急性心肌梗死溶栓治疗知情同意书

急性心肌梗死溶栓治疗知情同意书 姓名:性别:年龄:岁科别:床号:住院号: 患者患急性ST段抬高性心肌梗死,现发病小时,有以下溶栓适应征: 1)两个或两个以上相邻导联的ST段抬高(胸导联≥0.2m V,肢导联≥0.1mV),或病史提示急性心肌梗死伴左束 支传导阻滞,起病时间<12小时,患者年龄<75岁。 2)ST段显著抬高的心肌梗死患者年龄>75岁,经慎重权衡利弊仍可考虑。 3)ST段抬高的心肌梗死,发病时间已达12-24小时,但如有进行性缺血性胸痛,广泛ST段抬高者可考虑。 无以下溶栓禁忌症: 1) 既往发生过出血性脑卒中,一年内发生过缺血性脑卒中或脑血管事件。 2) 颅内肿瘤。 3) 近期(2-4周)有活动性内脏出血。 4) 可疑主动脉夹层。 5) 入院时严重且未控制的高血压(>180/110mmHg)或慢性严重高血压病史。 6) 目前正在使用治疗剂量的抗凝药或已知有出血倾向。 7) 近期(2-4周)创伤史,包括头部外伤、创伤性心肺复苏或较长时间(10分钟)的心肺复苏。 8) 近期(<3周)外科大手术。 9) 近期(<2周)曾在不能压迫的部位的大血管穿刺术。 10)妊娠。 综上考虑可以对该患者进行溶栓治疗 溶栓治疗是治疗该病患的一种有效手段,它的目的是使梗死血管内的血栓溶解,恢复血流的再灌注,从而减轻心肌细胞的损伤。有报道溶栓治疗的成功率大约在50%左右,但此疗法也有其潜在的危险性,如继发出血(如脑出血,消化道出血、咯血、皮肤粘膜出血等)并可因此而危及患者的生命,另外还可能会诱发致命的再灌注心律失常、溶栓不成功或再闭塞等。 我已详细了解了我/我所患病情及溶栓可能带来的严重危险,但我/我还是决定进行溶栓治疗,如因此而发生出血、再灌注损伤并因此危及患者的生命,我愿承担由此而引起的一切责任。 患者/法定监护人签名:日期:年月日 见证人签名:联系方式: 有效证件:有效证件号码: 我已详细了解了我/我所患病情及溶栓可能带来的严重危险,因此我/我决定拒绝溶栓治疗。 患者/法定监护人签名:日期:年月日 见证人签名:联系方式: 有效证件:有效证件号码: