内侧前额叶皮质_自我_的神经基础

内侧前额叶皮质_自我_的神经基础 内伤发热是指以内伤为病因内伤发热是指以内伤为病因气血阴精气血阴精亏虚、脏腑功能失调为基本病机所导致的亏虚、脏腑功能失调为基本病机所导致的发热。一般起病较缓发热。一般起病较缓病程较长。临床上多病程较长。临床上多表现为低热表现为低热但有时可以是高热。此外但有时可以是高热。此外有的有的患者仅自觉发热或五心烦热患者仅自觉发热或五心烦热而体温并不升而体温并不升高者高者亦属内伤发热的范围。亦属内伤发热的范围。 《《素问素问??至真要大论篇至真要大论篇》》提出了提出了““诸寒之而热者诸寒之而热者取之阴取之阴””的治疗原则。的治疗原则。 《《金匮要略金匮要略??血痹虚劳病血痹虚劳病》》篇对虚劳所表现的篇对虚劳所表现的““手足烦热手足烦热””以小建中汤进行治疗以小建中汤进行治疗可以视可以视为甘温除热治法的先声。为甘温除热治法的先声。 李东垣对气虚发热的辨证治疗作出了重要贡李东垣对气虚发热的辨证治疗作出了重要贡献献所拟定的补中益气汤作为治疗的主要方剂所拟定的补中益气汤作为治疗的主要方剂使甘温除热的治法具体化。李氏又在使甘温除热的治法具体化。李氏又在《《内外内外伤辨惑论伤辨惑论》》里提出以当归补血汤治疗血虚发里提出以当归补血汤治疗血虚发热热并对内伤发热与外感发热的鉴别作了明晰并对内伤发热与外感发热的鉴别作了明晰的论述。的论述。 朱丹溪对阴虚发热有较前深入的论述。朱丹溪对阴虚发热有较前深入的论述。 《《丹溪心法丹溪心法..六郁六郁》》还创立气郁、血郁、湿郁、痰郁、还创立气郁、血郁、湿郁、痰郁、热郁、食郁等六郁之说热郁、食郁等六郁之说对内伤发热的病机及治法对内伤发热的病机及治法有所补充。有所补充。 《《景岳全书景岳全书..火证火证》》中提出了中提出了““实火宜泻实火宜泻 虚火宜补虚火宜补””的治则的治则并以右归饮、理中汤、大补元煎、六味回并以右归饮、理中汤、大补元煎、六味回阳饮等作为治疗阳虚发热的主要方剂。阳饮等作为治疗阳虚发热的主要方剂。 《《症因脉治症因脉治??内伤发热内伤发热》》最先明确提出最先明确提出““内伤发热内伤发热””这一病症名称。这一病症名称。 《《医学心悟医学心悟??火字解火字解》》把外感之火称为贼火把外感之火称为贼火 内伤之内伤之火称为子火。认为治疗内火主要有四法达、滋、火称为子火。认为治疗内火主要有四法达、滋、温、引。温、引。 《《医林改错医林改错》》及及《《血证论血证论》》均谈到了瘀血发热的表均谈到了瘀血发热的表现及治疗现及治疗使内伤瘀血发热的证治渐趋完善。使?谏损鲅 ?鹊闹ぶ谓デ魍晟啤?西医学所称的功能性低热、肿瘤、血西医学所称的功能性低热、肿瘤、血液病、结缔组织疾病、内分泌疾病和部分液病、结缔组织疾病、内分泌疾病和部分慢性感染性疾病所引起的发热以及某些原慢性感染性疾病所引起的发热以及某些原因不明的发热在有内伤发热临床表现时因不明的发热在有内伤发热临床表现时均可参照本病辨证论治。均可参照本病辨证论治。 情志不舒情志不舒 肝经郁热肝经郁热 郁结壅遏发热郁结壅遏发热 外伤出血外伤出血 瘀血阻滞瘀血阻滞 实证实证 劳倦过度劳倦过度 内伤内伤 饮食失调饮食失调 中气不足中气不足 发热发热 出出 血血 阴阳失衡发热阴阳失衡发热 久久 病病 血虚失养血虚失养 虚证虚证 用药不当用药不当 阴精亏损阴精亏损 辨证论治辨证论治 一、首先明确为内伤发热即非外感因素引一、首先明确为内伤发热即非外感因素引起的发热。起的发热。 一一 般来说内伤发热的特点是起病较隐袭般来说内伤发热的特点是起病较隐袭大多数持续时间较长可数月或数年所大多数持续时间较长可数月或数年所以应有长期治疗的思想准备。内伤发热的以应有 长期治疗的思想准备。内伤发热的表现较多有的是低热有的仅自觉发热表现较多有的是低热有的仅自觉发热其热时作时止或上午发或傍晚发或其热时作时止或上午发或傍晚发或发无定时等必须详细询问发热的特点、发无定时等必须详细询问发热的特点、发热同时伴有的症状以利于辨证。发热同时伴有的症状以利于辨证。 二、在确定内伤发热后首先应辨清是虚二、在确定内伤发热后首先应辨清是虚证所致发热还是实证所致发热。其次证所致发热还是实证所致发热。其次对虚证发热应辨清气虚发热、血虚发热、对虚证发热应辨清气虚发热、血虚发热、阴虚发热、阳虚发热的不同。实证发热应阴虚发热、阳虚发热的不同。实证发热应辨清气滞发热、瘀血发热还是湿热所致辨清气滞发热、瘀血发热还是湿热所致的发热。的发热。 三、辨别与内伤发热相关的脏腑。如发热三、辨别与内伤发热相关的脏腑。如发热每因劳累而起伴乏力、自汗、食少、便每因劳累而起伴乏力、自汗、食少、便溏、或食后腹胀加重、病位在脾胃发热溏、或食后腹胀加重、病位在脾胃发热常因郁怒而起伴胸胁胀满叹气得舒常因郁怒而起伴胸胁胀满叹气得舒口苦便干病位在肝发热因房室、劳倦口苦便干病位在肝发热因房室、劳倦太过而起伴腰膝酸软两腿无力夜尿太过而起伴腰膝酸软两腿无力夜尿频多耳鸣病位在肾。频多耳鸣病位在肾。 四、部分病人可同时由两种或两种以上病四、部分病人可同时由两种或两种以上病机引起发热如肝郁血瘀、气阴两虚等。机引起发热如肝郁血瘀、气阴两虚等。从病机的转化来说可由实转虚或因虚从病机的转化来说可由实转虚或因虚致实而成为虚实夹杂之证。故临证时必致实而成为虚实夹杂之证。故临证时必须灵活辨别。须灵活辨别。 五、辨证结合临床辅助检查五、辨证结合临床辅助检查 类证鉴别类证鉴别 内伤发热应与外感发热相鉴别内伤发热应与外感发热相鉴别 内伤发热内伤发热 外感发热外感发热 病因病因 内因引起内因引起 感受外邪所致感受外邪所致 病机病机 气血壅遏阴阳失条气血壅遏阴阳失条 正邪相争正邪相争 虚实虚实 多属虚证多属虚证 多属实证多属实证 起病起病 缓缓 急急 病程病程 较长有反复发作的较长有反复发作的病史病史 较短较短 发热特点发热特点 低热者较多或仅自低热者较多或仅自觉发热。其热时作时觉发热。其热时作时止或发无定时止或发无定时 高热外邪不除则发热不高热外邪不除则发热不退退 恶寒恶寒 不恶寒或虽感怯冷不恶寒或虽感怯冷但得衣被则减但得衣被则减 恶寒其寒虽得衣被而不恶寒其寒虽得衣被而不减减 兼症兼症 恶寒其寒虽得衣被恶寒其寒虽得衣被而不减而不减 头身疼痛、鼻塞、流涕、头身疼痛、鼻塞、流涕、咳嗽、脉浮等咳嗽、脉浮等 治疗原则治疗原则 ????实火宜泻实火宜泻 虚火宜补虚火宜补 应根据证候、病机的不同而分别采用有针对性的应根据证候、病机的不同而分别采用有针对性的治法。属实者宜以解郁、活血、除湿为主适治法。属实者宜以解郁、活血、除湿为主适当配伍清热。属虚者则应益气、养血、滋阴、当配伍清热。属虚者则应益气、养血、滋阴、温阳为主。对虚实夹杂者则宜兼顾之切不可温阳为主。对虚实夹杂者则宜兼顾之切不可一见发热便用发散解表及苦寒泻火之剂。因内一见发热便用发散解表及苦寒泻火之剂。因内伤发热若发散则易耗气伤津苦寒则易伤败脾胃伤发热若发散则易耗气伤津苦寒则易伤败脾胃而化燥伤阴反使病情缠绵或加重而化燥伤阴反使病情缠绵或加重 ????虚实夹杂虚实夹杂 补泻两顾补泻两顾 分分 型型 论论 治治 11、、 气虚发热气虚发热 主证主证气虚症气虚症 治法益气健脾甘温除热。治法益气健脾甘温除热。 方药补中益气汤加减。方药补中益气汤加减。 22、、 血虚发热血虚发热 主证主证血虚症血 虚症 治法益气养血。治法益气养血。 方药归脾汤加减。方药归脾汤加减。 33、、 阴虚发热阴虚发热 主证主证阴虚症阴虚症 治法滋阴清热。治法滋阴清热。 方药清骨散加减。方药清骨散加减。 44、、 阳虚发热阳虚发热 主证主证阳虚症阳虚症 治法温补肾阳引火归源。治法温补肾阳引火归源。 方药右归丸加减方药右归丸加减 55、、 肝郁发热肝郁发热 主证主证肝郁证肝郁证 治法疏肝解郁清肝泻热。治法疏肝解郁清肝泻热。 方药丹栀逍遥散加减。方药丹栀逍遥散加减。 66、、 瘀血发热瘀血发热 主证主证瘀血证瘀血证 治法活血化瘀。治法活血化瘀。 方药血府逐瘀汤加减。方药血府逐瘀汤加减。 77、、 湿郁发热湿郁发热 主证主证湿郁症湿郁症 治法利湿清热。治法利湿清热。 方药三仁汤加减方药三仁汤加减 陈某男陈某男4848岁干部。于岁干部。于19791979年年33月月1010日初诊。持日初诊。持续发热已续发热已11年。患者因在某农场劳累过度而引起低热热年。患者因在某农场劳累过度而引起低热热势时高时低最高体温达势时高时低最高体温达38.38.22?? CC 经常持续在经常持续在37.837.8?? CC左左右发热不右发热不 恶寒遇劳则症加以午前为甚动则汗出恶寒遇劳则症加以午前为甚动则汗出不止头目眩晕不止头目眩晕 倦怠乏力食欲不振食后腹胀入倦怠乏力食欲不振食后腹胀入暮胀甚大便时硬时溏暮胀甚大便时硬时溏 形寒怯冷冬季尤甚易于感形寒怯冷冬季尤甚易于感冒身体日趋瘦弱。检查面色冒身体日趋瘦弱。检查面色 淡白形体消瘦面容淡白形体消瘦面容憔悴皮肤不泽气短懒言。体温憔悴皮肤不泽气短懒言。体温373788„„CC舌淡胖、边舌淡胖、边有齿痕苔白滑六脉虚大按之极软无力。有齿痕苔白滑六脉虚大按之极软无力。 第一步第一步 首先分清该患者是内伤发热还是外感发热。首先分清该患者是内伤发热还是外感发热。 根据患者因劳累过度而引起发热且多为根据患者因劳累过度而引起发热且多为低热起病缓慢持续发热已低热起病缓慢持续发热已11年。发热不年。发热不 恶寒无鼻塞头痛等表证而有头目眩晕恶寒无鼻塞头痛等表证而有头目眩晕 倦怠乏力气短懒言等可诊断为内伤发倦怠乏力气短懒言等可诊断为内伤发热。热。 第二步第二步 诊断为内伤发热后应辩明虚证气血阴阳诊断为内伤发热后应辩明虚证气血阴阳虚所致发热还是实证气滞、血瘀、湿虚所致发热还是实证气滞、血瘀、湿热等所致发热。热等所致发热。 根据患者因劳累过度耗伤中气而引起发根据患者因劳累过度耗伤中气而引起发热并且伴有头目眩晕倦怠乏力气短热并且伴有头目眩晕倦怠乏力气短懒言舌淡胖、边有齿痕苔白滑六脉懒言舌淡胖、边有齿痕苔白滑六脉虚大按之极软无力等一派虚象可诊断为虚大按之极软无力等一派虚象可诊断为虚证发热且为气虚发热。虚证发热且为气虚发热。 第三步第三步 辨明内伤发热所属脏腑。辨明内伤发热所属脏腑。 根据患者有气短懒言形体消瘦食欲根据患者有气短懒言形体消瘦食欲不振食后腹胀入暮胀甚不振食后腹胀入暮胀甚??大便时硬大便时硬时溏等症可判断病位在脾胃。属于脾胃气时溏等症可判断病位在脾胃。属于脾胃气虚健运失司中气不足阴火内生所致虚健运失司中气不足阴火内生所致发热。发热。 第四步第四步 可做的相关检查。可做的相关检查。 11患者持续发热已患者持续发热已11年最高体温达年最高体温达3838„„CC经常持经常持续在续在373788„„CC左右且大便时硬时溏可查大便常左右且大便时硬时溏可查大便常规、大便隐血及大便培养以排除慢性肠道感染性规、大便隐血及大便培养以排除慢性肠道感染性及非感染性疾病。及非感染性疾病。 22患者久病面色淡白形体消瘦面容憔悴应患者久病面色淡白形体消瘦面容憔悴应查血常规以除外各类贫血疾病。查血常规以除外各类贫血疾 病。 ?? 33查查CEACEA、、CH50CH50等肿瘤指标及纤维肠镜等肿瘤指标及纤维肠镜或钡剂灌或钡剂灌肠肠以除外肠道肿瘤。以除外肠道肿瘤。 第五步第五步 治疗治疗 因为辨证属于脾胃气虚所致的内伤发热所以治因为辨证属于脾胃气虚所致的内伤发热所以治疗应益气健脾甘温除热。予补中益气汤加减。疗应益气健脾甘温除热。予补中益气汤加减。 处方黄芪处方黄芪30g 30g 党参党参 20g 20g 白术白术15g 15g 当归当归10g 10g 柴胡柴胡10g 10g 升麻升麻6g6g 龙骨龙骨15g 15g 牡蛎牡蛎30g 30g 甘草甘草10g10g 用法水煎服日用法水煎服日11剂分剂分22次服。次服。 《《河南省名老中医经验集锦河南省名老中医经验集锦》》 热证的治法是热证的治法是““热者寒之温者清之热者寒之温者清之””。。 何为甘温除热何为甘温除热 其热产生的机理是什么其热产生的机理是什么 李东垣认为中州土衰元气下陷则阴火上升李东垣认为中州土衰元气下陷则阴火上升 产生发热。产生发热。 脾胃损伤之因约有三个方面脾胃损伤之因约有三个方面 11、饮食因素主要为、饮食因素主要为““谷气不盛上焦不行下谷气不盛上焦不行下脘不通脘不通””《《素问素问??调经论调经论》》胃虚脾无所运胃虚脾无所运水谷精气不能向全身输送。水谷精气不能向全身输送。 22、劳动过度劳则气耗劳则喘息汗出内外皆、劳动过度劳则气耗劳则喘息汗出内外皆越故气耗矣。越故气耗矣。 33、精神刺激喜怒不节起居不时有所劳伤、精神刺激喜怒不节起居不时有所劳伤皆损其气气衰火旺火旺则乘其脾土脾主四皆损其气气衰火旺火旺则乘其脾土脾主四肢故困热肢故困热 ????什么是阴火什么是阴火 ????东垣在东垣在《《脾胃论脾胃论??饮食劳倦所伤始为热中论饮食劳倦所伤始为热中论》》认为认为““若饮食失节寒温不适若饮食失节寒温不适则脾胃乃伤喜怒忧恐则脾胃乃伤喜怒忧恐损耗元气。则脾胃气衰元气不足而心火独盛损耗元气。则脾胃气衰元气不足而心火独盛心火者阴火也心火者阴火也…………元气之贼也火与元气不元气之贼也火与元气不两立一胜则一负。脾胃气虚则下流于肾阴两立一胜则一负。脾胃气虚则下流于肾阴火得以乘其土位。火得以乘其土位。””这种火热不是实火因此不这种火热不是实火因此不能用攻泻的方法。能用攻泻的方法。 怎么治疗怎么治疗 东垣用甘温之品补益中气升发清阳以达到东垣用甘温之品补益中气升发清阳以达到除热之目的即使阳气升发则阴火下降而虚热自除热之目的即使阳气升发则阴火下降而虚热自退元气充足又能固密肌表充实腠理。退元气充足又能固密肌表充实腠理。 李东垣云李东垣云““惟当以辛甘温之剂补其中而升其惟当以辛甘温之剂补其中而升其阳阳…………..温能除大热大忌苦寒之药损其脾胃温能除大热大忌苦寒之药损其脾胃””。。 本法的最常用方是补中益气汤。本法的最常用方是补中益气汤。 虞博虞博《《医学证传医学证传??内伤内伤》》篇上湖吕氏子年三十篇上湖吕氏子年三十余九月间因劳倦发热。医作外感治用小柴胡、余九月间因劳倦发热。医作外感治用小柴胡、黄连解毒、白虎等汤反加痰气上壅狂言不识黄连解毒、白虎等汤反加痰气上壅狂言不识人目赤上视身热如火众医技穷。八日后召人目赤上视身热如火众医技穷。八日后召虞氏诊视六脉数疾七、八至右三部豁大无力虞氏诊视六脉数疾七、八至右三部豁大无力左略弦而芤。指出此病先因中气不足又内伤左略弦而芤。指出此病先因中气不足又内伤寒凉之物致内虚发热因与苦寒药太多为阴寒凉之物致内虚发热因与苦寒药太多为阴甚格阳之证幸元气稍充因而未死。甚格阳之证幸元气稍充因而未死。 以补中益气汤加制附子二钱干姜一钱又加以补中益气汤加制附子二钱干姜一钱又加大枣生姜煎服。众医讪笑以为用此促其死亡。大枣生姜煎服。 众医讪笑以为用此促其死亡。黄昏时服一剂痰气遂平而熟寐至半夜方醒黄昏时服一剂痰气遂平而熟寐至半夜方醒始识人而诸病皆灭。又如前再与一剂至天明始识人而诸病皆灭。又如前再与一剂至天明时得微汗气和而愈。时得微汗气和而愈。 治疗注意点治疗注意点 ????补中益气汤确属历验不爽的良方。用甘温补中益气汤确属历验不爽的良方。用?饰鲁 确ㄖ瘟颇谏朔?裙笤谑胤健,缤巳瘸 确ㄖ瘟颇谏朔?裙笤谑胤健,缤巳妊杆僮允羌颜鬃菀皇辈荒芡巳戎灰 杆僮允羌颜鬃菀皇辈荒芡巳戎灰 髦つ芙ッ鹉墒衬苷褚辔 惭丁,裟苤髦つ芙ッ鹉墒衬苷褚辔 惭丁,裟芗岢种瘟拼 钙 锤丛 仙 趸鸺岢种瘟拼 钙 锤丛 仙 趸鹱阅芟陆等缓笏嬷さ髦巍,阅芟陆等缓笏嬷さ髦巍?张景岳对甘温除热的认识张景岳对甘温除热的认识 认为肾为先天之本内寓命门之火命门认为肾为先天之本内寓命门之火命门居于下焦涵于真阴其以守伏潜芷为贵居于下焦涵于真阴其以守伏潜芷为贵当真阴虚弱命门火衰弱焰不能内守而当真阴虚弱命门火衰弱焰不能内守而浮越于上则为假热之证此命门虚焰只浮越于上则为假热之证此命门虚焰只有引其归原方可潜熄。有引其归原方可潜熄。 《《景岳全书景岳全书??论虚火论虚火》》所指出的凡虚火即假所指出的凡虚火即假热证阳虚者亦能发热。元阳败竭火不热证阳虚者亦能发热。元阳败竭火不归原治宜益火益火之法只宜温热大归原治宜益火益火之法只宜温热大忌清凉。忌清凉。 景岳的景岳的““甘温除热甘温除热””法不同于李东垣的法不同于李东垣的补中益气而是在填补精血的基础上益以补中益气而是在填补精血的基础上益以温热之品通过温补命门生发少火使温热之品通过温补命门生发少火使弱阳得以与之相接而无根之虚焰自撤归弱阳得以与之相接而无根之虚焰自撤归于于““蛰封之本蛰封之本””故虚热自退。故虚热自退。 治法当是治法当是““善补阳者必于阴中求阳。善补阳者必于阴中求阳。”” 方用金匮肾气丸。引火归原退热以治方用金匮肾气丸。引火归原退热以治 原阳.