泌尿系结石入院记录

祁 阳 县 长 虹 社 区 医 院 病 历 记 录 科室:外科    姓名：饶春莲  床号：13床    住院号：   　          入  院  记  录（一） 姓名：饶春莲      性别：女  年龄：57岁      婚姻：已婚 籍贯：湖南祁阳      民族：汉族      职业：务农 住址（单位）：浯溪镇连鱼塘村6组        病史陈述者：患者本人 入院时间：2013-01-28              记录时间：2013-01-28 主诉：双侧腰背疼痛，伴尿频尿急，向会阴部放射5小时。     现病史：患者自诉5小时前无明显诱因出现双侧腰背疼痛及下腹部疼痛不适，呈持续性胀痛，伴尿频尿急，向会阴部放射，伴恶心，呕吐两次，为胃物，无畏寒、发热，小便短赤，未作任何诊治。急来我院就诊。以 “泌尿系结石”收住院治疗。         既往史：既往体健，否认“肝炎”“结核”病史，否认“高血压” “冠心病”“糖尿病”病史。无食物药物过敏史。         个人史：生于原籍，未去过外地，否认“血吸虫”疫水接触史，无不良嗜好。生活起居欠规律。                                                                      婚育史：适龄结婚，爱人及子女均体健。         月经史：13岁,3-4天/25-28天，50岁绝经。无痛经史.         家族史：家族成员无特殊病史可询。 体  格    检    查               T:37.0℃    P:80次/分    R:20次/分  BP:130/80mmHg。发育正常，营养中等，急性痛苦面容，自动体位，神志清楚，体查合作，全身皮肤巩膜无黄染，浅淋巴结无肿大，头颅形态大小正常，双侧瞳孔圆形等大，光反灵敏。耳廓无畸形，鼻翼无煽动，口唇无发绀，咽部无充血，双扁桃体不肿大，颈软，气管居中，甲状腺不 祁 阳 县 长 虹 社 区 医 院 病 历 记 录 科室:外科    姓名：饶春莲    床号：13床    住院号：   　          入  院  记  录（二） 肿大，胸廓对称无畸形，呼吸运动自如，语颤正常，双肺叩呈清音，双肺呼吸音清晰，双肺未闻及干湿啰音，心前区无隆起，心尖搏动位于左侧第五肋间左锁骨中线内侧 ， 0.5cm，触无震颤，心界不扩大，心率80次/分，心律齐，未闻及杂音。腹部平坦 未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹肌不紧张，双侧腰腹部深压痛，无反跳痛， 肝脾肋下未扪及，肝区无扣痛，膀胱叩痛，双肾区叩击痛，移动性浊音㈠，肠鸣音 4 次/分。                      专科情况：腹部平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹壁静脉无曲张，腹肌不紧张，双侧腰腹部深压痛，无反跳痛，双输尿管行程有压痛点。肝脾肋下未扪及，肝区无扣痛，膀胱区叩痛，双肾区叩击痛，移动性浊音㈠，肠鸣音4 次/分。                            门诊资料：缺。                                   入院诊断：．双肾结石。                                           医生签名：严三宝 祁 阳 县 长 虹 社 区 医 院 病 历 记 录 科室:外科    姓名：饶春莲    床号：13床    住院号：   　          首次病程记录 2013-01-28-13：30 1、病例特点:       （1）患者饶春莲，女 ，57岁。   （2）临床表现：双侧腰背疼痛，伴尿频尿急，向会阴部放射5小时。   （3）既往史：既往体健，否认“肝炎”“结核”病史，否认“高血压” “冠心病”“糖尿病”病史。无食物药物过敏史。   （4）体格检查：T:37.0℃    P:80次/分    R:20次/分  BP:130/80mmHg。神志清楚，检查合作，自动体位，急性痛苦面容，皮肤及巩膜无黄染，心肺（—）。腹平坦，未见胃肠型及蠕动波，腹壁浅静脉不曲张，腹肌不紧张，双侧腰腹部深压痛，无反跳痛，双输尿管行程有压痛点。肝脾肋下未扪及，肝区无叩痛，膀胱叩痛，双肾叩击痛，移动性浊音㈠，肠鸣音4 次/分。   （5）门诊资料：缺。     2、初步诊断：双肾结石。     3、诊断依据：1）双侧腰背疼痛，伴尿频尿急，向会阴部放射5小时。2）双侧腰腹部深压痛，双输尿管行程有压痛点，膀胱叩痛，双肾叩击痛。B超检查及血尿常规可确诊。 4、病例分型：B型。     5、诊疗计划：1〕完善相关检查。               2〕抗炎止痛护胃碱化尿液等对症处理。               3〕中药排石治疗。                                                       医生签名：严三宝   祁 阳 县 长 虹 社 区 医 院 病 历 记 录 科室:外科    姓名：饶春莲    床号：13床    住院号：   　          病程记录 2013-01-29  8：00    上级医生查房记录      随院长查房，腹痛减轻，无呕吐。详细询问了病史并仔细作了体查。双侧腰腹部疼痛，向会阴部放射而入院。双腰腹深压痛，无反跳痛，双肾区叩击痛。根据B超检查及血尿常规可确定当前诊断。肯定了目前的处理。指示继加强抗炎止痛护胃碱化尿液等对症处理。同时给予中药排石治疗。完善相关检查。                                                                                  医生签名：严三宝   2013-01-30-8：00 患者诉双侧腰腹部疼痛较昨日明显缓解。精神可，小便色红，体格检查：三测正常，双侧腰腹部压痛（+），无反跳痛，双肾区叩痛（+）移动性浊音（—）,肠鸣音可，昨血糖血脂肝肾功能基本正常，乙肝三对甲肝丙肝均（—）.继抗炎止痛碱化尿液等治疗。                                           医生签名：严三宝 2013-02-01-13：00           患者自觉症状消失，未诉特殊不适，一般情况可，生命体征平稳，腹部无明显阳性体征，病情好转，患者要求出院。带中药排石治疗。定期复查。 医生签名：严三宝   祁 阳 县 长 虹 社 区 医 院 出 院 记 录     住院号：                                                  病案号： 姓名 饶春莲 性别 女 年龄 57岁 床号 13 入院日期 2013年01月 28 日 出院日期 2013 年02月01日 住院天数 5天 入院诊断 双肾结石 出院诊断 双肾结石 入院时病情，阳性体征及重要医技科检查：     双侧腰背疼痛，伴尿频尿急，向会阴部放射5小时。双侧腰腹部深压痛。双侧输尿管行程有压痛点，膀胱叩痛，双肾叩击痛。B超检查及血尿常规可确诊。 治疗经过及治疗效果：     患者入院后完善各项检查，予抗炎止痛解症补液等对症支持治疗。中药治疗。疗效可. 出院时情况（症状体征）及出院原因：     患者自觉症状消失，未诉特殊不适，一般情况可，生命体征平稳，腹部无明显阳性体征，病情好转，患者要求出院。 出院医嘱：       1)带药出院，2)不适随诊。                                                                           罗音，心                                              医师签名：严三宝