经腹输卵管结扎术后并发症的原因分析及预防措施

经腹输卵管结扎术后并发症的原因分析及预防措施 经腹输卵管结扎术后并发症的原因分析及 预防措施 554r_]JMedTheor&ProcVo1.24,No.5,Mar20112011年第24卷第5期潺擘理论 与酸残 子宫肌腺症12例;肌瘤有变性者16例.(2)术后并发症:术 后阴道残端肉芽组织生长4例,经治疗后消失;大便时伴排 尿感4例,2个月后自然消失;性生活质量下降5例. 3讨论 3.1子宫肌瘤发病机制子宫肌瘤病因目前不清楚,从本 资料看子宫肌瘤多发生于生育期,而且年龄偏小,小于3O岁 ,可能与女性性激素有关,经生化检测证实,认为肌 者44例 瘤组织局部对雌激素的高敏感性,是肌瘤发生的重要因素之 一 .此外研究证实,孕激素有刺激肌瘤生长的作用,因此妊 娠期子宫肌瘤较大,产后复查与孕期相比均有不同程度缩 小,可能系过高的雌孕激素使子宫肌细胞增生肥大,肌层变 厚,长期的刺激使子宫肌纤维向子宫肌瘤转化,增加了子宫 肌瘤发生的机会. 3.2临床症状本组资料中有临床症状者91例占75.8, 元症状者29例占24.2.子宫肌瘤的临床症状与子宫肌瘤 的大小,位置有关.肌瘤过大会出现压迫症状,本组中,16例 因肌瘤大压迫膀胱而致尿频;黏膜下子宫肌瘤往往使官腔增 大,导致月经量过多,经期延长或不规则阴道出血,应及时就 诊.本组资料显示有一部分子宫肌瘤患者无临床症状,在剖 宫产时或妇科常规检查时才发现.说明加强妇女健康教育, 对育龄妇女进行定期普查是及早发现子宫肌瘤的最有效方 法. 3.3手术方式选择子宫肌瘤的治疗主要采用手术治疗. 手术方式应根据患者年龄,肌瘤大小,数量,位置及生育情况 决定.本组120例患者中,49例接受了肌瘤剔除术,占 4O.8,其中4例要求生育者均在子宫肌瘤剔除术后9个月 怀孕.郑淑敏等认为,子宫肌瘤剔除术有利于维持卵巢一子 宫的内分泌功能,120例中6O例接受了子宫全切术,其中11 例行了筋膜内子宫切除术,术后除2例大便时伴排尿感,其 余病例无明显不适.刘志荣等认为,行筋膜内子宫切除术, 既能达到全子宫切除术之目的,又兼有子宫次全切之优点, 因为该术式切除了子宫颈管及移行带,消除了发生残端癌的 危险,与子宫全切除术式的目的相同,该术式因不需充分分 离膀胱,一般术中不伤及膀胱,对术后患者排尿影响小且减 少了子宫主韧带,骶骨韧带及官旁,阴道等组织的处理,避免 了输尿管损伤,尤其适用于宫颈周围粘连时的子宫全切除. 韧带,维护了 筋膜内子宫切除术还保留了子宫主韧带,骶骨 盆底支撑结构.子宫动脉下行支未切断,盆底神经丛损伤 小,有利于阴道残端愈合,减少局部炎性反应及术后阴道残 端出血,保障阴道完整供血系统,保留了阴道完整性,具有子 宫次全切除术后的优点,因此认为筋膜内子宫切除术优于筋 膜外子宫切除术.李英勇口]认为子宫切除术后患者往往有 不同程度的性功能改变,建议4O周岁以内子宫肌瘤患者行 子宫肌瘤剔除术.王稚晖[4]等对30例行全子宫切除术(保 留一侧或双侧卵巢)的绝经前妇女,测定其手术前,后血清雌 二醇水平及脑血流变化,发现绝经前子宫切除术可致血雌激 素下降,从而增加心血管疾病发生的可能. 3.4妊娠合并子宫肌瘤剖宫产时肌瘤的处理视肌瘤的位 置及大小决定,妊娠时官体高度充血,子宫肌层肥厚,盲目剔 除肌瘤可引起出血难以控制.对子宫下段或位置表浅的浆 膜下肌瘤且估计出血不多者多同时行肌瘤剔除术;对位置较 深,体积较大者则不予处理,产后应用宫缩素加强子宫收缩 可预防产后出血.对于在子宫肌瘤手术中发现同时合并有 卵巢良性肿瘤者,应尽量行卵巢肿瘤剥除术以保留卵巢功 能. 综上所述,子宫肌瘤是女性生殖器官中最常见的一种良 性肿瘤,定期的妇科普查可及时发现该病,治疗以手术为主, 应尽量保留患者的生理功能以提高患者的生活质量. 参考文献 1MillerCE.Myomectomy:comparisonofopenandlaproscopic techniques[.[].ObstetGynecolClinNorthAm,2000,27:407— 420. 2DubuissonIH,FauconnierA,FourebotteV,eta1.Laparoscopic myomectomy:predictingtheriskofconversiontoopenprocedure (J3.HLlmKeprod,2001,16:1727—1731. 3李英勇.妇科手术与女性性功能[J].中国实用妇科与产科杂志, 1997,13(3):l39-140. 4王稚晖,朱荫芝.子宫切除术后雌激素及脑动脉血流的变化[J]. 中国实用妇科与产科杂志,1998,14(6):361—362. 收稿日期2010—12-23 (编辑落落) 经腹输卵管结扎术后并发症的原因分析及预防措施 陈坚广东省汕头市潮南区生育服务站515144 摘要目的:探讨经腹输卵管结扎术后并发症的原因,预防及处理.方法:回顾分析近5年来就诊于我站的30例输 卵管结扎术患者的术后并发症,术中不良反应的临床特点,原因及防治措施.结果;30例术后并发症中,膀胱损伤2 例,肠管损伤1例,输卵管断裂4例,术后出血4例,切口感染7例,腹壁切口下硬结3例,月经改变5例,盆腔静脉淤 血综合征4例,经相应治疗及对症处理均获治愈.结论:严格掌握适应证,严格遵守 手术操作规程,针对性开展术前 心理咨询和指导,医患密切合作,是减少术中不良反应,预防各种并发症最有效的 方法,对全面提高手术质量具有非 常重要的临床意义. 关键词输卵管结扎术术后并发症不良反应 中图分类号:R713.54文献标识码:B文章编号:i001—7585(2011)05—0554—03 隧学理论与簸疆茗2011年第24卷第5期 ]555 Vo1.24,No.5,Mar2011JMedTheor&Prac厂 输卵管结扎术通过切断,结扎输卵管,使精子和卵细胞 不能相遇而达到绝育目的,是一种安全,可靠的长效节育措 施,且可逆程度较高,是较理想的长效节育手术[1].但手术 操作要求严格,任何小的疏忽,都会增加并发症的发生率,笔 者通过1O多年的手术体会,认为减少并发症的发生关键在 于预防,为避免手术后遗症的发生,从事计划生育"四术"的 医务人员要比其他医疗单位的医生更要有责任心,术前要详 细询问病史,细致检查,掌握手术适应证,耐心细致向育龄妇 女解释绝育术的优点,风险,消除受术育龄妇女的思想顾虑. 手术时严格遵守手术操作常规,止血要彻底,钩,夹取输卵管 要稳,准,轻.术中还要尽量与受术者进行语言交流,分散育 龄妇女的注意力,使其消除手术顾虑,减少手术痛苦.加强 责任心,注意观察,及时发现处理异常情况,尽量减少并发症 的发生,现就其发病原因进行临床分析. 1资料与方法 1.1一般资料近5年来就诊于我站的3O例输卵管结扎 术患者,术后并发症有:膀胱损伤2例,肠管损伤1例,输卵 管断裂4例,术后出血4例,切口感染7例,腹壁切口下硬结 3例,月经改变5例,盆腔静脉淤血综合征4例.受术者均为 自愿选择绝育,并签订知情同意书后施术. 1.2手术方式全部患者均采用经腹小直切口入路,切口 6d后拆线.提管方式:指板提取法.术式:潘氏法改良法. 2结果 (1)膀胱损伤患者经膀胱修补术,术后留置导尿管5d,常 规使用广谱抗生素获愈.(2)肠管损伤患者术中当即行肠修 补术,术后禁食至肠功能恢复改半流质,常规抗感染1周,痊 愈出院.(3)输卵管断裂经重新找寻近子宫端输卵管,予以 结扎并止血.(4)术后出血,其中1例术后出血不止,次日重 新打开切口,见皮下脂肪组织中动脉性出血,将出血点缝扎 止血,关闭切口,加用抗生索,1周后愈合.l例腹壁下血肿, 因受术者体质差,查血常规:Hb9.0g/dl,RBC3.2×10"/L, 经穿刺抽血,冷敷,抗感染治疗而获愈.(5)切口感染和延期 愈合,1例腹壁脓肿经当地乡村医生保守治疗效果不佳,术后 2个月余来诊,给予脓肿切开,彻底清除脓液及增厚的脓腔壁 层组织,消灭死腔,局部和全身使用广谱抗生素治疗2周后 痊愈.其余患者加用抗生素静脉点滴7,10d,均延期愈合. (6)较小的腹壁切口下硬结采取口服广谱抗生素7,10d,配 合理疗,热敷而治愈.其中1例较大者经B超提示为腹直肌 前鞘下暗区,打开切口,拆除前鞘缝线,松解缝合过多的组 织,清除血凝块,工期缝合切口.(7)月经改变者经过调经后 恢复正常.(8)盆腔静脉淤血综合征患者经过反复语言交 流,分散患者的注意力,消除其顾虑,对症治疗后缓解. 3讨论 3.1膀胱损伤(1)原因分析:膀胱损伤多发生在手术进腹 腔之前,术前未排空膀胱,切口的位置较低,加之术者对局 部解剖关系不熟悉引起.(2)预防措施:?应常规让受术者 于上台前5,1Orain内再次排空膀胱,排空过早,易伤膀胱. 本组患者因为当日结扎人多,等候,妇检时已排空膀胱,上台 前没有再排空.?在钳夹腹膜前需再次准确定位,不宜过 低.?腹膜前仅为一层结缔组织薄膜或脂肪组织,应仔细辨 认.探查腹膜时发现有非脂肪组织切勿向深部分离切开,有 的腹膜外脂肪较厚极易与膀胱反折相混淆,应特别注意区 别;有时局麻药注入腹膜后,腹膜形成水肿反而易于辨认. 3.2肠管损伤(1)原因分析:?肠腔积气较多.?施术者 或助手粗心大意.?辨认腹膜与肠管的能力差.?受术者 过于肥胖或合作欠佳.?切口过小,暴露不充分.(2)预防 措施:?钳夹腹膜时很易将肠管与大网膜一并提起,术中提 起腹膜倒换钳夹时应清楚见到肠管大网膜下滑.如不很满 意,可适时松开提起的组织,使其还原,重新探查钳夹,可避 免切开腹膜时误伤肠管.?正确辨认腹膜与肠管也很重要. 误伤肠管往往是因当腹膜被切开而未曾发现,故将提起肠管 之浆膜层误认为腹膜而切开.?另外,色泽上也有明显区 别,肠管多呈肉红色,而腹膜为灰白色,肥胖者多因为脂肪性 腹膜而呈浅黄色.?内切口(前鞘)不宜过小,拉钩钝性分离 腹直肌应到位,腹膜暴露应充分,层次要清楚.?术晨应禁 食或少食,以防吞气过多而致肠管充气. 3.3输卵管断裂(1)原因分析:?提取位置在峡部,如遇 体形肥胖或切口较小,暴露不充分,欲强行提到切口外则张 力较大,易断裂.?输卵管过度纤细,术者特别是助手提管 或固定时用力不当.?附件有炎症或粘连时,未充分估计到 其脆性增加,提管稍有不慎即易断裂.(2)预防措施:?提 管时如遇张力较大,切不可将结扎点选择在峡部,可将结扎 部位外移,滑向输卵管壶腹部,也可重新提管,充分暴露,轻 提,理顺扭曲之输卵管,再行下一步操作.?若视输卵管纤 细,脆弱,粘连等病理状态下,应当遵循轻,巧,细的原则处理 输卵管. 3.4术后出血(1)原因分析:?盲目追求小切口,高速 度,操作草率,致使手术时对组织损伤较多.?术中止血不 彻底.?受术者体质差,凝血功能差,术前未检测出,凝血时 间.?产妇分娩时出血多,恢复差,有的贫血明显,未得到及 时地纠正和治疗.本组1例切开皮下脂肪时对穿行其中的 小动脉出血点只做常规钳夹止血,未做缝扎处理引起.1例 为产后恢复差,患者呈贫血严重,凝血功能下降所致.(2)预 防措施:?术前应仔细检查,对体质差的可疑对象应检查出 凝血时间,严格掌握适应证.?严格遵守操作规程,不得盲 目追求速度快,对出血点特别是可疑动脉性出血点应缝扎止 血,在确认不再出血后方可继续下一步操作.?技术层面 上,应高度重视每一个手术步骤,进腹时重点关注皮下脂肪 层出血点,钝性分离腹直肌时应一次性到位.关腹时应层层 对合,不留死腔,缝合前鞘时不要缝合腹直肌. 3.5切口感染(1)原因分析:输卵管结扎术直接引起感染 的机会极小,据报道发生率不足1,常见原因有以下几种: ?术前消毒不彻底,无菌观念差.?手术区域内有慢性炎症 病灶.(2)预防措施:?严格器械,手术室消毒措施.?加 强医护人员无菌观念,指导患者提高自我保护意识和无菌观 念.?对有排异反应的个体可考虑使用可吸收丝线(因其价 格昂贵,尚不能正常使用).术后常规,合理使用抗生素. 3.6腹壁切口下硬结(1)原因分析:?手术操作粗暴,止 556厂]JMedTheor狡ProcVo1.24,No.5,Mar20112011年第24卷第5期蠹螽l掌理 论与察媛 血不彻底,渗血较多.?缝合过多腹壁组织,尤其是腱鞘处 重叠或对合不齐,皮下脂肪少的偏瘦型个体更易暴露硬结. ?术者的技术水平和经验.?助手的配合和熟练程度.(2) 预防措施:?严格执行操作规程.?分层进行,尽量减少不 必要的组织挫伤和损伤.?关腹时逐层对合,依次进行,注 意止血,不留死腔,结扎线要小. 3.7月经改变(1)原因分析:可能是手术时引起输卵管, 卵巢静脉回流受阻或盆腔静脉淤血症引起月经紊乱,生活环 境的改变,精神刺激等引起月经失调L2].(2)预防措施:? 结扎术式的选择应尽量选择不影响子宫,卵巢,输卵管血运 的术式,如Vehida法为抽芯包埋法,以减少对系膜及其血管 的损伤机会.?结扎时应选择于月经前半期施术,并于月经 干净后3,7d为宜,由于月经后半期盆腔充血,血运丰富,黄 体期卵巢的血流量可增加5,6倍,并且此时期机体凝血功 能减退,施术时容易挫伤或误扎血管而引起不良后果. 3.8盆腔静脉淤血综合征(1)原因分析:本征多见于Pe- meroy术式,结扎位于输卵管壶腹部,损伤了系膜血管,影响 盆腔血液循环,致使局部血管活性物质,尤其是舒血管物质 增多,静脉迁曲扩张,血液淤滞,渗出增加,组织水肿,压迫伴 随的神经纤维,产生疼痛].(2)预防措施:?术式应选择 银夹结扎法或抽芯包埋法以减少对系膜及其血管的损伤机 会.?钳夹固定输卵管时应选择阔韧带之无血管区,不得损 伤输卵管下方的血管网E.作为一名合格的医务人员要不 断提高自己的技术水平,增强自身的责任心,才能更好地为 育龄妇女提供更优质的服务,为计划生育尽更大的力量. 参考文献 l乐杰,主编.妇产科学[M].北京:人民卫生出版社,1997:385. 2苏应宽,徐增祥,江森.新编实用妇科学[M].济南:山东科学技术 出版社,1996:863. 3李华军,王振海.结扎术后盆腔静脉瘀血综合征研究进展[J].国 外医学计划生育分册,1996,15(3):136—139. 4吴瑞芳,王振海,曹善津,等.腹腔液中前列腺素与女性绝育术后 盆腔静脉淤血症的关系探讨(J5.中国计划生育学杂志,1995,3 (2):90-91. 5王云珍.经腹输卵管缝扎加银夹绝育手术1120例疗效观察(丁]. 中国全科医学,2006,9(2):152—153. 收稿日期2010-12-04 (编辑璎珞) 妊娠期糖尿病159例分析 程秀文天津市宝坻区海滨医院301800 关键词妊娠期糖尿病分娩围产儿 中图分类号:R714.256文献标识码:B文章编号:1001—7585(2011)05—0556—02 妊娠期糖尿病(GDM)对孕产妇和围产儿有较大的危 害.本文对159例GDM临床资料进行回顾性分析,探讨 GDM孕妇分娩时机对围产儿结局的影响. 1资料与方法 1.1一般资料2006年2月一2009年8月在我院确诊,住 院分娩资料完整的GDM病例共计159例.同期住院分娩产 妇5432例,GDM发生率2.93.年龄22,43(28.5士 3.84)岁.孕次1,5次.初产妇136例,经产妇23例. 1.2诊断方法及 1.2.1GDM的诊断标准.于妊娠24~28周进行50g葡萄 糖筛查,对1h血糖值?7.8mmol/L者行75g葡萄糖耐量实 验(0T),对50g糖筛查正常但有高危因素者于妊娠32, 34周重复50g糖筛查或行75gOGTT试验.75gOGTT诊 断标准为空腹及服糖1h,2h,3h后血糖值中2项或以上分别 达到5.6,10.3,8.6,6.7mmol/L者诊断为GDM[. 1.2.2治疗与控制血糖的标准.确诊GDM后住院治疗,采 用饮食控制,每天摄入热量125.6,146.5kJ/kg.根据血糖 控制程度将患者分为治疗满意组和不满意组.血糖控制标 准:空腹血糖<5.6mmol/L,餐后2h血糖<6.7mmol/L.其 中1项未达到标准者为血糖控制不满意[2]. 1.3统计学处理采用Y检验和Fisher精确检验. 1.4GDM母体并发症有流产,早产,羊水过多,感染,妊 娠期高血压等,妊娠期高血压疾病可能性较非糖尿病妇女高 2,4倍.羊水过多发生率较非糖尿病孕妇多lO倍.巨大儿 发生率为25,42,胎儿生长受限发生率为21%,早产发 生率为1O,25_3].其中,妊娠期高血压疾病是GDM并 发症之一.有报道E4]GDM确诊时血糖水平,血糖控制情况 等与子痫前期发病存在明显相关性,慢性高血压与糖代谢异 常并存,将明显增加子痈前期的发生率.159例GDM中妊 娠期高血压疾病37例(23.27);子痫前期,子痫及HELLP 综合征28例(17.61);胎膜早破23例(14.47);早产65 例(40.88%);羊水过多18例(11.32). 1.5GDM的治疗与分娩方式159例GDM中有16例 (10.06)未经治疗即终止妊娠;经孕期饮食控制或饮食加 胰岛素控制血糖治疗143例,其中血糖控制满意者95例 (66.43),血糖控制不满意者48例(33.57).分娩方式: 剖宫产85例(53.46%);阴道分娩74例(46.54%),其中胎 头吸引15例(9.43). 1.6GDM围产儿结局结果显示37周前终止妊娠围产儿 死亡率和新生儿病率(25.63,64.18)均明显高于37~39 周末终止妊娠者(2.78,29.17%,P<O.01).而巨大儿发 生率在37~39周末终止妊娠者(44.44)明显高于37周前