系列导丝  Abbott Vascular FLOPPY系列导丝  Abbott Vascular TRAVERSE导丝 图-8 用于普通病变的导丝 ③ 对于冠状动脉分叉病变，特别是边支血管粗大、供血范围广泛的血管，在对主支血管进行介入治疗时，往往需要对边支血管送入导丝进行保护；另外当主支血管植入支架影响边支血流或主、边支血管以特殊的术式进行支架植入治疗后，需对吻球囊扩张时，往往需要选择一些操控灵活、顺应性、支持力均好的导丝，以求顺利穿过支架网孔到达边支。这时可以选择超滑的软导丝如：Whisper导丝、PT2导丝以减少穿过支架网孔进入边支血管的阻力。同时还可以选择非Polymer涂层的导丝如：Runthrough NS、Rinato、Traverse、ATW和IQ等导丝（图-8，9）。 Boston PT2-LS（上）、PT2-MS（下）导丝 Abbott Vascular Whisper导丝  Abbott Vascular IQ导丝 图-9 用于分叉病变的导丝 ④ 某些需要超强支持的病变，如严重钙化、扭曲、成角的病变血管。要求导丝具有柔软的头端和更好的支持力，以便拉伸血管输送体积较大的治疗装置如切割球囊或较硬、较长的支架到达病变。符合这一要求的导丝有Abbott Vascular公司Balance Heavyweight、Iron Man、Extra Support & All Star导丝；Cordis公司的Supersoft导丝；Terumo公司的CROSS NT系列导丝。⑤ 重度狭窄和急性闭塞病变，我们的经验是尽量不主张使用Polymer涂层的超滑导丝（特别是对于初学者），因为超滑导丝的尖端触觉反馈性能差，导丝极易进入假腔而术者浑然不觉。所以，对于急性心肌梗塞导致的闭塞病变，特别是血栓闭塞性病变，建议使用缠绕型导丝，增加尖端的触觉反馈能力，减少进入夹层的几率。而对于慢性完全闭塞病变，需要操纵性强，通过病变能力好、尖端硬度选择范围宽的导丝。目前临床常用的符合这一要求的导丝有Abbott Vascular公司Pilot系列导丝（图-10），包括Pilot50、150及200，该类导丝为聚合物覆膜的超滑导丝，其头端的Core-to-tip设计，使导丝尖端的硬度逐渐增加（2，4，6g），支持力及操纵性也随之增强，适用于有残端、近端迂曲、无分支的慢性闭塞病变和次全闭塞病变。  Pilot 50  Pilot 150  Pilot 200  图-10 Abbott Vascular Pilot系列导丝 ASAHI公司的Miracle系列导丝（4.5，6，12g），头端仍为Core-to-tip设计，弹簧圈护套的缠绕型导丝，随标号的增加，尖端硬度及支持力逐渐增强。适用于中度扭曲病变和较硬的慢性闭塞病变（图-11）。 图-11 ASAHI Miracle系列导丝 针对闭塞病变的不同特点一些公司设计出专门用于慢性闭塞病变的新型导丝。以Abbott Vascular公司的CROSS IT系列和ASAHI公司的Conquest系列导丝为代表（图-12）。导丝尖端设计成锥形头端，锥形尖端的直径分别为0.010”和0.009”，其内部结构仍为Core-to-tip形式的设计，随导丝标号的增加，其尖端硬度增强。CROSS IT系列包括100~400XT 4种（2，3，4，6g）；Conquest 系列在国内上市应用的导丝有Conquest Pro及Conquest Pro12（9，12g）。这两类导丝均为缠绕型导丝，锥形头端的设计有利于导丝利用其尖锐的锥形尖端“刺”破闭塞近段坚硬的纤维帽并顺利“穿”越闭塞段到达远端，以提高CTO病变介入治疗的成功率。这一类导丝的尖端硬度大，操纵性、头端触觉和扭控反应良好，因导丝坚硬不适用于扭曲血管病变。CROSS IT 100XT多用于重度狭窄和次全闭塞病变，200~400XT和Conquest系列多用于难度较大的慢性闭塞病变。Cordis公司的Shinobi导丝是较早上市的专门用于慢性闭塞病变的超滑型导丝，其尖端也是Core-to-tip设计，硬度较大（2，4g），具有较强的支持力和推送能力，善于通过闭塞时间较长的坚硬病变。但应注意因导丝超滑、硬度高，不适用于扭曲的闭塞血管，以避免血管穿孔。 冠脉介入治疗技术是近些年来发展迅猛的新兴学科，它的出现是冠心病治疗领域的一大飞跃，同时也是对心脏科医生的介入治疗技术和对介入治疗器材，特别是导引导丝性能了解的双重考验。对冠状动脉病变的充分认识与评估；对各种导引导丝的正确选择、灵活运用以及对其结构特性的精确掌握是保障冠状动脉介入治疗成功的关键。 CROSS-IT 100XT CROSS-IT 200XT CROSS-IT 300XT CROSS-IT 400XT 图-12a Abbott Vascular CROSS IT系列导丝 图-12b ASAHI Conquest Pro/Pro12