县级医院医疗质量控制方案实施细则

县级医院医疗质量控制方案实施细则 某某县人民医院医疗质量控制方案 实施细则 医疗质量是医院的生命线～医院稳步健康发展～根本在医疗质量。随着经济社会的进步发展～医疗市场竞争已成现实～医疗安全形势严峻～加强医疗质量管理～不断提高医疗质量的重要性、迫切性尤显突出。2009年医院作出了“建立医院质量管理体系～把医疗质量控制列入医院管理常规运行机制”的决策～结合省市卫生行政部门医疗管理及创建二级甲等医院的规定和要求～征询了多位业务骨干和医疗管理人员意见～制定了医疗质量控制方案及其实施细则。本细则可以概括为“建立一个网络～通过四个途径～坚持两个强化”～具体如下: 一、医疗质量控制途径和内容 ,一,控制途径 医院、科室、医务人员～组成医疗质量控制三级网络～通过季度检查、日常监督随机抽查、开展专项达标活动、病案,历,专审四个途径～以环节质量为重点～对全院各科室、医疗全过程进行质量控制。此外～在抓质量控制的同时～在全院坚持强化医务人员业务学习风气～强化严谨求实的工作作风～这两个强化～是提高医疗质量～保证医疗安全的治本措施。 ,二,季度检查内容 临床科室检查内容分为11个大项～包括:1、门诊病历质量 2、住院病历质量 3、处方质量 4、医疗质量管理5、业务学习与科研 6、医疗核心制度执行 7、“三基”考核 8、诊疗质量 9、护理质量 10、院内感染管理 11、病案甲级率 。医技科室检查10个大项～包括:1、科室 1 工作制度执行 2、设备管理与维修 3、相关核心制度执行 4、技术操作规程 5、业务工作文书质量 6、质量管理 7、业务学习与科研 8、“三基”考核 9、医院感染管理 10、护理质量。 ,三,日常监督随机抽查内容 重点检查:1、季度检查中发现的问改进落实情况。2、院办、医务科、护理部统一协调安排的全院性“三基”、“法律法规”等知识培训与考核结果。3、医疗、护理、医技文书质量。4、医疗法律、法规、规章、制度～医疗规范、常规执行情况。5、诊断、检查、用药、手术、护理、告知等方面存在的质量问题。6、其他医疗质量问题。 ,四,专项达标活动检查 1、根据省、州、县卫生主管部门部署开展的各种达标活动安排、检查要求～认真落实～自查基本满意后～聘请外院专家指导、检查～条件成熟～及时申请上级卫生主管行政部门验收。 2、对某些单项医疗工作质量检查～如抗菌素合理使用等。 ,五,病案,历,专审: 医院抽调一名医师专职进行～同时医务科主任兼职参加。一是长年深入科室～随机抽查方式～对现行病历质量进行检查,二是对交到病案室的出院病历～在归档前～对其质量逐一审查评价。 二、责任部门及工作要求 ,一,季度检查。护理部负责安排和组织实施护理质量检查,院感办负责安排和组织实施院感质量检查,其余检查内容由医务科负责协调并统一安排。由质控办、医教科安排并组织实施检查。 ,二,日常监督检查。质控办、医教科、护理部、院感办分别负责 2 并实施其管理职责范围内的医疗质量检查～检查的内容～一般为1-2项～采取随机抽查方式进行。要求每个职能部门每周至少查2次，每月至少8次，每季度至少24次。全院一个月内抽查科室占到一半，一个季度所有临床、医技科室至少接受一次日常检查。 ,三,专项达标活动。由院办、医务科、护理部牵头负责～协调安排～划分任务～落实责任到职能部门、科室～具体实施。 ,四,病案,历,专审。质控办负责实施。 三、领导 全院医疗质量控制由医疗质量管理委员领导。医疗质量管理委员会会每季度召开全体成员会议一次～听取质控办、医教科、护理部、院感办等职能部门关于医疗质量情况汇报～研究决定加强质量管理措施～对存在问题提出改进意见和要求～决定奖罚～职能部门负责及时传达、落实会议精神。 四、检查用表 ,一,季检查 1. 临床科室季度检查使用10个表格～,表1—10,。 2. 医技科室季度检查使用8个表格～,表4、5、7、9、10、11-13,。 3. 临床、医技科室各一份季度检查评分汇总表,表14、15,。 (二) 月检查使用7个表格～,表16-22,。 ,三,日常抽查～使用表23。 ,四,病历专审 1. 每份病历检查～使用表24。 2. 病历月检查～使用表25、26。 3 五、检查标准共17个。 六、检查资料管理 ,一,季度检查。护理、院感部分～分别由护理部、院感办收集、整理、总结和存档保存。其评分成绩汇总表和检查情况书面总结～各交质控办一份。 ,二,日常检查。由各职能部门对其管理内容的资料进行收集、总结与存档保存。此外要按月将检查情况写出书面总结～交质控办1份。 ,三,各种达标活动资料～由院办、医务科、护理部按达标内容归属收集、总结和存档保存。 ,四,病案专审资料～由质控办汇总、存档保存。 七、有关检查项目成绩汇总时评分计算 ,一,门诊病历～每份按满分100分～评分80分为合格～合格率90%以上科室的得分给满分～每降低一个百分点扣减1分。 ,二,住院病例～以所查病历平均分计为科室得分。 ,三,门诊处方～合格率,,,以上科室的分给满分～每降低,个百分点～扣减？分。 八、改进与奖罚 ,一,每次科室接受检查～检查人员应当场向科室反馈发现的成绩和问题～提出改进建议。科室要认真记录～制定改进措施～建立防范机制～落实责任到人～限定时限完成整改。改进情况要在一周内书面上报相关职能部门，申请复查。职能部门要随时督导科室整改工作。 ,二,职 能部门要认真传达和落实医疗质量管理委员会关于加强质量管理的有关决定、改进意见和要求。 4 ,三,一个检查周期结束～对科室、医务人员医疗质量突出的和差的～依据医院的相关规定提出奖罚意见～院质量管理委员会审定后～交相关职能部门执行～兑现奖罚。 ,四,充分利用《医院简讯》、院周会、院质量管理委员会成员会等机会传播、交流医疗质量管理信息～推广好的经验～督导改进工作。 某某县人民医院 二0一一年一月二十五日 5 医疗质量检查表以及检查标准 一、 季度检查用表 ,一, 临床科室季度检查使用10个表格 1) 季度质量检查医疗组工作流程 2) 1.门诊病历评分表 3) 2.住院病历质量评分表 4) 3.处方质量评价表 5) 4.医疗质量季度检查“质量管理”评分表 6) 5.医疗质量季度检查“业务学习与科研”评分表 7) 6.医疗质量检查“核心制度执行情况”分评分表 8) 7.医疗质量季度检查“三基”考核评分表 9) 8.医疗质量检查“诊疗质量”评分表 10) 9.护理质量检查评分表 11) 10.院感质量评分标准及评分表 ,二, 医技科室季度检查使用8个表格 1) 季度质量检查医技组工作流程 2) 4.医疗质量季度检查“质量管理”评分表 3) 5.医疗质量季度检查“业务学习与科研”评分表 4) 7.医疗质量季度检查“三基”考核评分表 5) 9.护理质量检查评分表 6) 10.院感质量评分标准及评分表 7) 11.医疗质量季度检查“本专业制度～设备管理与维修”评分表 8) 12.医疗质量季度检查“相关核心制度、技术操作规程”评分表 9) 13.医疗质量季度检查“业务文书质量”评分表 ,三, 季度检查评分汇总表 1) 14.某某县人民医院医疗质量季度检查评分汇总表,一, 2) 15.某某县人民医院医疗质量季度检查评分汇总表,二, 二、 月检查用表 1) 16.门诊质量工作评分表 2) 17.急诊科质量监控制度工作评分表 3) 18.医疗安全管理制度工作评分表 6 4) 19.麻醉科安全管理制度工作评分表 5) 20.放射诊断质量控制管理制度工作评分表 6) 21.检验科质量控制制度工作评分表 7) 22.输血科感染控制制度工作评分表 三、 日常抽查用表 1) 23、某某县人民医院医疗质量日常抽查用表 四、 病历专审 (一) 日常检查,每份必查, 1) 24.归档病历评定标准 二) 月检查 ( 1) 25.出院病历检查结果反馈表 2) 26.运行病历检查结果反馈表 五、 检查标准 1) 门诊病历检查标准 2) 住院病历,病案,质量评价表 3) 处方质量基本标准 4) 体检技能评分标准 5) 现场徒手心肺复苏操作评分标准 6) 抗生素合理应用检查标准 7) 辅助检查申请单质量考核标准 8) 辅助检查报告单质量考核评份标准 9) 外科医师手术技能评分标准 10) 医务人员基本操作评分标准 11) 医务人员急诊处理能力评分标准 12) 心电监护仪操作评分标准 13) 电除颤操作评分标准,附:电除颤操作流程图, 14) 呼吸机操作评分标准 15) 15、手术分类标准及管理规范和手术分类 16) 16.出院病历内在质量监控标准,月检查用, 17) 17.运行病历内在质量监控标准,月检查用, 7 一、 季度检查用表 ,一,临床科室季度检查使用10个表格 8 季度质量检查医疗组工作流程 进入科室 组长查“质量管理” ,表四打分, 科室资料 成员查“业务学习与科研” ,表五打分, 个人资料 抽5份门诊病历按标准,1,打分。组长1份～成员各2份 抽三份 住院病历按标准,2,打分 住院病 完 核心制度按表六打分 历～每 成 诊疗质量按表八打分 人1份。 抗生素合理应用按标准,6,打分 抽2名医生进行三基考核～按表七评分。操作参照标准,4,标准,5,以及科室制定的操作规程评分～理论提问随机进行 到药剂科抽30张处方～按标准,3,打分 到医技科室抽3-5张辅助检查申请单～按标准,7,打分 汇总资料交质控办 ,供检查组参考, 9 ,临床科室检查用表1, 1、 门诊病历评分表 ,20 年 季度, 科室: 20 年 月 日 患者 性 年是否 病历号 主诊医师 评分 扣分原因 姓名 合格 别 龄 抽查病历总数: 合格病历数: 合格率: % 检查组长: 检查人员: 检查方法:每科随机抽取5份～在住院病人病历中抽取。对每份门诊病历～依据《门诊病历检查标准》评审打分 10 ,临床科室检查用表2, 2、 住院病历质量评分表 ,20 年 季度, 科室 20 年 月 日 性年住院病 床主诊医师 患者姓名 百分制评分 病历级别 扣分原因 别 龄 历号 号 抽查病历分数: 甲级病历数: 丙级病历数: 检查组长: 检查人员: 检查方法:1、每科随机抽取3份现行住院病历～每份病历依据《住院病历质量评价用表》评审打分。 2、辅助检查申请单到医技科室抽取～每科抽取20分。依据《辅助检查申请单考核标准》评审打分。 注:90分以上为甲级病历～小于75分为丙级病历。 11 ,临床科室检查用表3, 3、 处方质量评价表 科室: ,20 年 季度, 20 年 月 日 年性是否合 患者姓名 处方日期 扣 分 原 因 医师 龄 别 格处方 抽查处方总数: 合格处方数: 合格率: % 检查组长: 检查人员: 检查方法:每月抽取2日所开处方～每日处方中抽取5张～共抽查3个月中6天处方中30张～用《处方书写质量基本标准》评审打分。 12 ,临床、医技科室检查用表4, 4、医疗质量季度检查“质量管理”评分表 ,20 年 季度, 科室: 20 年 月 日 检查 评分标准 分值 扣分 得分 扣分原因、突出成绩 项目 临床科室必须有1.科主任周志 2.科会记录3.业 务学习4.医疗缺陷、事故记录5.疑难、危重、死20 亡病例讨论登记 6.抢救登记,医技科室必须有 1、2、3、4。 质 缺1个本子或记录空白～扣4-5分。 管 量 理 周工作安排少1次扣0.5分,工作完成情况少记15 记 录1次扣0.5分。每周对工作完成情况进行回顾 管 录 小结～少1次扣1分。 差错、事故无故不登记扣2分,无处理、 无整改5 理 55 措施扣3分。 疑难、危重、死亡讨论登记～抢救登记～科会记15 录不及时～不完整每个本子扣2-3分。 5 人员不落实～职责不明确扣5分, 质 控 小 质控人员每月至少进行质控检查与考评一次～少组 10 于1次扣1分～对存在问题无整改措施扣1分～15 未落实整改扣分3分～扣完为止。 检查组长: 检查人员: 13 ,临床、医技科室检查同用表5, 5、医疗质量季度检查“业务学习与科研”评分表 ,20 年 季度, 科室: 20 年 月 日 检查 评分标准 分值 扣分 得分 突出成绩、扣分原因 项目 科室每周必须组织学习至少一次～ 查:科室年度学习～,2分,季或月学习安排～ 10 ,2分,每周落实情况。 缺一次扣 1 分 业 务 学 随机抽查2名医师1名护士业务学习笔记～无笔 习 科 记者每人扣 5分～记录少扣1-4分。 研 10 查:1、科研立项、计划、运行情况记录, 2、论文发表情况。 30 10 无科研项目扣4分～无论文扣6分 检查组长: 检查人员: ,临床科室检查用表6, 6、医疗质量检查“核心制度 执行情况“分评分表 ,20 年 季度, 科室 20 年 月 日 检查得分检查要点 扣分及扣分原因 项目 值 分 1、值有无脱岗、串岗～是否按规定巡视病房,5分,, 10 班、2、交班记录质量,5分,交接班双方签字,5分,～ 交接危重病人是否床头交接,5分, 班制 度 是否做到科主任每周至少查房次,3分,～专业组 3、三主治医师每日至少查房1次,3分,～主治医48 级查小时内查房,3分,～住院医师每日查房至少2次20 房制,3分,～危重疑难病例及时请上级医师查房,3 度 分,～须有高职人员查房,2分,～上级医师查房记 录有签字,3分,。 急会诊～10分钟内到位,2分,～一般会诊48小 4、会时内完成,2分,,门诊2次未确诊或疑难危重病 10 诊制例及时请会诊,2分,～医师不得私自外出会诊,2 度 分,,请外院会诊履行申请手续,2分,。 住院24小时内完成书面告知程序,1分,,危重病 例及时书面告知,2分,,病情变化及调整诊疗措 施时～行特殊或有风险检查治疗时～应用新方法 5、知或行实验性治疗时～输血、麻醉、手术～术中需 情同改变手术方案、改变麻醉方式时～需使用自费药、 意 材料～存在多种诊疗措施取舍困难时～必须履行20 管理告知程序,5分,,告知要认真、详细、耐心～重 制度 要内容不遗漏,5分,,常规放、化疗须告知,1 分,～患者有精神异常～有自杀倾向～需特殊护理 情况须告知家属～使用毒副作用强的药物须告知 ,2分,,知情同意书书写规范～履行签字手续,4 分,。 6、查医疗文书书写和诊疗各环节认真执行查对程序～ 10 对制无差错发生。漏查对1次扣1分～发生差错1次 度 扣3分～发生事故1次扣10分。 7分级护理级别与病情是否相符,3分,～级别与标记一 10 护理致,2分,～执行到位,5分,。 制度 8、首不推诿病人,4分,～诊疗抢救及时～病员生命体 诊负征平稳后再转入相应科室,4分,～转科、转院需10 责制 护送者派医护护送,2分,。 检查方法及要求:1、每科室随机抽取现行住院病历3份～必查以上8个制度～如果所抽病历不能全部涉及这8个制度～可补抽病历完成检查要求。2、后页所列8个制度中～任查1个制度～每科室共查9个制度。3、发现严重违反其他医疗制度的～要记录并倒扣分,每个制度10分,。 分得检查项目 检查内容要点 扣分及扣分原因 值 分 重大、疑难病例必须进行术前讨论,39、术前讨 分, 讨论认真、充分有首选及备用方案～应论制度、10 对措施落实,3分, ,重大手10 按规定上报审批,2分, 履行告及相应手续认真,2分,。 术管理制 度, 须先充分论证讨论,2分, 11、新业 有可能存在的风险及应急抢救预案,？务、新技术分, 10 履行上报审批手续,5分,。 准入制度 无推诿、延迟抢救,2分, 服从抢救主持人指挥,,分, 12、危重病执行口头医嘱要复诵,,分, 器械能应急使用,,分,～ 人抢救制10 抢救结束6小时内完成记录,,分,, 及时向家属告知病情及预后,,分,。 度 危重病人和入院三天未确诊～及时组织13、疑难危 科内讨论,,分, 入院两周末确诊和需多科室参予的危重病例讨 10 重病人～及时申请院内讨论,？分, 论制度 讨论和记录认真,？分,。 一周内完成讨论,意外死亡24小时内14、死亡病 讨论,尸检病例～病理报告2周内讨论。 发现,例未做到扣,分。 例讨论制10 度 输血适应症,,分, 15、临床用 输血申请单须经主治医核准签字,2分, 一次输血2000毫升～经科主任签字报血审核制 医教科批准,1.5分, 度 危重抢救急用血报医教科或总值班审10 批,1.5分, 决定输血前认真履行“告知”义务～患 方同意并在输血同意书上签字,1.5分, 输血前检测肝功、乙肝、丙肝、艾滋病、 梅毒等项目,1.5分, 发生医疗事故后～做到查明发生事故原16、医疗事 因～当事人及科室受到教育、处理～认 真整改～建立防范机制。 故追究制 度 16 ,临床、医技科室检查用表7, 7、医疗质量季度检查“三基”考核评分表 ,20 年 季度, 科室: 应试人: 20 年 月 日 基础理论和 技术操作名称 基本知识试 题 项目 评分标准 得分 扣分原因 技 准备工作程序规范、熟练 10分 术 操 操作步骤正确 10分 作 60分 操作技术正确、熟练 30分 后期处理正确 10分 针对考试操作项目～提问有关基 回 答 础理论～基本知识问题共4小 问 题～每题分值10分共 题 40分 合计 检查方法:由检查组决定考核项目～重点考核常用诊疗技术～如查体、心肺复苏、换药、搬运、固定、包扎止血、各种穿刺等。随机抽考两名医师～查其操作～并提问相关基础理论和基本知识～对每名应试医师分别评分。 考核组组长: 考核员: 17 (临床科室检查用表8) 8、医疗质量检查“诊疗质量”评分表 ,20 年 季度, 科室: 20 年 月 日 序得患者姓名 检查要求及分值分配 扣分原因及扣分 分 号 每科所抽3份病历质量 评审后～对每份病例的 性别 诊疗质量进行综合评, 年龄 价。要求达到诊疗原则 正确～措施及时符合规 床号 范、常规～查体细致。 住院号 辅助检查合理,30分,, 遗漏重要病史10分～遗 漏主要体征扣10分～漏 性别 重要辅助检查扣10分, , 诊断、鉴别诊断依据充 年龄 分,35分,～诊断错误 床号 扣35分～重要漏诊扣 住院号 20份～一般漏诊扣5-10 分～诊断依据不充分扣 10-15分, 性别 治疗方案安全有效,35？ 分,～治疗方案有重大原年龄 则错误或对病人可能造床号 成不应有身体损害每例 住院号 扣35分。 抽查病例数合计 百分制评分合计 平均每份病历得分 检查组长: 评审人员: 18 9、护理质量检查评分表(临床科室检查用表9) ,护理部掌握, 10、院感质量评分标准及评分表(临床科室检查用表10) ,院感办掌握, 19 一、 季度检查用表 ,二,医技科室季度检查使用8个表格 20 季度质量检查医技组工作流程 进入科室 查“质量管理” ,表四打分, 科室资料 查“业务学习与科研” ,表五打分, 个人资料 工作制度,建立、落实,按表十一 相关核心制度 按表十二 现场考 设备管理与维修,现场查看设备及查阅资料,按表十一评分 核及查 阅资料 技术操作规程,抽考2个项目～查阅资料,按表十一评分 抽2名技术人员进行三基考核～按表七评分。操作参照相关标准～理论 提问随机进行 业务 查阅检查登记薄内涵质量 工作 文书 到临床科室抽3-5份报告单书写质量～按标准,8, 质量 打分 汇总资料交质控办 ,供检查组参考, 21 ,临床科室检查用表4, 4、医疗质量季度检查“质量管理”评分表 ,20 年 季度, 科室: 20 年 月 日 检查 评分标准 分值 扣分 得分 扣分原因、突出成绩 项目 临床科室必须有1.科主任周志 2.科会记录3.业 务学习4.医疗缺陷、事故记录5.疑难、危重、死20 亡病例讨论登记 6.抢救登记,医技科室必须有 1、2、3、4。 质 缺1个本子或记录空白～扣4-5分。 管 量 理 周工作安排少1次扣0.5分,工作完成情况少记15 记 录1次扣0.5分。每周对工作完成情况进行回顾 管 录 小结～少1次扣1分。 差错、事故无故不登记扣2分,无处理、 无整改5 理 55 措施扣3分。 疑难、危重、死亡讨论登记～抢救登记～科会记15 录不及时～不完整每个本子扣2-3分。 5 人员不落实～职责不明确扣5分, 质 控 小 质控人员每月至少进行质控检查与考评一次～少组 10 于1次扣1分～对存在问题无整改措施扣1分～15 未落实整改扣分3分～扣完为止。 检查组长: 检查人员: 22 ,临床、医技科室检查同用表5, 5、医疗质量季度检查“业务学习与科研”评分表 ,20 年 季度, 科室: 20 年 月 日 检查 评分标准 分值 扣分 得分 突出成绩、扣分原因 项目 科室每周必须组织学习至少一次～ 查:科室年度学习计划～,2分,季或月学习安排～ 10 ,2分,每周落实情况。 缺一次扣 1 分 业 务 学 随机抽查2名医师1名护士业务学习笔记～无笔 习 科 记者每人扣 5分～记录少扣1-4分。 研 10 查:1、科研立项、计划、运行情况记录, 2、论文发表情况。 30 10 无科研项目扣4分～无论文扣6分 检查组长: 检查人员: 23 ,临床、医技科室检查用表7, 7、医疗质量季度检查“三基”考核评分表 ,20 年 季度, 科室: 应试人: 20 年 月 日 基础理论和 技术操作名称 基本知识试 题 项目 评分标准 得分 扣分原因 技 准备工作程序规范、熟练 10分 术 操 操作步骤正确 10分 作 60分 操作技术正确、熟练 30分 后期处理正确 10分 针对考试操作项目～提问有关基 回 答 础理论～基本知识问题共4小 问 题～每题分值10分共 题 40分 合计 检查方法:由检查组决定考核项目～重点考核常用诊疗技术～如查体、心肺复苏、换药、搬运、固定、包扎止血、各种穿刺等。随机抽考两名医师～查其操作～并提问相关基础理论和基本知识～对每名应试医师分别评分。 考核组组长: 考核员: 24 9、护理质量检查评分表(临床科室检查用表9) ,护理部掌握, 10、院感质量评分标准及评分表(临床科室检查用表10) ,院感办掌握, 25 ,医技科室检查用表11, 11、医疗质量季度检查“本专业制度～设备管理与维修”评分表 ,20 年 季度, 科室: 20 年 月 日 分得分 检查项目 检查内容 扣分原因及扣分 值 查本专业科室应有的工作制度～无制度扣20100 分 随机提问2-3名工作人员对制度熟悉情况～1 人次回答不了扣10分 本专业工作制度 抽查3个制度贯彻落实情况～一个制度不落 实扣20分 现场查看设备维修、保养是否良好,30分, 150 完好使用率100%,40分, 一台设备不能应急使用扣20分～ 大型设备专人保管,20分, 设备管理与维修 大中型设备有运行、保养、检修、维护档案 ,30分, 有运行成本分析,15分, 安全管理落实,15分, 检查组长: 检查人员: ,医技科室检查用表12, 26 12、医疗质量季度检查“相关核心制度、技术操作规程”评分表 ,20 年 季度, 科室: 20 年 月 日 分得分 检查项目 检查内容 扣分原因及扣分 值 值班5分、交接班5分、上级医师指导20分 ,相对应临床的三级医师查房制度,、查对制 度10分、新技术准入制度10分、知情同意 制度20分～参加临床科室检查用表6的要求相关核心制度 150 进行检查～对该科室专业特殊质量保证的医 疗制度～按制度规定～查医务人员熟知度和 落实情况～总分30分。 查科室本专业技术操作规程～无规程扣30分, 现场考核2个操作项目～要求操作程序规范、 操作熟练、准确60分～一个项目操作不规范 扣15分～不熟练扣10分～不准确扣10分。 科室有工作项目质控措施,20分,～质量措施技术操作规程 落实效果好～达到质量指标要求,40分, 150 检查组长: 检查人员: 27 ,医技科室检查用表13, 13、医疗质量季度检查“业务文书质量”评分表 ,20 年 季度, 科室: 20 年 月 日 分得分 检查项目 检查内容 扣分原因及扣分 值 查科室本专业业务工作记录文书、登记齐全 30分～缺一个记录文件或,种资料丢失扣10 业务工作文书质分～每项纪录及时、完整、规范,30分,,100 每发现,项问题扣3分,报告单书写质量好量 ,40分,～到临床科室抽查报告单20份～一 份报告单不合格扣2分。 检查组长: 检查人员: 28 一、 季度检查用表 ,三,季度检查评分汇总表 29 ,医技科室检查用表14, 14、某某县人民医院医疗质量季度检查评分汇总表,一, ,200 年 季度, 200 年 月 日 科室 项目 检查得分 检查得分 检查得分 检查得分 检查得分 检查得分 检查得分 检查得分 及分值 科室质 70 量管理 门诊病 50 历质量 住院病 100 历质量 核心制 100 度执行 “三基”考核 100 护理 200 质量 院感 120 质量 门诊处 30 方质量 业务学 30 习情况 诊疗 100 质量 病案甲 100 级率 合 计 负责人: 统计人员: 30 ,医技科室检查用表15, 15、某某县人民医院医疗质量季度检查评分汇总表,二, ,20 年 季度, 20 年 月 日 科室 项目 及分值 检查得分 检查得分 检查得分 检查得分 检查得分 检查得分 检查得分 检查得分 质量管理 70 业务学习、 30 科研 “三基” 100 考核 业务文书 200 质量 工作 100 制度 设备管理 150 与维修 相关核心 150 制度 技术操作 200 规程 院感 100 管理 护理 100 质量 合 计 负责人: 统计人员: 31 二、 月检查用表 32 16.门诊质量管理制度工作评分表 检查月份: 月 检查日期: 年 月 日 项目 项目 评估要求 评估方法 分值 得分 总分 制订 有可量化、可操作、可考核的门诊年度质量目查文件 质量 20 20 标 目标 每月逐项进行督查，有督查结果汇总分析并 15 质量 查督查表 保存 督查 30 查整改通知书 对未达标者当场发放整改通知书，限期整改，15 查反馈单 且检查整改效果 质量 根据医院的奖惩条例，每月将督查结果提交 查考核表 20 20 考核 院考评会并纳入科室考核 定期组织全院进行门诊质量讲评，有记录、 10 查讲评记录 有签到 质量 定期组织对全院临床医师的门诊质量培训， 10 改进 30 查培训记录 有记录、有签到 根据对质量的督查、考核情况，提出改进措 10 查验收记录 施并跟踪改进效果，有验收记录 总分 100 检查组长: 检查员: 33 17.急诊科质量监控制度工作评分表 检查月份: 月 检查日期: 年 月 日 项目 项目 评估要求 评估方法 分值 得分 总分 监控 建立质量监控小组，由各级成员参与，有分工，有职责 5 查名单 5 组织 外急诊病史:每月抽查一次，抽查量不少于当月急诊病人 5 数的2,，有记录 急诊观察室病史:每月抽查一次，抽查量不少于当月急诊 5 病人数的10,，其中死亡病史不低于20,，有记录 处方质量:每月抽查一次，抽查量不少于当月急诊处方数 5 的5,，其中麻醉、精神类处方不低于10,，有记录 申请单质量:每月抽查一次，每种申请单抽查量不少于200 5 张，有记录 查记录 台账质量:每月抽查一次，有记录 5 监控 查病史 急诊呼叫到位:每月抽查2次，有记录 5 实施 65 现场抽查 急诊首诊负责:每周抽查一次，随机抽问5位病人或家属， 5 有记录 “急诊绿色通道”:每月抽查至少2次，有记录 5 ICU准入:每月抽查2次，查看ICU病人的病史，有记录 5 ICU消毒隔离:每月2次，有记录 5 抢救药品及设备:每月2次，有记录 5 质量目标:每月10日以前，统计目标的完成情况，并进行 对照，目标值偏差大于10,以上时，进行原因分析，并提10 出改进措施 每月统计汇总每项监控结果，列入个人考核 10 监控 查记录 处理 进行不合格原因分析，提出改进措施，并追踪落实 10 30 每月有质量讲评会议上，并有点评分析 10 总分 100 检查组长: 检查员: 34 18.医疗安全管理制度工作评分表 检查月份: 月 检查日期: 年 月 日 项目分得 项目 评估要求 评估方法 总分 值 分 护士在抽血、给药或输血时，必须严格执行三查七对制度，至 4 患者 少同时使用两种患者身份识别方法 身份 现场检查 在手术病人转运交接中有识别病人身份的具体措施 4 15 识别 特殊病人在诊疗活动中使用“腕带”并按要求做好记录 4 护士在给病人使用“腕带”标识时，实行双人降对 3 抢救药品专人、专柜保管、定点放置、有基数卡、账物相符 3 毒麻药品专人、专柜加锁保管、有基数卡、账物相符、班班交 3 接 现场检查 药品有标签，药名、规格、生产日期、效期、易混药品标识、 3 无过期变质伪劣药品 注射药、内服药与外用药严格分柜放置;高浓度电解质注射液、 肌肉松弛剂与细胞毒性药等高危药品，必须单独存放并有醒目3 用药 的标志现场检查 安全 27 在开据与执行注射剂的医嘱(或处方)时要注意药物配伍禁忌 检查病史 3 发现可疑药物不良反应及时处置，并填报ARD报表并按流程上报 3 检查记录 执行临床药师下病区制度 3 严格掌握抗生素适应证、禁忌证以及药物的配伍禁忌 3 检查病史 预防性抗生素的使用符合要求;已确定为病毒性疾病或疑为病 3 毒性疾病的不使用抗生素 不得使用口头或电话通知的医嘱 检查病史 4 执行 8 医嘱 对医师下达的口头临时医嘱，护士应向医生复述无误后执行 现场检查 4 35 项目分得项目 评估要求 评估方法 总分 值 分 术前明确诊断、手术适应证符合，术式选择合理，患者准备充检查病史 3 分，与患者签署手术和麻醉同意书、输血同意书、术前谈话 手术有麻醉前、手术前、手术中、手术后核对，各项核对有记录 检查记录 3 安全 14 术前有手术风险预警评估，术前60分钟内根据手术需要给予预检查记录 3 核查 防性抗生素 出手术室各项清点有记录，病人去向有记录 检查记录 3 执行手术医师准入制，严格掌握手术适应证 查准人名单 2 严格执行手卫生，接触两位病人之间应洗手或用快速手消毒剂现场检查 2 消毒 医院 医务人员进行侵入性操作时应当戴无菌手套，戴手套前后应当现场检查 2 感染 洗手，一次性无菌手套不得重复使用 10 控制 使用合格的无菌医疗器械 检查记录 2 有创操作应在消毒环境中进行 现场检查 2 一次性医疗卫生用品必须按要求分类放置，放置符合要求 现场检查 2 建立急诊检测项目和危急值报告的“绿色通道” 检查记录 2 出现危急值的标本必须复查(包括复测标本或重新采集标本检查记录 2 危及 等)，且标本应保留备查 值 8 危急值报告记录完整 检查记录 2 及时发送危急值报告单，记录运送人员的姓名和接受时间 检查记录 2 有跌倒危险因素的评估标准、评估记录、预防措施、宣教告知，查看制度 3 防止 高危病人的交接班 跌倒 6 事件 定期培训全体护士对跌倒的知识掌握和实际防备能力，有记录 现场提问 3 医疗当事人填写书面《医疗不良事件报告表》，项目齐全 检查记录 2 不良 药剂科对报告、对可预防的不良事件定期进行分析 2 4 事件 报告 有手术、非手术诊治措施的风险告知和记录 检查病史 2 告知 有药物不良反应报告制度和记录 2 制度 8 有化疗方案的告知和记录 2 对费用昂贵的自费治疗措施、药物及医疗用品等告知和记录 2 总分 100 检查组长: 检查员: 36 19.麻醉科安全管理制度工作评分表 检查月份: 月 检查日期: 年 月 日 项目 项目 评估要求 评估方法 分值 得分 总分 访视单填写完整 10 术前 26 告知书有病人或家属签及麻醉医师签字 查记录 10 访视 自费耗材、药品有告知签字 6 生命体征各项监测记录完整(ECG、BP、Sp02、 检查记录 8 PetC02) 麻醉 麻醉各项操作符合无菌要求 7 现场检查 操作 麻醉期间麻醉责任医师不得离岗 5 监护 38 麻醉记录单填写符合要求 10 记录 病人人复苏室符合标准 2 查记录 要求 复苏期间循环平稳，复苏单记录填写完整 3 病人离开恢复室符合标准 3 全麻病人送恢复室后交接详细有记录 4 非全麻、局观手术患者由主麻负责送回病房 4 交班 查记录 回病房交接班应记录血压、呼吸、氧饱和度等重要 16 安全 现场检查 生命体征参数，并由护送人员及接班护士双方确认4 签名 病人搬运、运送途中注意保暖;防止导管滑脱 4 术后访视及时有记录检 10 术后 查记录 20 随访 麻醉后会诊、术后镇痛会诊及时有记录 10 总分 100 检查组长: 检查员: 37 20.放射诊断质量控制管理制度工作评分表 检查月份: 月 检查日期: 年 月 日 项目 项目 评估要求 评估方法 分值 得分 总分 技术组小组长每月随机抽查正位胸片、膝关节片和其 他X线摄片，普放每位技师每月至少抽查50份或以上，自查记录 20 摄 CT片每月抽查50份，MRI片每月抽查30份 片 记录统计每位技师的一级片率、二级片率和废片率及统计记录，排名 5 质 排名 张贴公布记录 35 量 摄片质量讲评和 5 控 技术组每月一次摄片质量讲评活动和业务学习 业务学习记录 制 按时上交自查 5 每月将技术组自查汇总表上报科副主任 汇总表 每月随机抽查当月正位胸片20份、静脉尿路造影摄片 20 20份、上消化道钡餐造影摄片20,40份、CT片20份、自查记录 MRI片20份、膝关节片20份和随访病例记录20份 汇总上述自查情况 自查记录 5 诊 每月将自查汇总表上报分管科副主任、院质控办和医按时上交自查 5 断 务处 汇总表 质 按时上交自查 5 量 55 每月将技术组自查汇总表上报科副主任 汇总表 控 每天开展疑难病例集体读片，每周三次进行业务小讲疑难病例读片 10 制 课 记录和业务学 习记录 诊断质量讲评 10 每月一次开展诊断质量讲评活动和随访病例读片活动 和随访病例读 片记录 质量 10 10 每月质量检查结果与奖惩挂钩 考核记录 考核 总分 100 检查组长: 检查员: 38 21.检验科质量控制制度工作评分表 检查月份: 月 检查日期: 年 月 日 项目 项目 评估要求 评估方法 分值 得分 总分 规定项目必做，有记录 现场检查 5 室内 有质控规则 查文件 5 质控 20 及时输入电脑分析质控 5 查电脑记录 有电脑和书面记录 5 发现失控及时分析原因，有记录 10 失控 查分析记录 纠正 30 有失控分析记录登记 10 纠正失控后才可检测日常样本 现场检查 10 室间质控检测应与普通样本相同 5 在规定日期内进行检测 现场检查 5 室间 20 质控 多余样本妥善保存以便复检 5 保存原始资料，按时上报结果 查资料 5 科主任对室间质控反馈结果进行审阅有记录 10 结果 反馈 30 定期由质量管理小组进行分析讨论有记录 查记录 10 处理 检验组提出纠正方案有记录 10 总分 100 检查组长: 检查员: 39 22.输血科感染控制制度工作评分表 检查月份: 月 检查日期: 年 月 日 项目 项目 评估要求 评估方法 分值 得分 总分 不同血制品分开放置，并有专用冰箱，有控 20 查控温记录 血制品 温记录 查储血冰箱 处理 40 破损血制品统一处理、放置 10 废物及时送检验科进行处理 查送检记录 10 休息区与工作区分开独立成室，储血区与配 查区域设置 20 工作 血区分开设立 环境 50 冰箱、工作台面、净化工作台定期消毒，有消 消毒 查消毒记录 20 毒记录 定期检测消毒效果，有记录 查消毒记录 10 定期 输血科工作人员定期参加医院抗感染知识 10 查培训记录 10 培训 培训 总分 100 检查组长: 检查员: 40 三、 日常抽查用表 41 ,临床、医技科室检查用表23, 23、某某县人民医院医疗质量日常抽查用表 20 年 月 日 被查科室 医务人员 检查部门 检查人员 检查发现 的成绩或 存在问题 改进建议 及奖罚意 见和依据 改进情况 42 四、病历专审 ,一,日常检查,每份必查, 43 24.住院病历质量评定标准(总分100分) 姓名 科别 得分 病历评级 住院号 项目 要求 标准扣分标准 得 分 分 首页1.首页有项必填 1.漏填一项扣0(2分 及 2.病历眉栏各项齐全 2.漏填一项扣0(2分 眉 栏 3.病历在24小时内完成(要求注明几时几3.超过24小时完成扣4分，未注明几时几分扣16 分) 分 1.冗长，超过20字扣2分 1.简洁明了，不超过20字 主 2.完整:症状+(部位)+时间 2.不完整，缺一部分扣4分 3.能产生第一诊断 3.不能产生第一诊断扣4分 6 诉 4.症状不用诊断名词 4.以诊断代主诉扣4分(确无症状例外) 1.与主诉不紧密结合扣3分 1.应与主诉紧密结合 现 2.有必要的鉴别诊断资料 2.没有必要的鉴别诊断资料扣2分 3.反映主要病症的发展变化过程 3.不能反映主要病症及其发展变化过程扣5分 4.简要记述入院前的诊疗过程 4.现病史只罗列过去的治疗或检查过程扣3分 10 病 5.重点突出、层次清楚、概念明确 5.病史叙述混乱、颠倒、层次不清扣3分 6.缺一项扣2分，记录过简每项扣1分 6.过去史、系统回顾，个人史，婚姻、月经、生 育史，家族史齐全。传染病应有流行病史 史 1.缺一项扣0(5分 1.生命体征四项齐全 体 2.一般情况检查齐全 2.缺一项扣0(1分 10 3.各系统检查齐全 3.遗漏一个系统检查或遗漏一般阳性体征扣1分 4.有专科或重点检查 4.遗漏专科或重点检查、遗漏与诊断有关的阳性体检 征扣3分 1.无首次病程录扣6分，未按时完成扣2分，未注1.首次病程录按时完成(时间记至时分)，重点 明时分扣1分，遗漏主要临床症状和体征，初步诊记录主要临床症状和体征，初步诊断和诊断依 断和诊断依据，以及初步诊疗计划各扣2分 据，以及初步诊疗计划 2.不能反映“三级查房”的情况扣4分 2.能反映“三级查房”的情况 ，一般病人主治及 主治以上医师 每周至少查房一次，疑难、病危3.上级医师查房不按规定每少一次扣3分 病 病人主治及主治以上医师 每三天至少查房一4.内容无针对性和分析意见酌情扣1-3分 次，查房要有针对性内容，有分析意见，必要 程 的还要有讨论记录。 5.一周诊断不明或危重病人治疗三天无效果的要 3.疑难危重病倒有讨论记录 25 有讨论记录，无的酌情扣2-3分 记 6.不按规定和要求记，缺记一次扣1分，手术病人4.病危病人随时记，重病人每天记，一般病人 无术后记录扣3分，术后未连续记3天每次扣11,3天记一次，慢性病人最长5天记录一次; 分(扣至10分为止) 手术病人有术后记录，术后连续记3天 录 7.无病情阶段小结扣2分 5.住院1,2个月有病情阶段小结 8.在有病情变化、疗效变化、新的检查结果出台、6..病程记录要有病情变化、疗效、检查结果(阳 治疗方案变更等时在病程记录中无相应分析及应性和重要阴性结果)、治疗方案是否调整等的分 对措施的每次扣1-5分 析 1.诊断不确切、依据不充分或不合理扣5分，主次1.确切，依据充分、合理，主次排列有序，诊断 诊 名称规范 排列颠倒扣2分，诊断名称不规范扣1分 10 断 2.应有的检验及特殊检查齐全 2.非技术条件原因延误诊断扣5分 治疗方案不合理、不正确、不及时各扣5分 合理、正确、及时治疗 7 应有的各项记录齐全: 1.无交、接班记录各扣3分 1(轮转交、接班记录 其 2.无转科、接收记录各扣3分 2(转科、接收记录 3.无会诊记录扣3分 3(会诊记录 4.无特殊治疗记录扣3分 4(特殊治疗(高压氧、人工肾、碎石等)记录 5.出院病员无出院录扣5分 5(出院录 6.无死亡病倒讨论记录扣5分，未按时完成扣3分 6(死亡病倒讨论记录(一般死亡病倒1周内讨8 论，有病理检查或尸检的，2周内讨论) 他 7.无术前讨论记录扣5分 7(特殊手术的术前讨论记录 44 8.无术前小结或上级查房的扣5分 8(术前小结(急诊的写上级查房) 1.字迹潦草、错别字、涂改、污损、出格、跨行、1.书写整洁、语句通顺、语法正确，简化字以《简 其 化字总表》为准 补贴5处以内扣1分，5处以上扣3分，语句不通 每处扣1分关键字错误(如左右相错)每处扣2 他 分 2.度量衡单位采用法定计量单位 2.未采用法定计量单位，每处扣0(2分 3.上级医师修改病历用红笔 3.应改病历未修改扣5分，不用红笔扣2分 要 4.书写各种记录均应签全名 4.书写各种记录未签名或无法辨认每处扣1分 8 5.粘贴不整洁扣2分，未用专用纸扣1分，漏贴重 5.各种报告单在专用纸上粘贴整齐、清洁病历按要报告扣2分发现颠倒一处扣0(5分 求 规定顺序排列 1.漏填一项扣0(2分 1.眉栏有项必填 2.不按规定用笔扣1分，未按规定要求书写或绘制2.按规定用笔，按规定要求书写或绘制，点线整 扣1分，点线不整齐每处扣0(1分 齐 护 3.药物过敏试验有记录，有转录 3.无药物过敏试验记录扣2分，未转录每页扣0.2 理 4.及时整理医嘱(只允许续一页) 分 及 5.应有护理常规、护理等级和治疗饮食 4.未及时整理医嘱，多续一页扣0(5分 医 10 6.临床护理记录单应记录完整、及时，并能反映5.无护理常规、护理等级和治疗饮食各扣1分 嘱 病情变化及治疗效果，有签名 6.记录不完整、不及时各扣1分，不能反映病情变文 化及治疗效果扣2分，无签名每处扣0(5分( 件 住院病历评级标准: (1) 90分以上为甲级病历，80,89分为乙级病历，79分以下为丙级病历。 (2) 有下列情况之一，即为丙级病历:1 无病程记录。2 手术病员病历，无手术记录或麻醉记录(局麻应在手术记录中注明)。 3 死亡病人病历无死亡记录。4 因病历记载有误而导致严重医疗差错。 (3) 各项扣分以扣完该项标准分为止，不实行倒扣。 45 四、病历专审 ,一,月检查 46 25.出院病历检查及反馈表 科室: 检查日期: 检查者: 建议整改措施 不返还整病历书写 科主任 病案号 第一诊断 病历缺陷 科室意见 返还整改 改，但以后医师 签名 需要纠正 47 26.运行病历检查情况反馈表 科室: 检查日期: 检查者: 病历书写 科主任 病案号 第一诊断 病历缺陷 建议整改措施 科室意见 医师 签名 48 五、检查标准 49 ,检查标准1, ,、门诊病历检查标准 检查内容 分值 检查项目 得分 封面项目填写齐全～如:姓名、性别、年龄、 单位或住址。缺1项扣1.5分。 一般项目 5 就诊科室时间没有写或书写不全者扣2分。 就诊时间,年、月、2 日、时、分、科别, 简明扼要重点突出～发病时间明确。主要症状 或时间叙述不明确者扣8分 主 诉 8 病史记录完全、层次清晰、主要问题明确～伴 随症状与本次疾病关系～临床诊治效果、食欲 现病史 30 睡眠如何～不全者每项扣10分。扣完为止。 既往史及重要相关病史、药物过敏史～不全者 每项扣10分。 既往史 20 一般情况、与本次疾病有关的阳性体征、必要 的阴性体征、辅助检查、缺一项扣5分 查 体 20 诊断术语不规范或无诊断扣5分。 诊断或初步诊断 5 无处理或处理不符合治疗原则扣5分 处 理 5 可辨认全名。模糊不清扣2.5分～无签名扣5 分。 医师签全名 5 合计 100 注:80分以上为合格。 50 ,检查标准2, ,、 住院病历,病案,质量检查标准,季检查用, 医院: 科室: 住院号: 病历书写者: 得分: 项目分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 扣分 医疗信息未填写,空白, 丙级 传染病漏报 丙级 缺科主任或副主任医师以上人员签名 3 缺主治医师签名 2 缺住院医师签名 2 门,急,诊诊断未填写 1 门,急,诊诊断填写有缺陷 0.5 入院诊断未填写 2 入院诊断填写有缺陷 0.5 出院诊断未填写 2 病案首页 准确填写各项～不能空项。 出院诊断填写有缺陷 0.5/项 ,10, 出院情况栏未填写或有缺陷 0.5/项 院内感染栏未填写 2 手术操作名称栏未填写 2 手术操作名称栏填写有缺陷 0.5/项 有病理报告而病理诊断未填写 1 病理诊断填写有缺陷 0.5 药物过敏栏空白或填写错误 2 除单列项目以外的某项未填写或有缺陷 0.2/项 51 项目分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 扣分 缺入院记录或由实习医师代写(含24小时内入院、出院记录、24小时内丙级 的入院死亡记录) 1、 24小时内由住院医师完成, 24小时内未完成入院记录 丙级 2、 一般项目齐全, 未按规定书写再次或多次入院记录 1 3、 主诉为症状+,部位,+时间～ 能导出第一诊断, 一般项目填写不全 0.2/项 4、 现病史必须与主诉相关、相 缺主诉 3 符～并反映本次疾病起始、演 主诉描述有缺陷 1 变、诊疗过程～能重点突出、 层次分明、概念明确、运用术缺现病史 5 入院记录 语准确、有鉴别诊断资料, 主诉与现病史不符合 2 ,20, 5、 既往史、个人史、月经生育史、现病史:发病诱因描述不清 1 家庭史齐全, 主要疾病发展变化过程描述不清 2 6、 体格检查项目齐全～要求全 缺与本次住院有关的重要阴性症状 2 面、系统地进行记录, 诊治情况记述不清 1 7、 有专科或重点检查。 症状描述不全 1 缺既往史/个人史/家庭史 2/项 三史中与主要诊断相关内容有重要缺陷 1/项 缺婚育史 1 缺体格检查 5 查体遗漏主要阳性体征 3 缺有鉴别诊断意义的阴性体征 1 体格检查顺序颠倒 1 体格检查记录有缺陷 1 52 项目分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 扣分 表格病历体格检查记录有漏项 0.2/项 需写专科情况的病历缺专科情况 3 专科情况记录有缺陷 0.5/项 辅助检查缺项,无标题或内容, 2 辅助检查抄写有缺陷 0.5/处 缺初步诊断 丙级 初步诊断书写有缺陷 1 缺住院医师签名 3 首程在入院8小时内完成～包括缺首程或其中缺诊断依据、鉴别诊断、诊疗计划 丙级 病例特点、初步诊断、诊断依据8小时内未完成 丙级 及鉴别诊断、诊疗计划。 首程缺某一部分 2/部分 某一部分有缺陷 1/部分 病程记录要求:病危患者每天至缺主治及以上医师签名确诊的诊疗方案,或手术方案, 丙级 少记录1次,病重患者至少2天1未按规定书写并签名 1/次 次,对病情稳定的患者至少3天1未记录重要的病情变化 2/次 次,病情稳定的慢性患者至少5未记录重要的治疗措施 2/次 天1次。病程能及时反映病情变缺病情分析及处理意见 2/次 化、分析判断、处理措施、效果缺更改重要医嘱的理由 2/次 观察、更改重要医嘱原因。辅助缺对检查结果分析及处理意见 2/次 检查结果异常的处理 缺特殊检查,治疗,的情况 2/次 缺抢救记录 丙级 未在6小时内补记抢救记录 丙级 53 项目分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 扣分 措施。记录向患者及家属交待的抢救记录内容有缺陷,病情变化/抢救措施, 1/部分 病情及诊治情况及他们的意愿。抢救记录中缺上级医师姓名、职称 丙级 有出院前一天病程～内容包括病缺死亡前抢救记录 丙级 情变化及上级医师是否同意出院缺交,接,班记录 丙级 的意见。 交,接,班记录未在24小时内完成 丙级 交,接,班记录内容有缺陷 1/处 缺转出,入,记录 丙级 转出,入,记录有缺陷 1/处 转出,入,记录未在24小时内完成 2/次 缺月小结 3/次 月小结有缺陷 2 缺支诊记录单 2/次 会诊记录单有缺陷 1/处 病程未反映会诊意见及执行情况 1 缺特殊检查,治疗,操作记录 5 特殊检查,治疗,操作记录有缺陷 2 出院前一天无病程 1 缺死亡讨论记录 丙级 死亡讨论记录有缺陷 1 上级医师首次查房记录应当于入缺主治医师48小时内首次查房记录 丙级 院48小时完成,补充的病史和体上级医师首次查房记录有缺陷 1/次 征、诊断及依 危重病人缺高职人员查房记录 丙级 54 项目分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 扣分 据、鉴别诊断分析及依据、诊疗 丙级 疑难病例缺高职人员查房记录 计划等,。 上级医师查房记录要求:病危患 丙级 住院2周以上缺高职人员查房记录 者每天、病重病人至少3天内、 病情稳定病人5天内必须有上级 2/次 日常查房记录未按照规定时限完成书写 医师查房记录。对诊断不清、疑 难危重病人必须有高职医师查房 2 缺上级医师同意出院记录 记录。 择期手术无术前小结 丙级 手术:术前要有手术者、麻醉中等以上手术无术前讨论 丙级 师查看病人的记录,术前一天开展新手术,技术,与大型手术缺高职签名确认 丙级 病程记录,术前小结,中等以术前无第一手术者看病人的记录 2 上的手术要有术前讨论。手术缺术前麻醉师查看病人的记录 丙级 记录应由术者于术后24小时缺麻醉记录单 丙级 内完成～特殊情况下由第一助麻醉记录单有缺陷 1/项 手书写时应有术者签名。 缺手术记录 术后:术后首次记录要及时完丙级 成,术后需连续记录三天病程手术记录有明显缺陷 2/处 记录～此三天内要有手术者或特殊情况下由一助书写手术记录术者未签名 丙级 主治医师的查房记录。 手术记录未在术后24小时内完成 丙级 术后当天无病程 3 术后病程有缺陷 1 术后未连记三天 1/天 缺术后3天内术者或上级医师查看病人的记录 2 55 项目分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 扣分 缺出院,或死亡,记录 丙级 内容包括:主诉、入院情况、入出院,或死亡,记录24小时内未完成 丙级 出院记录 院诊断、诊疗经过、出院情况、出院,或死亡,记录缺某一部分内容 2/部分 ,10, 出院诊断、出院医嘱 出院,或死亡,记录某一部分内容不全 1/部分 缺医师签名 2 产科无婴儿出院记录～无新生儿脚印 丙级 缺对诊断、治疗起决定性作用的辅助检查报告单 丙级 住院48小时以上要有血尿常规化超过48小时无血尿化验结果 1 辅助检查 验结果。输血前要求查乙肝五项、有医嘱无辅助检查报告单 1/项 ,5, 转氨酶、丙肝抗体、梅素抗体、病程中已记录某项辅助检查结果～缺相应检查报告单 1 HIV。 已输血病历中缺输血前相关检查结果 1/项 报告单、检验单粘贴不规范、不整齐或缺标记 1 1、 字迹清楚～无错别字、自造字～病历缺页或不完整 1/项 不允许有任何涂改, 病历有明显涂改 1/处 基本要求2、 打印病历不能有重复拷贝～要摹仿他人或代替他人签名 丙级 及医嘱 符合有关规定, 修改明显影响病历整洁 丙级 ,5, 3、 签名要能辩认, 修改处无日期或修改人签名 丙级 4、 医嘱内容应当准确、清楚～每字迹潦草难认三处以上 1 项医嘱应当只包含一个内容～签名潦草不能辩认 1/处 并注明下达时间～应当具体到病历眉栏填写不完整 0.2/项 分钟。 未用蓝黑墨水或碳素笔书写 1 有证据证明病历记录系拷贝行为导致的原则性错误 丙级 56 项目分值 基本要求 缺陷内容 扣分标准 扣分 仅有书写者印刷体姓名而无签字者 2/处 排版格式、字体、字号、字型明显混乱无规律 3 重复拷贝、同音错字、多或漏标点、不符合中文书写习惯的排版 1/处 医嘱:有涂改 丙级 缺时间 0.5/处 缺医师签名 1/处 有非医嘱内容 1/处 有创检查,治疗,:缺同意书或缺患者,委托人,签名 丙级 有创检查,治疗,缺医师签名 丙级 有创检查,治疗,同意书缺项 2/项 缺手术同意书或缺患者,委托人,签名及医师签名 丙级 手术知情同意书缺项 2/项 输血治疗患者缺患者,委托人,签名同意书 2 自动出院患者缺患者,委托人,意见及签名 丙级 放弃抢救缺患者,委托人,意见及签名 丙级 知情同意书书写内容有缺陷 1/处 使用自费项目,包括自费药品、材料、检查、治疗等量齐观缺有患者签名 丙级 的同意书 尸检记录无家属同意意见及签字 丙级 缺麻醉知情同意书缺患者,委托人,签字及医师签字 丙级 备注:1、标准中数字为扣分分值。总分100分～?90分为甲级病历～?80分为乙级病历～,79分为丙级病历。 2、标准中,丙,标出条目为单项否决标准。 57 ？、处方质量基本标准 ,检查标准3, 医院: 科室: 患者姓名: 门诊或住院号: 处方书写者: 处方开具时间: 年 月 日 项 目 要 求 检查考核标准 检查结果 一般项目 患者性名、年龄,儿科应写明岁、月、天,、性别、科别、住院号、床号、日期、缺一项为不合格处方 完整性 临床诊断、医师签名等要填写齐全 1、用蓝,黑,墨水笔书写～字迹清楚 不符合要求者为不合格处方 2、处方内容不得涂脂抹粉改～必须修正者～应由医师附签 不符合要求者为不合格处方 正文内容 书写正确 3、药品名称按新版药典为准～医师不得自行编制药品缩写名或用代号 不符合要求者为不合格处方 性 4、药品剂量及使用数量一律用阿拉伯字数～并注明单位～剂型应加以说明,如不符合要求者为不合格处方 粉剂、胶囊、注射液或软膏等, 5、药品用法应写明口服、皮下注射、肌肉注射、静脉注射或静滴、外用等～并不符合要求者为不合格处方 注明每次剂量及每日用药次数 处方用药 1、一般病人门诊处方3天量。慢性病人门诊不超过7天量 不符合要求者为不合格处方 量符合规 定 2、住院病人3天量～重危、急诊病人不得超过1天量 不符合要求者为不合格处方 3、毒、麻、特殊精神药品或限制药不得超过2天量 不符合要求者为不合格处方 4、每张处方不得超过5种药品 不符合要求者为不合格处方 医师签名 1、无处方权的进修、实习医师的处方必须有上级医师签字 不符合要求者为不合格处方 2、麻醉专用处方必须有具备麻醉处方权的医师签名 不符合要求者为不合格处方 检查人: 检查日期: 年 月 日 58 ,检查标准4, ,、 体检技能评分标准 医院: 科室: 医务人员姓名: 时间: 年 月 日 考核内容 评分标准 分值 得分 一、速度 40分钟内完成全面系统检查～超过5分钟扣2分～超过10分钟扣5分 10 二、一般情况,如营养、P、BP、皮肤, 遗漏1项扣1分～手法不正确1次扣1分～顺序安排不当扣0.5分 5 三、头部、眼、耳、口腔、咽、颅部 遗漏1项扣1分～手法不正确1次扣1分～顺序安排不当扣0.5分 5 四、颈部:气管、甲状腺、颈部血管、 遗漏1项扣1分～手法不正确1次扣1分～顺序安排不当扣0.5分 5 浅淋巴结 五、胸部:胸壁、胸廓、乳房、浅淋巴遗漏1项扣1分～手法不正确1次扣1分～顺序安排不当扣0.5分～检查结果不 30 结、肺脏,望触叩听诊,心脏,望触扣正确扣2分 听诊, 遗漏1项扣1分～手法不正确1次扣1分～顺序安排不当扣0.5分～检查结果不 六、腹部,望触叩听诊, 15 正确扣2分 七、神经系统、主要的生理及病理反射 遗漏1项扣1分～手法不正确1次扣1分 5 八、四肢、脊柱、肛门、外生殖器 遗漏1项扣1分～手法不正确1次扣1分 5 九、体检结果,综合提问, 主要阳性体征遗漏1项扣3分 1、主要阳性体征综合分析能力 次要阳性体征遗漏1项扣2分 20 2、次要阳性体征综合分析能力 实际阴性体征检为阳性结果扣2分 3、阳性体征临床意义及基础理论 回答3项问题每项有误或不足分别扣1—3分 十、保护性观念 对患者缺乏应有的保护扣1—2分～动作粗鲁扣1—3分 检查人: 检查日期: 年 月 日 59 ,检查标准5, ,、现场徒手心肺复苏操作评分标准 单位: 科室: 姓名: 职称,职务,: 日期: 总分: 结论: 考评者签名: 考核内容 评分标准 分 值 得 分 穿着整齐 1 1、形象动作,3, 动作迅速 2 呼叫患者 5 2、判断意识,10, 拍肩 5 3、求助,2, 2 呼叫他人帮助或/和拨打急救电话 启动急救系统,3, 3 4、复苏体位,2, 患者平卧 2 松解患者领扣、领带 1 5、松解领扣等,2, 裤带 1 只有在发现有硬性异物堵在气道才用手清理异物～如活动性义齿～,不常规用1 6、清理口腔异物,2, 手清理气道, 1 7、开放气道,3, 仰头举颏法 3 听 1 8、判断呼吸,3, 感觉 1 看 1 吹气速度 1 9、人工呼吸,4, 吹气量 1 吹气出气比,1:1, 1 频率,10-12次/分, 1 60 ,检查标准6, ,、抗生素合理应用检查标准 分评分标准 得 检查内容 值 存在问题 分 诊断为细菌感染者、方可应用抗生素 无应用指征扣10分 指征不明确扣5分 10 联合应用抗生素用确指征: 无指征扣20分 指征不明确每项扣3分 1、 原病菌尚未查明的严重感染～包括免疫缺陷者的 严重感染。 2、单一抗菌药物不能控制的需氧菌及厌氧菌混合感 染～两种或两种以上病原菌感染 3、 单一抗菌药物不能有效控制的感染性心内膜炎或 败血症等重症感染 20 4、需长期治疗、但病原菌对某些抗菌药物产生耐药 性的感染:如结核病、深部真菌病 5、由于药物的协同抗菌作用～联合用药可使毒性大 的抗菌药物剂量减少 6、具有协同相加抗菌作用的药物联合 7、3种及3种以上药物仅适用于个别情况:如结核病 的治疗 抗菌药物配伍的合理性 配伍不合理、每项扣2分 1、 同类药物一般不配伍 2、 杀菌药物与抑菌药物一般不配伍 3、 毒性明显增强的一般不配伍 10 4、 效价明显降低的一般不配伍 5、 特殊情况:如红霉素及克拉霉素禁止与特非那丁 合用 更换抗生素应有充分的依据 更换无依据扣10分 10 依据不充分扣5分 非手术科室预防性应用抗生素指征 无指征扣15分 指征不确切每项扣3分 15 1、 预防一种或两种特定病原菌入侵体内发生的感染 2、 预防在一定时间内发生的感染 61 3、原发疾病可以治愈或缓解者～可预防用药 4、免疫缺陷患者～一旦出现感染征兆时～可给予经 验治疗 5、不宜常规预防性应用抗菌药物。普通感冒、麻疹、 水痘等病毒性疾病及昏迷、休克、中毒、心力衰竭、 肿瘤、应用肾上腺皮质激素患者 手术科室预防性应用抗生素指征: 无指征扣15分 1、清洁手术: 指征不明确每项扣5分 ?手术范围大、时间长、污染机会增加 ?手术涉及重要脏器、一旦发生感染将造成严重后 果者:如头颅、心脏、眼内手术 ?异物植入手术:如人工瓣膜植入、起搏器、人工 关节臵换 15 ?高龄或免疫缺陷等高危人群 2、清洁—污染手术 上下呼吸道、上下消化道、泌尿生殖或经以上器官 的手术。以及开放性骨折或创伤性手术 3、污染手术: 胃肠道、尿路、胆道、体液大量溢出或开放性创伤 未经扩创等已超出手术野严重污染的手术 特殊病理、生理状况患者应用原则及禁忌症 违背原则扣5分～禁忌症 1、 肾功能减退者 用药扣10分 2、 肝功能能减退者 3、 老年患者 10 4、 新生儿患者 5、 小儿患者 6、 妊娠及哺乳期患者 选用不合理每项扣3分 选用品种、计量、给药次数、给药途径、疗程 的合理性 15 各级医师抗菌药物使用权限 超越权限用药扣5分 ,医师、主治、科主任或高级职称, 10 备注:每科查10份病历～每份病历按百分制评分～结果取平均值。 62 ,检查标准7, ,、辅助检查申请单质量考核标准 考评考核项目 分值 内容要求 得分 检查申请单前记 逐项填写一般项目～如患者姓名、性别、 20分 年龄等项目～每缺一项扣3分 患者主要体征和病史描述 无患者主要体征描述扣5分 10分 无患者主要病史描述扣5分 临床诊断 10分 无临床诊断扣10分 检查项目名称、目的、编号明无检查项目名称扣8分 确～特殊要求内容要注明,如检查目的不明确扣8分 急诊、危重患者要注明“急”编号未填写扣4分 20分 或“危”, 送检物名称及标本采集日无送检物名称扣3分 5分 期 无标本采集日期,年、月、日,扣2分 申请医生签清晰可辨的全医生签字潦草～难以辨认扣5分 10分 名～申请时间 无申请时间,年、月、日,扣5分 申请单书写整洁～字迹清字迹潦草～内容涂改,语句零乱～申请 晰,术语确切～语句简练～单不整洁各扣3分 15分 内容完整,不得涂改。 检查报告单管理 检查报告单丢失扣5分 10分 未按规范要求粘贴扣5分 界定“合格”“不合格”规定 63 ,检查标准8, ,、辅助检查报告单质量考核评份标准 考评考核项目 分值 内容要求 得分 逐项填写一般项目～如患者姓名、性别、科 检查报告单前记 20分 别、住院号、床号、检查号等和特殊标识或 检查编号～每缺一项扣3分 按不同专业具体规范要求考核～检查意见条 检查结果规范填写 20分 理清晰～诊断简明扼要～使用专业化术语～ 数据准确无误～每一项不符规范要求扣5分 检查报告使用法定计量10分 未用法定计量单位扣4分 单位 特殊项目用数字报告者～未附参考值范围扣3 分 登记、保管、发放制度健20分 无登记、保管、发放制度每项扣4分 全 无登记、发放记录,含借阅,每项扣5分 检查医生签清晰可辨的 医生签名潦草～难以辨认扣5分 全名～报告日期 10分 无报告日期,年月日,扣5分 打印报告医生未手工签字扣5分 报告单及其他资料整 随意涂改～资料不整洁～内容不完整每项扣3 洁～字迹清晰～内容完10分 分 整 检查单管理规 未按月装订检查申请报告单各扣3分 范,含光盘、打印片等10分 资料未定点存放或保存不善扣3分 资料,注:检查申请报使用计算机未拷贝文件资料扣3分 告单保存两年时间 64 ,检查标准9, ,、外科医师手术技能评分标准 医院: 科室: 医务人员姓名: 时间: 年 月 日 考核内容 评分标准 分值 得分 1、 手术人员未剪指甲扣1—2分 一、术前准备 2、 病历内各项准备有遗漏扣2—4分 10 3、 未对病员作必要的清洁准备扣2—4分 1、刷手时间不够扣1—2分 二、刷手、穿衣 2、刷手顺序有误扣1—2分 15 3、擦手巾使用有误扣1—2分 4、穿衣、戴手套方法不对扣2—4分 1、消毒范围有误扣2—4分 2、消毒顺序有误扣1—2分 三、消毒、铺巾 3、未注意特殊部位扣1—2分 4、铺巾范围有误扣1—2分 15 5、铺巾方法错误扣2—4分 1、器械使用方法不当扣2—4分 2、切开组织边缘不齐、深浅不一扣4—6分 3、止血钳使用不准确扣1—2分 4、钳夹组织过多扣2—4分 四、手术操作 5、结扎手法不熟练扣1—2分 6、结扎不牢固扣2—4分 7、深部结扎不熟练扣1—2分 8、分离组织不准确扣1---2分 40 9、缝合材料选择有误扣1—2分 10、缝合操作不熟练扣1—2分 11、术中无菌观念差扣1—2分 12、与助手配合差扣1—2分 1、适应症选择有误扣2—4分 五、回答问题 2、有关的解剖及病理生理不清扣2—4分 20 3、对术中病员情况的掌握不清扣1—2分 4、术中、术后注意事项～并发症发现、处理有误扣2—4分 检查人: 检查日期: 年 月 日 65 10、医务人员基本操作评分标准 ,检查标准10, 医院: 科室: 医务人员姓名: 时间: 年 月 日 考核内容 评分标准 分值 得分 一、适应症禁忌症 1、遗漏一项扣2—4分 10 2、答错一项扣2—4分 1、未洗手扣1—2分 2、打开辅料包方法错误扣1—2分 二、无菌观念 3、器械、敷料放臵未区分有菌、无菌扣2—4分 25 4、中途加敷料有可能污染扣2—4分 5、未戴帽子、口罩扣5---10分 6、戴手套有污染扣1---2分 1、消毒范围错误扣2—4分 2、消毒顺序错误扣2—4分 3、器械使用方法错误扣2---4分 三、操作技术 4、敷料使用不当扣1---2分 45 5、操作不熟练扣2---4分 6、局部麻醉方法不当扣2---4分 7、操作粗鲁缺乏保护性观念扣2---4分 8、操作方法不当扣4---8分 1、有关解剖不熟悉扣2---4分 四、回答问题 2、有关并发症预防、处理有误扣2---4分 20 3、常用消毒、灭菌方法有误扣2---4分 4、常用局麻剂量、浓度、毒副使用有误扣2---4分 检查人: 检查日期: 年 月 日 66 11、医务人员急诊处理能力评分标准 ,检查标准11, 医院: 科室: 医务人员姓名: 时间: 年 月 日 考核内容 评分标准 分值 得分 一、急诊接诊 1、急诊问诊不及时不准确扣2—6分。2、急诊分诊不准确扣2---4分 1、主诉有误扣2---4分 二、急诊病历 2、病史中的主要症状有误扣2---4分 3、查体的主要阳性体征不准确扣2---4分 4、合并症或并发症有误扣2分 1、主要诊断及主要并发症有误扣8分 三、诊断与鉴别诊断 2、次要诊断有遗漏扣4---8分 3、诊断顺序有误扣4分 1、医嘱的针对性、准确性有误扣4分 2、对病情的分析不准确扣4---8分 四、急诊处理 3、对并发症的处理有误扣4---8分 4、急诊检查针对性不强扣4分 5、紧急抢救措施不得力扣8---12分 1、休克若有误扣2---4分 五、预测可能出现的紧急病症 2、昏迷若有误扣2---4分 3、心跳、呼吸停止若有误扣2---4分 4、其他危象若有误扣2---4分 检查人: 检查日期: 年 月 日 67 ,检查标准12, 12、心电监护仪操作评分标准 单位: 科室: 姓名: 职称,职务,: 日期: 总分: 结论: 考评者签名: 考核内容 评分标准 分值 得分 1、职业规范,5分, 服装、鞋帽整洁,仪表大方～举止端庄,语言柔和恰当～态度和蔼亲切 5 2、用物及准备,12分, 12 备齐用物,监护仪一台～电极片～电源线,～必要时备导电膏 将监护仪推至病床旁～接通电源 3、病员准备,10分, 10 核对～向病人解释～取得合作 病人取平卧位～暴露前胸 5 根据情况准备病员皮肤 10 贴电极片位臵正确 4、操作,45分, 10 正确连接监护导联 5 调整心电图波形大小及滤波位 5 根据病情设定报警范围 5 记录 5 4 监护完毕～将监护电极导联线取下 5、操作后,20分, 8 除去病人体表的电极片 8 整理监护仪 6、熟悉程度,8分, 操作10分钟内完成,动作轻巧～准确 8 68 ,检查标准13, 13、电除颤操作评分标准 单位: 科室: 姓名: 职称,职务,: 日期: 总分: 结论: 考评者签名: 考核内容 评分标准 分值 得分 1、职业规范,6分, 服装、鞋帽整洁 3 洗手、戴口罩 3 2、用物及准备,8分, 备齐用物 4 将除颤仪至病床旁～接通电源 4 病人取去枕平卧位～暴露前胸 4 3、病员准备,13分, 开放气道,头后仰～放臵咽管或气管插管, 5 吸氧或辅助呼吸 4 开机 3 正确连接心电监护的电极导联,电极片应尽量避开电机板除颤的部位, 10 电极板涂抹导电膏,或用生理盐水湿纱布, 4 4、操作,63分, 遵医嘱选择同步或非同步除颤方法 4 ,此过程中应固定一人持续胸外按压, 选择合适的电功率,非同步单相电除颤360j～双相200j, 6 充电 4 放臵正确的电极板部位,右锁骨中线第二肋下和心尖部, 10 操作者及周围人避免接触床单位 6 放电,电极板与皮肤密切接触～保证导电良好, 6 观察除颤效果,如室颤持续存在～应按30:2进行持续胸外按压5个循环后～若仍为室10 颤应再次除颤, 5、操作后,6分, 整理除颤仪,记录 6 6、熟悉程度,4分, 动作轻巧～准确 4 69 电除颤操作流程图 职业规范行为 备齐用物 携用物至床旁～接通电源 核对、解释,病人取平卧位～暴露前胸, 开放气道,吸氧 病员准备 开机 连接心电监护仪 除颤方法:同步或非同步功率:非同步单涂抹导电膏～选择除颤方法、功率 相电除颤360焦耳～双相200焦耳 部位:右锁骨中线第二肋下和心尖部,操作者 充电、放电 及周围人避免接触床单位,电极板与皮肤密切 接触～保证导电良好 如室颤持续存在～应按30:2进行持续胸 观察除颤效果 外按压5个循环后～若仍为室颤应再次除 颤 除颤完毕整理用物 记 录 70 14、呼吸机操作评分标准 ,检查标准14, 单位: 科室: 姓名: 职称,职务,: 日期: 总分: 结论: 考评者签名: 考核内容 评分标准 分值 得分 ,、职业规范,6分, 着装、鞋帽整洁、 2 洗手 2 戴口罩 2 备齐用物,呼吸机及呼吸机管道、蒸馏水、模拟肺、听诊器,必要时备地盘线、面罩、8 2、用物及准备,10分, 双头表, 2 携用物至病床旁 核对～向清醒病人做解释～取得合作 3 3、病员准备,6分, 根据病情采取合适卧位 3 4、操作,70分, 4 加蒸馏水或注射用水至水位线 6 打开湿化器开关～调节湿化温度,32---38?,或至绿区 正确安装呼吸机管道回路～前端接头接模拟肺 10 连接氧气或双头表～接电源。开机、先开压缩机至压力达40kpa,或至绿区,～如用12 双头表调节压力至0.4 kpa 开机自检～在机控模式下带模拟肺可遵医嘱使用治疗参数试机 18 检查呼吸机运转情况及管道是否漏气 6 再次检对无误后～去掉模拟肺～连接病人 4 评估患者双肺呼吸音～观察呼吸及缺氧改善情况 10 5、操作后,6分, 记录:使用开始时间、呼吸模式、各种参数 6 6、熟悉程度,2分, 动作轻巧～准确 2 71 15、手术分类标准及管理规范和手术分类 ,检查标准15, 为确保手术安全和手术质量～预防医疗事故发生～加强各级医师和医师的手术管理～根据《医疗机构管理条例》、《中华人民共和国执 业医师法》和《医疗事故处理条例》～结合医院分级管理和基本现代化医院的要求～参照有关材料～制定本规范。 一、手术分类 主要根据手术过程的复杂性和对手术技术的要求～把手术分为: ,一,甲级手术:手术过程复杂～手术技术难度大的各种手术。 ,二,乙级类手术:手术过程较复杂～手术技术有一定难度的各种重大手术。 ,三,丙级类手术:手术过程不复杂～手术技术难度不大的各种中等手术。 ,四,丁级类手术:手术过程简单～手术技术难度低的普通常见小手术。 注:微创,腔内,手术根据其技术的复杂性分别列入各类手术中。 二、手术医师分级 根据其取得的卫生技术资格及其相应受聘职务～规定手术医师的分级。所有手术医师均依法取得执业医师资格。 ,一,住院医师 1、低年资住院医师:从事住院医师工作3年以内～或临床硕士生毕业取得执业医师资格～从事住院医师2年以内者。 2、高年资住院医师:从事住院医师工作3年以上～或临床硕士生毕业取得执业医师资格～并从事住院医师2年以上者。 ,二,主治医师 1、低年资主治医师:担任主治医师3年以内～或临床博士生毕业2年以内者。 72 2、高年资主治医师:担任主治医师3年以上～或临床博士生毕业2年以上者。 ,三,副主任医师 1、低年资副主任医师:担任副主任医师3年以内～或博士后从事临床工作2的以上者。 2、高年资副主任医师:担任副主任医师3年以上者。 ,四,主任医师 三、各级医师手术范围 ,一,低年资住院医师:在上级医师指导下～逐步开展并熟练掌握丁类手术。 ,二,高年资住院医师:在熟练掌丁类手术的基础上～在上级医师指导下逐步开展丙类手术。 ,三,低年资主治医师:熟练掌握丙类手术～并在上级医师指导下～逐步开展乙类手术。 ,四,高年资主治医师:掌握乙类手术～有条件者可在上级医师指导下～适当开展一些甲类手术。 ,五,低年资副主任医师:熟练掌握乙类手术～在上级医师指导下～逐步开展甲类手术。 ,六,高年资副主任医师:在主任医师指导下～开展甲类手术～亦可根据实际情况单独完成部分甲类手术、新开展的手术和科研项目手 术。 ,七,主任医师:熟练完成甲类手术～特别是完成新开展的手术或引进的新手术～或重大探索性科研项目手术。 四、手术审批权限 手术审批权限是指对各类手术的审批权限～是控制和手术质量的关键。 ,一,正常手术 1、甲类手术:由科主任审批～高年资副主任医师以上人员签发手术通知单～报医务处,科,备案。特殊病例手术须填写《手术审批单》～ 73 科主任根据科内讨论情况～签署意见后报医务处,科,～由业务副院长审批。 2、乙类手术:由科主任审批～副主任医师以上人员签发手术通知单～报医务处,科,备案。 3、丙类手术:由科主任审批～高年资主治医师以上人员签发手术通知单。 4、丁类手术:由主治医师审批～并签发手术通知单。 5、开展重大的新手术以及探索性,科研性,手术项目～需经卫生厅指定的学术团体论证～并经医学伦理委员会评审后方能在医院实施。 对重大涉及生命安全和社会环境的项目还需按规定上报国家有关部门批复。 ,二,特殊手术 凡属下列之一的可视作特殊手术: 1、被手术者系外宾、华侨、港、澳、台同胞的。 2、被手术者系特殊保健对象如高级干部、著名专家、学者、知名人士及民主党派负责人。 3、各种原因导致毁容或致残的。 4、可能引起司法纠纷的。 5、同一病人24小时内需再次手术的。 6、高风险手术。 7、外院医师来院参加手术者～异地行医必须按执业医师法有关规定执行。 8、大器官移植。 以上手术～须科内讨论～科主任签字报医务处,科,审核～由业务院长或院长审批～由副主任医师以上人员签发手术通知单。执业医 师在异单位、异地行医手术～需按《执业医师法》的要求办理相关审批手续。外籍医师的执业手续按国家有关规定审批。 74 此外～在急诊或紧急情况下～为抢救病员生命～经治医师应当机立断～争分夺秒积极抢救～并及时向上级医师和总值班汇报～不得延误抢救时机。 注:已进行电脑管理手术通知单的医院需规定相应的签字手续。 五、各级医院手术范围 1、三级医院:三级医院是向含有多个地区的区域提供以高水平专科医疗服务为主～兼顾预防、保健和康复服务并承担相应的高等医学院校教学和科研任务的区域性医疗机构～是省或全国的医疗、预防、教学和科研相结合的技术中心～是国家高层次的医疗机构～可完成甲乙丙丁各类手术～但应侧重甲乙类手术～应注意质量水平的提高～并重视围手术期的准备和处理。 2、二级医院:二级医院是向含有多个社区的地区提供以医疗为主～兼顾预防、保健和康复医疗服务并承担一定教学和科研任务的地区性医疗机构～完成乙丙丁各类手术～侧重乙丙类手术～应注意质量水平的提高～并重视围手术期的准备和处理。二级甲等医院有条件的经批准可开展部分甲类手术。 3、一级医院,乡镇卫生院,:是向一个社会提供基本医疗、预防、保健和康复服务的基层医疗机构～完成丁类手术～并应注意其质量水平的提高:一级甲等医院经卫生主管部门批准～可开展部分丙类手术。 4、一级医院,卫生院,以下的外科、专科医疗机构的手术范围～由各市卫生行政主管部门认定。 专科医院手术范围～根据实际情况可以适当调整～但需报请市级卫生行政主管部门批准。 六、管理要求 1、各级医院和各级医师要严格执行“手术范围”～开展规范围外手术由所在科室根据其实际工作能力和水平初定后报医院审核～并上报各市,区,卫生局批准后执行。对连续两年发生两起以上医疗事故的人员降一级执行～直至取消手术资格～并报主管局备案,重新恢复手术级别～须经医院和主管局考核后裁定。 75 2、乡镇卫生院,一级医院,具有副高以上技术职称的卫技人员所开展的手术～原则上按同级别人员标准相应降一个级别执行,是否具备相应的条件～需经各县,市、区,卫生局审核确定。 3、超范围手术需根据医护人员结构、技术水平、基础设施、设备条件、现场操作等综合考评合格后～经主管局审批同意方可进行。若遇紧急特殊情况～医院或医师超范围开展与职、级不相称的手术～需应邀请上级医院会诊并电话报请主管局批准后进行～术毕一周内补办书面手续。二级医院开展甲类手术～需逐级申报并经省卫生厅批准后方可进行。科研性项目手术必须征得患者或家属同意。 4、超范围,医院、医师,手术的审批程序:由科室提出申请～经医院学术委员会讨论同意后～报主管局批准。申请批准时提供以下材料:,1,《医疗机构执业许可证》原件和复印件,,2,医院相关科室、医护人员学历、职称、技术开展情况～设备=基础设施条件及日常技术质量考核情况,,3,近二年本科室重大医疗过失行为、医疗事故争议、医疗事故发生情况统计,,4,开展新手术的可行性论证报告,,5,人员进修学习情况,,6,是否有上级指导医师,,7,其他需要提供的资料。 5、各县,市、区,卫生局要在接到申请后组织专家进行资料审核、现场考察、评审验收～一般在15个工作日内予以书面答复。各级医疗机构开展执业范围内新的手术项目:一级医院要报县级卫生行政部门审批～二级乙等医院报设区市卫生局审批,二级甲等医院、三级医院须报经省卫生厅审批,凡开展省内首次应用于临床的新手术项目～按照临床应用技术准入管理办法规定执行。 6、各级医院未按本规执行的～一经查实～将追究单位领导、科室领导的责任～对由此而造成医疗事故的～依法追究相应的责任。明确各级医院、各级医师手术范围～是规范医疗行为～保障医疗安全～维护患者利益的有效措施～各级卫生行政部门、各级医院、各级医师必须严格遵照执行。 76 ,检查标准16, 16.出院病历内在质量监控标准(月检查用) 科别: 患者姓名: 病案号: 评估 分得项目 评估要求 值 分 方法 有三级查房记录、诊断依据、鉴别诊断、治疗原则、治疗中应注意的问题 4 一般病例 提及症状、体征、实验室检查结果在鉴别诊断中的意义，明确诊断的途径、8 疑难病例 措施和方法，人院两周诊断未明的病例有讨论且讨论记录符合规范 手术同意书有术前诊断、手术名称、术中术后并发症、手术风险、医师签8 名、术中术式术野改变书面告知 术前讨论:术前准备情况、手术指征、手术方案、可能出现的意外及防范8 手术病例 措施、注明参加人员及主刀医师职称 麻醉有术前术后访视记录 8 术后病程录有术后处理措施、术后观察事项;手术记录有手术主刀或一助8 医师书写，有主刀医师签名 查 家属签署同意输血书、病程录中提及输血指征、输血后病程录中提及输血输血病例 8 反应和用量等情况 病 历 死亡日期及时间(分)，抢救成功次数(首页)、抢救记录、死亡病例讨论记死亡病例 8 录、死亡前告病危书 各类特殊检查特殊治疗有书面告知、有检查和治疗目的和可能出现并发症病情告知 8 和风险 调整诊疗计划及时记录及阐述理由，重要检查和化验结果在病程录中有记病史质量 8 录 无涂改，取消医嘱时用红色墨水标注取消;医嘱与检查报告相符，医嘱有医嘱 8 上级医师签名 病史书写不得代签名，实习、试用期医生书写病历由本院合法执业医师审签名真实性 8 阅修改并签名 病史修改 修改病史注明日期和签名 8 总分 100 1. 检查方法:每月抽查内一、内二、外科、儿科病历各10份(其中每科一般病例、疑难病例、 手术病例、 输血病例、死亡病例各两份)，共10份，妇产科、五官科病历各5份(其中每科一般病例、疑难 病例、手术病例、输血病例、死亡病例各1份)。 2. 补充说明:本月没有的病例如输血、死亡病历则用手术病历、疑难病历代替，总抽查份数必须达到要求。 3. 所缺类别病历说明: 4. 抽查病历病案号: 检查人员签名: 检查日期: 77 ,检查标准17, 17.运行病历内在质量监控标准(月检查用) 科别: 患者姓名: 病案号: 评估 分 项目 评估要求 得分 值 方法 入院录24小时内完成、首次病程录24小时内完成、48小时内记录时限性 有主治医师诊断、抢救记录6小时内完成、手术记录24小时内14 完成 首次病程录 项目齐全、诊断规范 14 有讨论结果，明确诊断的途径措施和方法，症状、体征、实验室 疑难病例 14 检查结果在鉴别诊断中的意义 有告病危医嘱、告病危期间每天有病程记录、告病危三天内有每 天有上级医师查房记录(解决主要矛盾的途径措施和查病史 危重病例 14 查病历 方法) 手术方案有上级医师签名、有术前小结与讨论记录、术前谈话签 字记录、术前主刀查看病人记录、术前术后麻醉访视记录、手术 14 记录、术后连续3天病程记录、改变手术重新签字 手术病例 有输血知情同意书、输血指征、输血不良反应报告输血化验单填 14 写规范 输血病例 有重要的会诊结果、告知家属的重要内容、特殊检查结果分析、 病程记录 16 治疗方案更改记录 总分 100 5. 检查方法:每月抽查内一、内二、外科、儿科病历各10份(其中每科一般病例、疑难病例、 手术病例、 输血病例、死亡病例各两份)，共10份，妇产科、五官科病历各5份(其中每科一般病例、疑难 病例、手术病例、输血病例、死亡病例各1份)。 6. 补充说明:本月没有的病例如输血病历等则用手术病历、疑难病历代替，总抽查份数必须达到要求。 7. 所缺类别病历说明: 8. 抽查病历病案号: 检查人员签名: 检查日期: 78 79