机械通气呼吸道管理进展

机械通气呼吸道管理进展 机械通气呼吸道管理进展 ? 7O?中国实用护理杂志2006年5月1日第22卷第5期上旬版 ChinJPracNurs,MaY1st2006,Vo1.22,No.5A 机械通气呼吸道管理进展 蒋蓉芝 急救医学迅速发展,机械通气在临床中应用越来越广 泛,机械通气中科学的气道管理是危重患者抢救成功的关 键.而一些传统的护理手段经临床实践不但对气道管理没有 帮助,反而会加重病情导致并发症的发生.现根据自己临床 工作实践结合护理同仁们的新观点,新方法对机械呼吸道管 目的是防止气道黏膜干燥,保持气道通畅,预防 理进行综述, 感染…1;加强气道湿化,及时清除呼吸道分泌物,合理应用抗 生素;使氧疗有效进行,无并发症发生,现报道如下. 气道湿化 正常人上呼吸道有滤过,调节湿度及混合空气作用,机 械通气绕过了上呼吸道,因此必须湿化气道l2J. 一 ,气道湿化的方法 1.气管内滴注湿化.方法:将湿化液从气管的导管ISl沿 临床上可采用间歇滴入湿化和持续滴入 导管的内壁滴入. 湿化2种方法【3,4J:(1)间歇湿化.用注射器滴人3,5 ml脓,婴幼儿应1ml做,每2h1次L5'6J.(2)持续湿化.将 湿化液以静脉输液的方法排气后,剪掉针头,将头皮针软管 插入气管导管内5erll,以0.2,0.4ml/min的速度滴入,注 入量应>200ml/d[3].也有人提倡用微泵控制滴入速度,8 , 15ml/h[7l.间歇湿化与持续湿化比较,持续湿化的效果 优于间歇湿化,它能使气道24h保持湿润.本人在临床中也 觉得持续湿化每次滴入的湿化液量小,对气道黏膜刺激性 小,患者感觉更舒适.有条件的用微泵控制滴速效果更好, 滴入量更均匀. 2.蒸气湿化.现在许多呼吸机都配备有蒸气湿化装置, 启动这个功能,它能将空气加温湿化后再供给患者,减少了 冷空气对气道黏膜的刺激.方法:调节温度在32-35?_8J, 对婴幼儿温度应调节到35-37?,比成年人略高,此温度湿 化效果优于32,35?[?.蒸气湿化是一个安全,有效的气 道湿化方法,有这个功能的呼吸机应尽量使用这一方法,湿 化液应选用蒸馏水和无菌注射用水. 3.雾化吸入.采用雾化吸入对气道进行湿化,效果确 切,经过超声雾化的气体微粒可随患者的吸气到达终末支气 管肺泡,在湿化的同时起到稀释痰液的效果,在湿化液中加 入敏感抗生素可防止vAP的发生【.一般采用短时间小雾 量问隙喷雾法,每2--3h1次,10-15min/~[. 4.人工湿化鼻.使用人工鼻(热湿交换器)对气道进行 作者单位:543o02广西壮族自治区梧州市妇幼保健院 ? 继续医学教育园地(5A)? 湿化,可显着降低气道被细菌污染的危险性9.它可利用人 体呼出的气体与吸入的气体相混合循环以维持湿度和调节 温度l2l,能有效代替上呼吸道对吸入气体的加温加湿作用, 较适用于准备撤机前的呼吸锻炼_Iol. 5.湿化液的选择.滴入湿化液一般选用:生理盐水250 ml+庆大霉索16万U+n一糜蛋白酶4000U[3J,雾化吸人 可选用生理盐水20ml+庆大霉素8万u+n一糜蛋白酶 4000UE,最好选用敏感抗生素配制,湿化液要求新鲜配 制,1天一换. 二,清除呼吸道分泌物 1.电动吸痰.(1)方法.?开放式吸痰.严格执行无菌 技术操作,吸痰前后各予100%纯氧2min,以提高氧储备和 防止缺氧和窒息,先吸气管内的分泌物,后吸咽部再吸鼻咽 部分泌物el02】.插入动作要轻柔,插入深度为气管插入长 度加插管接ISl长度,成人应>30cn1L"J,置最深处向上提1 cm,再开启负压,边旋转边吸引边退出.吸痰管要一吸一换. 吸痰管的选择应选用粗细适用,多侧孔可调式硅胶吸痰 管[13J,直径为气管插管直径的1/2E2].一般成人用14,16 号,青少年用10--12号,幼儿用8号吸痰管Ll.长度应>30 cm.压力:成人10.6,16.0l【Pa【?"J,新生儿应<13.3 l【Pa…1.吸痰时间:每次吸痰时间应<15s【13.?J,新生儿应 10s….每次连续吸痰一般最多不超过3次…J,因为长时 间连续吸痰会引起黏膜的损伤和严重的低氧血症.(2)密闭 在吸痰过程中使吸痰 式吸痰.采用专用的密闭式吸痰装置, 管,呼吸机,患者的人工气道处于密闭的空间,使血氧饱和度 及血流动力学保持相对稳定,对于ARDS机械通气患者吸痰 时选择密闭式吸痰对机体更有利,并可减少感染的机会【15J, 密闭式吸痰可减少污染,对防止VAP发生更有效. 2.吸痰时机的选择.吸痰能有效地清除呼吸道分泌物, 保持气道通畅.在最小的刺激和损伤情况下,最大限度地吸 出分泌物.但吸痰过频或有痰不及时吸出都是不利的,所以 护士要掌握适时吸痰的指征.及时有效地清除呼吸道分泌 物,保持气道通畅,保障氧疔的正常进行.适时吸痰的指征: (1)床旁听到痰呜音;(2)患者咳嗽;(3)气道压力增加有警 报;(4)氧分压和氧饱和度突然下降.有以上情况之一者.应 立即给予吸痰.对于老年人,非紧急情况下,应选择餐前l5 min彻底吸痰.进餐中,进餐后30min内避免吸痰,以防止 剧烈咳嗽致胃内物反流引发吸人性肺炎的发生.对于婴幼 儿非紧急情况下吸痰前应予翻身,叩背,体位引流l0,l5 min后再予吸痰,效果更满意…1.? 3.纤维支气管镜吸痰.对于痰液黏稠或并发有重症肺 理志2006年5月旦筮鲞第5期上旬版ChinJPracNurs,May1st2006,Vo1.22,No.5A-71? 部感染的患者,可采用纤维支气管镜吸痰加肺段冲洗或肺灌 洗术l】0?"J.方法:置患者平卧位,在不间段机械通气下插入 纤支镜,在直视下反复或间歇吸出潴留的痰液及痰痂?. 对于痰液黏稠堵塞肺段的患者可予纤支镜下肺段冲洗术或 灌洗术,灌洗液可用生理盐水100ml+沐舒坦3orng+庆大 霉素8万ull,原则以能吸出灌洗液又不过分延长抽吸时 间的压力为准.灌洗液总量不超过100ml[18].纤支镜下吸 痰清除痰液目标强,效率高,损伤小,避免了用普通吸痰难以 吸出的弊病,特别是对于支气管肺段有痰阻者效果更佳. 4.气道冲洗.吸痰是具有侵入性,盲目性,损伤性的操 作,而且容易将细菌带入气道?.但吸痰也是气道护理中 必不可少的一项保持气道通畅的有效措施,为此有学者对侵 入性吸痰方法进行了改革,采用气道冲洗清除痰液,利用患 者的咳嗽反射,将痰液随咳嗽自气管套管口咯出,在用吸痰 器在气管套管口吸去痰液,如此反复,直到咯出的痰液较清 时结束?.此方法吸痰管不需要进入气道,避免了损伤气 道黏膜和引起感染的可能,变被动吸痰为主动吸痰.冲洗液 用生理盐水+庆大霉素+a一糜蛋白酶+地塞米松配制,滴 入2ml/'&,冲洗量为20--加0ml/dL』. 三,吸痰前是否滴注生理盐水湿化的探讨 人工气道湿化过去常是通过气道内滴注生理盐水后再 进行吸痰,成人3,5ml做,婴儿0.5,1.0ml/'~I6J.但近 来研究表明,在机械通气已经做了有效的气道湿化的情况 下,吸痰前滴注生理盐水根本不能和分泌物混合,即使在实 验室充分摇动,盐水和黏液也不能混合.因为滴注生理盐水 没有提高清除分泌物的效果【20J,不主张常规使用. 小结 机械通气呼吸道管理中,合理有效的气道湿化,准确及 时地清除呼吸道分泌物是保证氧疗有效进行的有力措施,气 道湿化以持续气道湿化效果最好,供给患者的空气和氧气必 须先加温加湿,护士要掌握吸痰的指针和方法,对于痰液黏 稠普通吸痰难以吸出时应用纤维支气管镜下吸痰,可将痰液 准确,及时地吸出.吸痰前不需滴注生理盐水,对稀释痰液 没有帮助,反而会引起患者不适,引起咳嗽反射和血氧饱和 度下降,血压升高,增加VAP感染机会. 参考文献 1时亚平.不同吸痰时机对气管捕管新生儿排痰的影响.中国实用 护理杂志,2005,21(2):l2.14. 2王琴英.王水利.气道切开插管的护理.国外医学-护理学分册. 2001,20(12):556—557. 3芦良花.孙明明,孟辉.气道切开2种气道湿化效果比较.护士进 修杂志,2005,20(5):336.337. 4陈吟卿,呼吸机抢救呼吸衰竭患者的临床护理.护士进修杂志, 2000.15(9):712713. 5李莉娟,邓琼芳,吴志群.俯卧位机械通气治疗成人呼吸窘迫综合 征患者的护理与监测.实用护理杂志.2000.16(2):32. 6蒋玉梅.婴儿气管插管的护理2例.实用护理杂志,2003,19(7): 32. 7谬争.气管切开患者适时吸痰的临床体会.实用护理杂志,2000, 16(2):37. 8卢桂花.秦静,黄宁.气管插管患者的监护与管理,护士进修杂志, 2000,15(10):782—783, 9钟艳.机械通气患者在脱机锻炼中使用人工鼻湿化的护理4O例. 中国实用护理杂志,2004,20(5):13.14. 1O高岩,皮红英,李宇,等.不同吸痰方式对急性呼吸衰竭患者呼吸 系统顺应性的影响.中华护理杂志.2005,4O(1):570.572. ?耿火利,郝玉风.1CU护士为机械通气患者安全吸痰的临床观察. 实用护理杂志,2000,16(1):1516. 12武淑萍,赵玉香,康杰.老年呼吸衰竭患者机械通气并发吸人性肺 炎的原理及护理.护理学杂志,20o3,18(4):265.266. 13申校燕,王晓霞摘.潘辉东校.应用气道吸引术清除气道分泌物. 国外医学-护理学分册,1999,18(8);356.357. 14李爱军.方小君,高英,等.299例心脏直视手术呼吸道护理的体 会.中华护理杂志,2000,35(5):279.280. 15皮红英,张黎明,高岩.等.不同吸痰方式对急性呼吸窘迫综合征 患肺换气功能的影响.中华护理杂志,2005,40(5):332.334. 16袁月华,骆荣华,熊艳.机械通气下急性纤维支气管镜吸痰患者 的监护.护士进修杂志,2000,15(7):531.532. 17类小萍.赵玲莉.机械通气重症肺炎部感染行肺灌洗术的护理.实 用护理杂志,2002,18(1):16—17. 18张发.张靖.奚靖,等.气管切开后气道冲洗33例.护理学杂志. 2004,19(9):32—33. 19蓝惠兰.李雪球.覃铁和,等.机械通气患者吸痰前气管内滴注生 理盐水湿化的比较研究.中华护理杂志,2005,4O(1):569. (收稿日期:2005.1O27) (本文编辑:李惠敏) 征订启事 本刊尚存各年度合订本,有需要者可直接到杂志社订购,订价:80元 汇款地址:大连市南石道街丙寅巷3号中国实用护理杂志社发行科 邮编:116013咨询电话:041l一82483124