手指鞘管内屈肌腱损伤的急诊显微外科修复

手指鞘管内屈肌腱损伤的急诊显微外科修复 手指鞘管内屈肌腱损伤的急诊显微外科修 复 瞄床外科杂志2000年9月第8卷第5期JClinSu.se口2000,Vo1.8…N5 手指鞘管内屈肌腱损伤的急诊显微外科修复 余国荣振喻爱喜谭金穴 [摘要]目的回顾性研究手指腱鞘内屈肌腱损伤急诊显馓外科修复的效果.方法应用显 搬外科技术急诊修复手指腱鞘内届肌腱损伤151例382条肌腱.结果忧98倒,良37倒,可9倒, 差7例,优良率89.4.结论手指腱鞘内屈肌腱损伤采用显馓肌腱缝合方法并修复腱鞘,一期修 复可获得较好疗效. [关键诃]屈肌腱}腱鞘损伤i显微外科修复 [中圉分娄号]R687.2[文献标识码]A[文章编号]1005—6483(2000)05.0292—02 手指腱鞘内的屈肌腱损伤,在70年代以前,人们 认为肌睫本身没有愈合能力,必须通过肉芽组织使外 部的血供侵入缝合口而得到愈合.手术时需切除屈 指浅肌腱及鞘管,故无法避免粘连.Bunnell曾称此区 为无人区,主张二期行肌腱移植连接屈指深肌腱,切除 浅肌腱及部分腱鞘口].70年代以来,人们对肌腱的营 养有了新的认识,肌腱细胞有自身增殖修复的能力1. 根据这一理论,自1990年以来,我院应用显微外科技 术,一期修复手指腱鞘区屈肌腱损伤151倒,382条肌 腱,取得较好疗效.报道如下. 临床资料 1,一般资料:本组151例,男108例,女43例.年 龄15,58岁.致伤原因:切割伤82例,机器绞伤43 例,压砸伤25例其中单指损伤78例,2指同时损伤 37例,3指损伤23例,4指损伤13例 2.手术方法:臂丛麻醉,气囊止血带在无血条件下 手术.彻底清创,沿原伤IZl作z字形延长,显露鞘管L 形活页瓣翻开鞘管,找到肌腱断端,深,浅肌腱如都断 裂,应同时修复,深肌腱应用4-0无损伤缝线,先作 Kessler缝合,周边用6-0无损伤缝线作连续或间断缝 台,使面光滑完整;浅肌腱损伤如在交叉处应用8字 形缝合,交叉近端断裂其缝合方法同深肌腱鞘管应用 6-0无损伤缝线轻度外翻缝合,使其内滑膜层光滑完 整.如鞘管损伤严重,缺损无法闭合者,应用浅静脉片 修补或切除部分,保留A2,A4滑车.如肌腱损伤位于 腱鞘起始处,可切除A1滑车,使I区变为?区损伤. 3.术后处理:采用Kleinert有控制性,用 作者单位:430071武汉,{姐北医科大学附嚼第二医院显微骨科 ? 论着? 2-0尼龙线在甲缘上缝一线圈,前臂到指尖的背侧石 膏托,将腕关节置于屈曲30,掌指关节屈曲7O.,指间 关节伸直位.用一橡皮筋作牵引,橡皮筋一端固定于甲 缘尼龙线圈上,另一端用别针固定于腕掌部近端,利用 橡皮筋弹性控制手指屈曲休息位.术后2,3d开始有 控制性活动,主动伸直指问关节,屈肌通过协同动作反 射性松弛.当要屈曲手指时,橡皮筋回弹而被动屈曲手 指回到休息位.坚持锻炼4,6周. 4.结果:按国际手外科联合会肌腱损伤委员会肌 腱评定(TAM),优98倒,良37捌,可9捌,差7 例.优良率89.4.可差的病例主要是机器绞伤和压 砸伤患者. 讨论 1.应用显微外科技术可提高肌腱损伤修复的疗 效:肌腱损伤的修复,要严格遵循无创伤操作原则,尽 量减少对皮肤,腱鞘,肌腱的损伤.肌腱缝合要求光滑 平整,不影响腱内血液循环.本组采用改良式Kessler 肌腱缝合法,缝线在肌腱内无绞扎,不干扰腱内血供, 有利于肌腱的愈合,并在周边应用无损伤性缝线缝合, 使其缝合处光滑平整减少肌腱粘连. 2.重视腱鞘的作用:近年来人们对肌腱的愈合有 了深入的了解,鞘管内肌腱的营养主要是通过滑膜产 生的滑液实现的.张正治等]进行了光镜和电镜观察, 肌腱的掌面有大量纵向沟,沟间为柱状海绵结构,滑车 内表面的结构与腱掌面类似,但沟呈横向排列,该结构 特点类似于关节软骨结构,不同方向的沟状排列在肌 腱移动时发生摩擦,有利于挤压和吸收滑液,进行物质 交换,而实现肌腱的营养代谢.因此,在肌腱修复的同 时尽量修复腱鞘,保持滑膜囊的完整性,防止结缔肉芽 临床外科杂志2000年9月第8卷第5期JC[mSur,se口2000,Vo18,No.5 组织侵入,促进滑液分泌,在保证肌腱愈合,防止肌腱 粘连上有着重要意义本组病例腱鞘完整采用无损伤 缝合者均获得优良疗效对于部分机器绞伤和压砸伤 腱鞘缺损采用静脉片修复,由于病例较少,无法怍统计 学处理,有待进一步研究 3肌腱的血供特点与临床意义:根据钟世镇,张正 治解剖研究发现,腱鞘内的肌腱的血管分布呈不均匀 性,节段性,偏侧性.偏侧性表现为肌腱掌侧无血管 或少血管分布,背侧部有血管分布.不均匀性,节段性 表现在鞘内肌腱纵向血管不完全连续,部分地段没有 血管分布.因此缝合肌腱时应选在肌腱掌侧的无血管 分布区,尽可能不在血管分布较好的背侧通过腱内绞 窄缝合.此外还发现腱纽血供对屈指肌腱的血供影响, 指深屈肌腱的长腱纽对指深屈肌腱中间段的血供起重 要作用,而指深屈肌腱的长腱纽的血管直接或间接地 起源于指短屈肌腱的短腱纽.指浅屈肌腱的短腱纽不 但担负浅腱的血供,而且也是指深屈肌腱长腱纽血供 的发源地.因此腱鞘内深,浅腱同时损伤均应修复,以 保证探肌腱的血供. 4.早期有控制性活动防止肌腱粘连:应用 ? 293? Kleinert活动方案,主动伸指间关节,通过橡皮筋被动 屈指,消除了肌腱缝合处张力,减少因屈肌腱收缩时肌 腱缝合处撕脱的可能性,防止长时间限制活动而导致 肌腱粘连.同时通过肌腱滑动,促进肌腱与滑液的营养 代谢,有利于肌腱的愈合. 5彻底清创,清除伤口内一切异物,血肿,坏死组 织,严格止血,有利于防止感染.伤口一旦感染,裂开, 势必导致广泛肉芽组织增生,致缝合处断裂或广泛粘 连. 参考文献 [1~AustinDP.Tendonhealingwithinthef~xordigitalsheathinthe dog?JBoneJointSu . rg,]962,44(A):4954 [2]BumaellS.Bunne1].'BSurgeryofthehanded4.PhiladelphiaI PitmanMedlea,1964.404.18 [3]钟世镇,张正治.屈肌艟的外科解剖学.解放军医学杂眷,】989,14 f】):61—62 [4]王澍囊,手部肌腱损伤恪复后的功能评定手外科杂志,】990,6(1) 71?72 [5]张正治,钟世镇孙博.指照鞘{-嚷的应用解削研究.中华外科杂 志,1989,27(4);209.210 [作者筒舟]亲冒荣(1955--),勇,教授,萌士生导师. (收稽日期{2000.02?18) 欢迎订阅2001年《中国普通外科杂志》《外科理论与实践》杂志征订启事 '中国普通外科杂志'是全国公开发行的国家缎期刊(IssN1005. 6947/CN43.1213R),是集述评,专研究,基础研究,临床诧着,简要论 着,综述,临床经验,病例,技术改进与创新,经验与教训为一体的 普通外科专业学术刊物.办刊宗旨是:传递学术信息,加强相互交流'提 高学术水平,促时科学发展.以实用性为主,兼及理论,注重临床研究, 服务临床实践,面向全国广大从事临床,教学,科研的普外工作者为 目的,及时报道普外领域的新进展,新观点新成果,新经验,新技术,新 方法以及新药物新器槭的研村与应用. t中国普通外科杂志,刨刊于1992年,由i镪南医科大学主办,朔南 层科大学附属湘稚层院承办.主编吕新生教授,编委会由覆盖全国23 十省市的73名普外着名专家,教授,学者组成.多年来随着杂志内窖的 不斯丰富,学术和技术音量的提高,及信息量的增大,巳越来越受副 各级普外工作者的喜爱,话得广大读者,作者以及期刊各界^士的好 评,目前本刊巳进^多十检索系统和大型数据库,特别是继1998年车 刊成为坤国科技论文统计源期刊之后,卫被列入中国科学引文散据 库来擐期刊并被《中国学术期刊(光盘版)》,中国期刊同和万方敷据资 漂系统垒文收录.近日美国'化学文摘{(ChemicalAbstracts,CA)致函 我刊,巳将'中国普通外科杂志)收录, '中国普通外科杂志》为双月刊,逢单月30日出版,太16开本,96 页.每期定价9.s0元,全年s70O元.各地邮局均可订贿,邮技代号42. 】21.欢迎各级瞢外同仁订购,编辑部也可办理邮购.编辑部地址r朔南 省长抄市湘雅路141号中国普通外科杂志编辑部邮政编码; 410008电话(FAX)0731.4327400 《中国普通外科杂志》编辑部 《外科理论与实践》杂志是上海第二医科大学附属瑞金医 院编辑出版的一车外科专业刊物,国内外公开发行,邮发代号 为4—607.欲订阅者,请向当地邮局订阅,褥订者,可直接向本 刊编辑部订阅. 本杂志以普通外科学和肿瘤外科学的基础和临床研究为 重点,兼及外科各专科进展,设有述评,专家论坛,论着,新技 术,综述,讲座,专题讨论会及国内外大型会议报道荨栏目. 2000年已被《中国学术期刊》光盘版,中国科技部<万方数据资 源系统数字化期刊群》收入. 本刊2001年改为双月刊,采用垒铜板纸印刷,大16开.6{ 页.每期定价人民币6.5元,全年39.OO元. 本刊欢迎从事外科专业的临床,科研和教学人员来稿和订 阅. 编辑部地址:上海市瑞金二路197号(瑞金医院内) 邮政编码:20o025 电话:021—64370045X665732021—64374749 传真:021.64373909 E?mail:digsurg@online.sh.cn 《外科理论与实践'杂志编辑部 2000.8.18