颅骨凹陷性骨折临床路径(2010年版)

颅骨凹陷性骨折临床路径 （2010年版） 一、颅骨凹陷性骨折临床路径住院流程 （一）适用对象。 第一诊断为颅骨凹陷性骨折（ICD-10：S02.902） 行颅骨凹陷性骨折整复术或颅骨钛板、硅胶板、有机玻璃修补术（ICD-9-CM-3：02.02-02.06)。 （二）诊断依据。 根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。 1.临床表现： （1）病史：多有头部外伤病史； （2）头皮血肿：在受力点有头皮血肿或挫伤； （3）局部下陷：急性期可检查出局部骨质下陷； （4）局灶性症状：当骨折片下陷较深时，可刺破硬脑膜，损伤及压迫脑组织导致偏瘫、失语和/或局灶性癫痫等相应症状。 2.辅助检查： （1）头颅X线平片：包括正位、侧位和骨折部位切线位平片，后者可显示骨折片陷入颅内深度； （2）头颅CT扫描（含骨窗像）：凹陷骨折征象，平扫可除外有无继发颅内异常； (3) 血常规。 （三）选择治疗的依据。 根据《临床诊疗指南-神经外科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社）、《临床技术操作规范-神经外科分册》（中华医学会编著，人民军医出版社）、《王忠诚神经外科学》（王忠诚主编，湖北科学技术出版社）、《神经外科学》（赵继宗主编，人民卫生出版社）。 1.颅骨凹陷性骨折诊断明确，骨折凹陷深度＞1cm，临床出现局灶性症状或颅内压增高症状者，需行凹陷骨折整复术：较固定的凹陷骨折，采用凹陷四周钻孔、铣（或锯）下骨瓣，将其整复成形再复位固定；粉碎性凹陷骨折，手术摘除游离骨片，保留带有骨膜的骨片，缩小日后需修补的面积，需向家属交待病情及围术期可能出现的并发症。 2.大静脉或静脉窦处的凹陷性骨折，如无明显临床症状，即使下陷较深仍可观察，待充分准备后择期手术；重要功能区的凹陷骨折，当骨折片压迫导致神经功能障碍，如偏瘫、癫痫等，应行骨片复位或清除术。 3.合并脑损伤或凹陷面积大，导致颅内压增高、CT显示中线结构移位、出现脑疝征象者，行开颅去骨瓣减压术。 4.开放性粉碎性凹陷性骨折者，行手术清创及骨片清除术。 5.手术风险较大者（高龄、妊娠期、合并较严重内科疾病），需向患者或家属交待病情；如不同意手术，应当充分告知风险，履行签字手续，并予严密观察。 6.对于严密观察、保守治疗的患者，如出现颅内压增高征象应行急诊手术。 （四）标准住院日为9天。 （五）进入路径标准。 1.第一诊断符合ICD-10：S02.902颅骨凹陷性骨折疾病诊断编码。 2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需特殊处理、不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。 3.当患者双侧瞳孔散大，自主呼吸停止1小时以上，或处于濒死状态，不进入此路径。 （六）术前准备（适于急诊手术）。 1.必需的检查项目： （1）血常规、尿常规，血型； （2）凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖、感染性疾病筛查（乙型肝炎、丙型肝炎、艾滋病、梅毒等）； （3）心电图、胸部X线平片； （4）头颅CT扫描(含骨窗像)。 2.根据患者病情，建议选择的检查项目： （1）颈部CT扫描、X线平片； （2）腹部B超； （3）年龄＞65岁的患者，行心肺功能评估、超声心动图。 （七）预防性抗菌药物选择与使用时机。 按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）选择用药。根据伤口有无污染和感染决定抗菌药物使用时间。 （八）手术日为入院当天行急诊手术。 1.麻醉方式：全身麻醉。 2.手术方式：颅骨凹陷性骨折整复术或颅骨钛板、硅胶板、有机玻璃修补术。 3.手术内置物：颅骨、硬脑膜修复材料、颅骨固定材料等。 4.术中用药：抗菌药物、脱水药。 5.输血：根据手术失血情况决定。 （九）术后住院恢复≤8天。 1.必须复查的检查项目：术后当日和术后第7天复查头颅CT（加骨窗像）（如患者病情发生急剧变化，随时安排复查）；血常规、尿常规、肝肾功能、血电解质。 2.根据患者病情，建议可选择的检查项目：头颈部MRI、胸腹部X线平片、腹部B超。 3.术后用药：抗菌药物、脱水药，有严重脑挫裂伤者可使用抗癫痫药7天。 （十）出院标准。 1.患者病情稳定，体温正常，手术切口愈合良好；生命体征平稳。 2.没有需要住院处理的并发症和/或合并症。 （十一）变异及原因分析。 1.术后继发其他部位硬脑膜外血肿、硬脑膜下血肿、脑内血肿、脑挫裂伤和颅内高压等，严重者需要再次开颅手术，导致住院时间延长，费用增加。 2.术后切口、颅骨或颅内感染，内置物排异反应，出现严重神经系统并发症，导致住院时间延长与费用增加。 3.伴发其他疾病需进一步诊治，导致住院时间延长。 4.非急诊患者不纳入本路径。 二、颅骨凹陷性骨折临床路径表单 适用对象：第一诊断为颅骨凹陷性骨折（ICD-10：S02.902） 行颅骨凹陷性骨折整复术或颅骨钛板、硅胶板、有机玻璃修补术（ICD-9-CM-3： 02.02-02.06)。 患者姓名：            性别：      年龄：      门诊号：          住院号：          住院日期：    年  月  日    出院日期：      年  月  日    标准住院日：9天 时间 住院第1日 （手术当日） 住院第2日 （术后第1天） 主要诊疗工作 ? 病史采集，体格检查，完成病历写 ? 相关检查 ? 上级医师查看患者，制订治疗方案，完善术前准备 ? 向患者和/或家属交代病情，签署手术知情同意书 ? 安排急诊手术 ? 术后观察切口敷料情况；观察神经功能恢复情况 ? 完成手术及术后记录 ? 向患者及其家属交待手术情况及术后注意事项 ? 临床观察神经功能恢复情况 ? 伤口换药，观察伤口敷料情况 ? 复查术后头颅CT ? 复查血常规及血生化 ? 完成病程记录 重点医嘱 长期医嘱（术前）： ? 术前禁食水 临时医嘱（术前）： ? 备皮 ? 抗菌药物皮试 ? 急查血常规、凝血功能、肝肾功能、血电解质、血糖，感染性疾病筛查 ? 头颅X线平片、CT扫描 ? 心电图、胸部X线平片 长期医嘱（术后）： ? 一级护理 ? 禁食水 ? 生命体征监测 ? 术中用抗菌药物 ? 补液治疗 临时医嘱（术后）： ? 根据病情需要下达相应医嘱 长期医嘱： ? 一级护理 ? 术后流食 ? 补液治疗 ? 生命体征监测 ? 抗菌药物 ? 抗癫痫治疗（酌情） 临时医嘱： ? 头颅CT ? 血常规 ? 肝肾功能+电解质 ? 换药 主要护理工作 ? 入院护理评估及宣教、手术前宣教 ? 观察患者一般状况及神经系统状况 ? 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征 ? 完成术前准备 ? 遵医嘱给药 ? 术后心理护理及生活护理 ? 完成护理记录 ? 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 ? 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征以及手术切口有无渗血渗液 ? 遵医嘱给药 ? 预防并发症护理 ? 术后心理、基础护理 ? 遵医嘱留取化验标本，监测指标变化 ? 完成护理记录 病情变异记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士 签名     医师 签名             时间 住院第3日 （术后第2天） 住院第4日 （术后第3天） 住院第5日 （术后第4天） 主要诊疗工作 ? 临床观察神经功能恢复情况 ? 完成病程记录 ? 拔除引流（酌情） ? 伤口换药（根据有无引流定） ? 临床观察神经功能恢复情况 ? 完成病程记录 ? 停抗菌药物 ? 临床观察神经功能恢复情况 ? 上级医师查房 ? 完成病程记录 重点医嘱 长期医嘱： ? 普食 ? 一级护理 临时医嘱： ? 根据病情需要下达相应医嘱 长期医嘱： ? 普食 ? 一级护理 临时医嘱： ? 根据病情需要下达相应医嘱 长期医嘱： ? 普食 ? 一级护理 临时医嘱： ? 根据病情需要下达相应医嘱 主要护理工作 ? 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 ? 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征以及手术切口有无渗血渗液 ? 预防并发症护理 ? 完成用药及术后宣教 ? 术后心理、基础护理 ? 完成护理记录 ? 观察患者一般状况及神经系统功能恢复情况 ? 观察记录患者神志、瞳孔、生命体征以及手术切口有无渗血渗液 ? 预防并发症护理 ? 术后心理、基础护理 ? 根据患者病情需要完成护理记录 ? 观察患者一般状况及切口情况 ? 观察神经系统功能恢复情况 ? 预防并发症护理 ? 协助患者进行肢体活动 ? 根据患者病情需要完成护理记录 病情变异记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士 签名       医师 签名               时间 住院第6日 （术后第5天） 住院第7日 （术后第6天） 住院第8日 （术后第7天） 住院第9日 （术后第8天） 主要诊疗工作 ? 临床观察神经功能恢复情况 ? 伤口换药，观察切口敷料情况 ? 完成病程记录 ? 查看化验结果 ? 临床观察神经功能恢复情况 ? 完成病程记录 ? 临床观察神经功能恢复情况 ? 复查头颅CT ? 完成病程记录 ? 根据切口情况予以拆线或延期门诊拆线 ? 确定患者能否出院 ? 向患者交代出院注意事项、复查日期 ? 通知出院处 ? 开出院诊断书 ? 完成出院记录 重点医嘱 长期医嘱： ? 普食 ? 二级护理 临时医嘱： ? 换药 ? 血常规、肝肾功能+电解质 长期医嘱： ? 普食 ? 二级护理 长期医嘱： ? 普食 ? 二级护理 临时医嘱： ? 头颅CT ? 通知出院 ? 出院带药 主要护理工作 ? 观察患者一般状况及切口情况 ? 观察神经系统功能恢复情况 ? 预防并发症护理 ? 协助患者进行肢体活动 ? 根据患者病情需要完成护理记录 ? 观察患者一般状况及切口情况 ? 观察神经系统功能恢复情况 ? 协助患者进行肢体活动 ? 出院指导 ? 根据患者病情需要完成护理记录 ? 观察患者一般状况及切口情况 ? 观察神经系统功能恢复情况 ? 协助患者进行肢体活动 ? 根据患者病情需要完成护理记录 ? 完成出院指导 ? 帮助患者办理出院手续 病情变异记录 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 无 有，原因： 1. 2. 护士 签名         医师 签名                   继续阅读