卵巢良性肿瘤手术治疗临床路径表单2

卵巢良性肿瘤手术治疗临床路径单2 卵巢良性肿瘤手术治疗临床路径表单 适用对象:第一诊断为卵巢良性肿瘤(ICD-10:D27) 行卵巢肿瘤剥除术或附件切除术(ICD-9-CM-3:65.22/65.24 /65.25/65.29/65.4/65.6) 患者姓名: 性别: 年龄: 门诊号: 住院号: 住院日期: 年 月 日 出院日期: 年 月 日 标准住院日:?7天 时间 住院第一天 住院第二天(手术日) 主 ? 手术 ? 询问病史及体格检查 要 ? 手术标本常规病理学检? 完成病历写 诊 查 ? 上级医师查房与术前评估 疗 ? 术者完成手术记录 ? 初步确定手术方式和日期 工 ? 完成术后病程记录 ? 完成术前准备与术前评估 作 ? 上级医师查房 ? 术前讨论，确定手术 ? 向患者及家属交代病情及? 完成必要的相关科室会诊 术后注意事项 ? 完成术前、上级医师查房记录等病历书写 ? 向患者及家属交代病情、围手术期注意事项 ?签署手术知情同意书、自费用品书、输血同意书 长期医嘱: 长期医嘱: ? 一级护理 ? 妇科入院常规 ? 二级护理 ? 明日流质饮食 ? 普食 ? 患者既往基础用药 重 ? 保留腹腔引流管，记引流临时医嘱: 量(酌情) ? 血、尿常规 点 ? 留置导尿，记尿量 ? 肝功能、血糖、凝血功能、血型、感染性疾病筛查 临时医嘱: ? 血清肿瘤标记物 医 ? 盆腔超声、胸片、心电图 ? 今日在在全麻或腰硬联 ? 行腹部超声，盆腔CT或MRI 合麻醉下经腹腔镜或开嘱 ? 术前医嘱:常规准备明日在全麻或腰硬联合麻醉下经腹腔镜或开腹行卵巢肿瘤剥除术或 腹行卵巢肿瘤剥除术或附件切除术 附件切除术 ? 手术野皮肤准备 ? 配血 ? 心电监护、吸氧(必要时) ? 术前禁食水 ? 阴道准备 ? 补液，维持水电平衡 ? 肠道准备 ? 抗生素 ? 酌情使用止吐、止痛药物 ? 导尿包 ?其他特殊医嘱 其他特殊医嘱 主要 ? 入院宣教 ?介绍病房环境、设施和设备 ? 观察患者病情变化 护理 ? 入院护理评估术前宣教、备皮等术前准备 ?术后心理与生活护理 工作 ? 通知患者晚22时后禁食水 病情 无 ?有，原因: 无 ?有，原因: 变异 1. 1. 记录 2. 2. 护士 白 班 夜 班 白 班 夜 班 签名 医师 签名 住院3日 住院4-5日 住院第6-7天 时间 (术后第1日) (术后第2-3日) (出院日) 主 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房 ? 上级医师查房，进行手术及要 ? 观察病情变化 ? 完成病历书写 伤口评估，明确是否出院 诊 ? 完成病历书写 ? 拔除腹腔引流管(酌情) ? 完成出院记录、病案首页、疗 ? 注意腹腔引流量 ? 拔除导尿管 出院证明书等 工 ? 注意观察体温、血压等 ? 向患者交代出院后的注意作 事项 长期医嘱: 长期医嘱: 出院医嘱: ? 二级护理 ? 二级护理 ? 全休4周 ? 流质饮食 ? 半流质饮食(根据情况) ? 禁盆浴和性生活1个月 ? 抗生素 ? 停腹腔引流记量 ? 出院带药 重 ? 可停留置导尿管 ? 停尿管 点 临时医嘱: 临时医嘱: 医 ? 换药 ? 换药 嘱 ? 酌情使用止吐、止痛药物 ? 复查血常规 ? 补液、维持水电解质平衡 ? 其他特殊医嘱 主要 ? 观察患者情况 ? 观察患者情况 ? 指导患者术后康复 护理 ? 术后心理与生活护理 ? 术后心理与生活护理 ? 出院宣教 工作 ? 指导术后患者功能锻炼 ? 指导术后患者功能锻炼 ? 指导患者办理出院手续 病情 ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: ?无 ?有，原因: 变异 1. 1. 1. 记录 2. 2 2. 白 班 夜 班 白 班 夜 班 白 班 夜 班 护士 签名 医师 签名