产后出血的护理

产  后  出  血  的  护  理 会泽县人民医院妇产科  周虹     一、概念     胎儿娩出后24小时内出血量超过50Oml者为产后出血。     产后出血是分娩期的严重并发症，是产妇死亡的重要原因之一，在我国居产妇死亡原因的首位，其发生率约占分娩总数的2％～3％。 二、病因 (一)子宫收缩乏力 是产后出血的最主要原因，占产后出血总数的70％～80％。子宫收缩乏力可由产妇的全身因素，也可由子宫局部因素所致。 1．全身因素  产妇精神过度紧张，产程时间过长或难产，造成产妇体力衰竭；临产后过多使用镇静剂、麻醉剂；产妇合并有急慢性的全身性疾病。 2．局部因素  ①子宫过度膨胀，如多胎妊娠、巨大胎儿、羊水过多、巨大儿、巨大胎盘等使子宫肌纤维过度伸展失去弹性；②多产妇，反复妊娠分娩，子宫肌纤维受损，结缔组织相对增多；③子宫肌水肿，如妊娠高血压综合征或严重贫血；④子宫肌纤维发育不良，如妊娠合并子宫肌瘤或子宫畸形，影响子宫肌正常收缩；⑤胎盘影响，如前置胎盘附着子宫下段，子宫肌被动收缩部分不易缩复。胎盘早剥，蜕膜坏死出血，子宫肌层渗血，胎盘后血肿；⑥膀胱、直肠过度充盈，子宫夹持在膀胱与直肠之间，收缩受影响。 (二)胎盘因素 根据胎盘剥离情况，胎盘因素所致产后出血类型有：胎盘剥离不全、胎盘剥离后滞留、胎盘嵌顿、胎盘黏连、胎盘植入、胎盘和(或)胎膜残留。以上各种原因均可影响子宫正常收缩而致产后出血。 (三)软产道裂伤 常因急产、子宫收缩过强、产程进展过快、软产道未经充分的扩张、胎儿过大、保护会阴不当、助产手术操作不当、未做会阴侧切或因会阴侧切过小胎儿娩出时致软产道撕裂。软产道裂伤常见会阴、阴道、宫颈裂伤，严重者裂伤可达阴道穹隆、子宫下段，甚至盆壁形成腹膜后血肿，阔韧带内血肿而致大量出血。 (四)凝血机能障碍 包括两种情况：其一为妊娠合并凝血功能障碍性疾病：如血小板减少症、白血病、再生障碍性贫血、重症肝炎等；其二为妊娠并发症导致凝血功能障碍，如重度妊高征、重度胎盘早剥、羊水栓塞、死胎滞留过久均可影响凝血功能，发生弥散性血管内凝血。凝血功能障碍所致的产后出血常为难以控制的大量出血。     以上原因可共存或相互影响。     三、临床表现     1．症状  产后出血的主要临床表现为阴道流血量过多。产妇面色苍白、出冷汗、主诉口渴、心慌、头晕，尤其是子宫出血潴留于宫腔及阴道内时，产妇表现为怕冷，寒战，打哈欠，懒言或表情淡漠，呼吸急促，甚至烦躁不安，很快转入昏迷状态。软产道损伤造成阴道壁血肿的产妇会有尿频或肛门坠胀感，且有排尿疼痛。     2．体征  血压下降，脉搏细数，子宫收缩乏力性出血及胎盘因素所致出血者，子宫轮廓不清，触不到宫底，按摩后子宫收缩变硬，停止按摩又变软，按摩子宫时阴道有大量出血。血液积存或胎盘已剥离而滞留于子宫腔内者，宫底可升高，按摩子宫并挤压宫底部刺激宫缩，可促使胎盘和淤血排出。因软产道裂伤或凝血功能障碍所致的出血，腹部检查宫缩较好，轮廓较清晰。     四、并发症     发病急，短时间内阴道大量出血可导致休克而危及生命；持续少量出血或隐性出血，易被忽视而带来严重后果，可并发贫血、产褥感染。如失血严重，休克时间长，可能导致垂体功能减退，引起席汉综合征。     五、治疗原则     针对原因迅速止血，补充血容量纠正失血性休克，防治感染。     1．因产后子宫收缩乏力造成的大出血  可以通过使用宫缩剂、按摩子宫、宫腔内填塞纱布条或结扎血管等方法达到止血的目的。     (1)按摩子宫：①第一种方法：用一手置于产妇腹部，触摸子宫底部，拇指在子宫前壁，其余4指在子宫后壁，均匀而有节律地按摩子宫，促使子宫收缩，是最常用的方法；②第二种方法：一手在产妇耻骨联合上缘按压下腹中部，将子宫向上托起，另一手握住宫体，使其高出盆腔，在子宫底部进行有节律地按摩子宫，同时间断地用力挤压子宫，使积存在子宫腔内的血块及时排出；③第三种方法：一手在子宫体部按摩子宫体后壁，另一手握拳置于阴道前穹隆挤压子宫前壁，两手相对紧压子宫并做按摩，不仅可刺激子宫收缩，还可压迫子宫内血窦，减少出血。     (2)应用宫缩剂：可根据产妇情况采用肌内注射缩宫素10U或麦角新碱0.2～0.4mg，或静脉滴注宫缩剂。也可宫体直接注射麦角新碱0.2mg，以促进宫缩，减少出血(心脏病、高血压病人慎用麦角新碱)。应用后效果不佳，可采用地诺前列酮O．5～ 1mg经腹或直接注入子宫肌层发生强烈收缩而止血。     (3)填塞宫腔：应用无菌纱布条填塞官腔，有明显局部止血作用。适用于子宫全部松弛无力，虽经按摩及宫缩剂等治疗仍无效者。方法为术者一手在腹部固定宫底，另一手持卵圆钳将无菌不脱脂纱布条送入宫腔内，自宫底由内向外填紧。24小时取出纱布条，取出前应先肌注宫缩剂。官腔填塞纱布条后应密切观察生命体征及宫底高度和大小，警惕因填塞不紧，宫腔内继续出血而阴道不出血的止血假象。由于官腔内填塞纱布条可增加感染的机会，只有在缺乏输血条件，病情危急时考虑使用。     (4)结扎盆腔血管止血：主要用于子宫收缩乏力、前置胎盘等所致的严重产后出血的产妇。可结扎子宫动脉或结扎髂内动脉，甚至必要时行子宫次全切f聚术。     2．软产道撕裂伤造成的大出血  止血的有效是及时准确地修复缝合。若为阴道血肿所致要首先切开血肿，清除血块，缝合止血，同时注意补充血容量。     3．胎盘因素导致的大出血  要及时将胎盘取出，并作好必要的刮宫准备。胎盘已剥离尚未娩出者，可协助产妇排空膀胱，然后牵拉脐带，按压宫底协助胎盘娩出；胎盘部分剥离者，可以徒手伸入宫腔，协助胎盘剥离完全后，取出胎盘；胎盘部分残留者，徒手不能取出时，可用大刮匙刮取残留组织；胎盘植入者，应及时作好子宫切除的准备；若子宫狭窄环所致胎盘嵌顿，要配合麻醉师，使用麻醉，待环松解后用手取出胎盘。     4．凝血功能障碍者所致出血  应针对不同病因、疾病种类进行治疗，如血小板减少症、再生障碍性贫血等病人应输新鲜血或成分输血，如发生弥散性血管内凝血应进行抗凝与抗纤溶治疗，全力抢救。 六、预防 (一)妊娠期     1．加强孕期保健，定期接受产前检查，及时治疗高危妊娠或早孕时终止妊娠。     2．对高危妊娠者，如妊高征、肝炎、贫血、血液病、多胎妊娠、羊水过多等孕妇应提前入院。     (二)分娩期     1．第一产程密切观察产程进展，防止产程延长，保证产妇基本需要，避免产妇衰竭状态，必要时给予镇静剂以保证产妇的休息。     2．第二产程严格执行无菌技术；指导产妇正确使用腹压；适时适度做会阴侧切；胎头、胎肩娩出要慢，一般相隔3分钟左右；胎肩娩出后立即肌注或静脉滴注缩宫素，以加强子宫收缩，减少出血。     3．第三产程正确处理胎盘娩出和测量出血量。胎盘未剥离前，不可过早牵拉脐带或按摩、挤压子宫，待胎盘剥离征象出现后，及时协助胎盘娩出，并仔细检查胎盘、胎膜是否完整。     (三)产后期     1．产后2小时内，产妇仍需留在产房接受监护，因为80％的产后出血是发生在这一时间。密切观察产妇的子宫收缩、阴道出血及会阴伤口情况。定时测量产妇的生命体征。     2．督促产妇及时排空膀胱，以免影响宫缩致产后出血。     3．早期哺乳，可刺激子宫收缩，减少阴道出血量。     4．对可能发生产后出血的高绝产妇，注意保持静脉通道通畅，充分作好输血和急救的准备并作好产妇的保暖。     七、问 1．潜在并发症  出血性休克。 2．有感染的危险  与失血后抵抗力降低及手术操作有关。 3．恐惧  与阴道大量出血出现生命威胁有关。     八、护理措施     (一)协助医生针对原因执行止血措施     1．宫缩乏力性出血  立即按摩子宫，同时注射宫缩剂。若按摩止血效果不理想，及时配合医师作好结扎髂内动脉、子宫动脉，必要时作好子宫次全切除术的术前准备。     2．软产道裂伤造成的出血  及时准确地修补缝合，若为阴道血肿，在补充血容量的同时，切开血肿，清除血块，缝合止血。     3．胎盘因素导致的大出血  根据不同情况处理，如胎盘剥离不全、滞留、黏连，可徒手剥离取出；胎盘部分残留，则需刮取胎盘组织，导尿后按摩宫底促使嵌顿的胎盘排除。     4．凝血功能障碍者所致出血  若发现出血不凝，立即通知医生，同时取血做凝血试验及配血备用。并针对不同病因、疾病种类进行护理，如血小板减少症、再生障碍性贫血等病人应输新鲜血或成分输血，如发生弥散性血管内凝血应配合医师全力抢救。     (二)失血性休克的护理     对失血过多尚未有休克征象者，应及早补充血容量；对失血多，甚至休克者应输血，以补充同等血量为原则；为病人提供安静的环境，保持平卧、吸氧、保暖；严密观察并详细病人的意识状态、皮肤颜色、血压、脉搏、呼吸及尿量；观察子宫收缩情况，有无压痛，恶露量、色、气味；观察会阴伤口情况及严格会阴护理；遵医嘱给予抗生素防治感染。     鼓励产妇进食营养丰富易消化饮食，多进食富含铁、蛋白质、维生素的食物，如瘦肉、鸡蛋、牛奶、绿叶蔬菜、水果等，注意少量多餐。     (三)作好产妇及家属的心理护理和健康教育     大量失血后，产妇抵抗力低下，体质虚弱，活动无耐力，生活自理有困难，医护人员应主动给予产妇关爱与关心，使其增加安全感，教会产妇一些放松的方法，鼓励产妇说出内心的感受，针对产妇的具体情况，有效地纠正贫血，增加体力，逐步增加活动量，以促进身体的康复过程。     出院时指导产妇怎样注意加强营养和活动，继续观察子宫复旧及恶露情况，明确产后复查的时间、目的和意义，使产妇能按时接受检查，以了解产妇的恢复情况，及时发现问题，调整产后指导，使产妇尽快恢复健康。使产妇注意产褥期禁止盆浴，禁止性生活。