广州市皮肤病防治所医师多点执业申请表（新增执业地点）

广州市皮肤病防治所医师多点执业申请（新增执业地点） 广州市皮肤病防治所医师多点执业申请表(新增执业地点) 医师姓名 性 别 民族 医学学历 所学系、专业 照片 出生年身份证号码 月 医师资格证编码 2年内医师定期考核结果 专业技术职务任职资本专业技术职务任职时 格证书编码 间(年) 专业技术职务任职资 发证机关 发证日期 格 医师执业证书编第一执业地点 码 医师执业证书 医师执业证书 发证机关 发证日期 执业类别 执业范围 拟增加的执业地 拟执业范围 点 申请在拟增加执年 月 日至 年 月 业地点的执业时日 段 其他需说明的情 况 医师本人手写签 名 填表申请日期: 年 月 日 以上内容由申请医师本人亲笔如实填写 科室主任: 医教科意见: (公 章) (公 章) 负责人: 年 月 日 负责人: 年 月 日 办公会议意见: (公 章) 年 月 日 注:1、执业地点是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机构第一名称。 2、本表一式2份～分别存广州市皮肤病防治所医教科和申请人。 广东省医师多点执业申请表,新增执业地点, 医师姓名 性 别 民族 医学学历 所学系、专业 照片 出生年身份证号码 月 2年内医师定期考核医师资格证书编码 结果 专业技术职务任职资本专业技术职务任职 格证书编码 时间(年) 专业技术职务任职资 发证机关 发证日期 格 医师执业证书编第一执业地点 码 医师执业证书 医师执业证书 发证机关 发证日期 执业类别 执业范围 拟增加的执业地 拟执业范围 点 申请在拟增加执年 月 日至 年 月 业地点的执业时日 段 其他需说明的情 况 医师本人手写签 名 填表申请日期: 年 月 日 以上内容由申请医师本人亲笔如实填写 第一执业地点意见: 拟增加的执业地点意见: (公 章) 负责人: 年 月 (公 章) 日 负责人: 年 月 日 拟增加的执业地点注册卫生行政部门审核意 见: 第一执业地点注册卫生行政部门审核意见: (公 章) (公 章) 负责人: 年 月 负责人: 年 月 日 日 注:1、执业地点是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机构第一名称。 2、本表一式2份～分别存第一执业地点注册卫生行政部门和新增执业地点注册卫生行政部门。 - 2 - 广东省医师多点执业申请表,取消执业地点,拟取消的执业地点: 第一执业地点: 拟取消执业地点的医师信息一览表 序号 医师姓名 性别 医师资格证书编码 医师执业证书编码 执业范围 备注 拟取消的执业地点意见: 第一执业地点意见: (公 章) (公 章) 负责人: 年 月 日 负责人: 年 月 日 拟取消的执业地点注册卫生行政部门审核意见: 第一执业地点注册卫生行政部门审核意见: (公 章) (公 章) 负责人: 年 月 日 负责人: 年 月 日 注:1、执业地点是指《中华人民共和国医疗机构执业许可证》登记的医疗机构第一名称。 2、本表一式2份～分别存第一执业地点注册卫生行政部门和取消执业地点的注册卫生行政部门。 - 3 -