瞳孔对光反射价眼挫伤视功能的临床研究

瞳孔对光反射价眼挫伤视功能的临床研究 中山大学 硕士学位论文瞳孔对光反射评价眼挫伤视功能的临床研究 姓名:刘雨薇 申请学位级别:硕士 专业:眼科学 指导教师:林晓峰 20070510中山大学硕士学位论文 瞳孔对光反射评价眼挫伤褒功能的临床研究 瞳孔对光反射评价眼挫伤视功能的临床研究 专 业:眼科学 七年制硕士研究生:刘雨薇 导 师:林晓峰副教授 中文摘要一( 研究背景 眼挫伤是机械性钝力弓,起的跟外伤，占眼外伤总数的三分之一以上。对其视功能评价除主观视力、视野等心理物理学检查外，主要依据于视觉电生理学检查，但目前还没有一种检查能够成为评价视功能的“金”。在，临床及法医工作中评价视功能时，需综合多方面的因素来考虑。瞳孔对光反射作为一种客观的检查方法，研究显示在一些单眼视神经视网膜疾病中能客观反映视功能，与视力、视野、,,,均有相关性。但目前尚无在眼挫伤后应用瞳孔对光反射评估视功能的研究。应用红外线自动瞳孔仪准确定量瞳孔对光反射为眼挫伤患者视功能评估提供了又一种客观的方法。二(研究目的 本研究拟通过自动瞳孔仪准确记录眼挫伤后瞳孔对光反射的改变，评价伤眼瞳孔对光反射传入通路受损情况;寻找瞳孔对光反射与心理物理学及视觉电生理学视功能检查的相关性。希望通过此研究评价瞳孔对光反射在眼挫伤后视功能评价中的应用价值，为临床提供又一种客观检查方法并与其他视功能检查方法一起更准确、全面反映眼挫伤后视功能的改变。中山大学硕士学位论文 瞳孔对光反射评价眼挫伤视功能的临床研究三(研究对象及方法 ,,例正常人行瞳孔对光反射检查，记录双眼瞳孔面积，对光反应潜伏期、反应幅度;,,例正常人使用药物散大左眼瞳孔后再次行瞳孔对光反射检查，记录右眼瞳孔对光反应潜伏期、反应幅度。收集,,,,年,月到,,,,年,月于我院就诊的单眼挫伤患者，对其进行双眼视力、自动视野计、闪光视网膜电流图、图形视觉诱发电位、自动瞳孔计检查。记录双眼视力、视野平均偏差、视网膜电流图反应期伏期及振幅、视觉诱发电位反应潜伏期及振幅、未受伤眼直接、间接对光反应潜伏期、反应幅度，行一般统计学、相关性分析、线性回归分析。四、研究结果 ,,例正常人组同一眼直接、间接对光反射反应潜伏期及反应幅度无显著性差异，同一眼直接、间接对光反射差异值在各年龄组间及眼别间无显著性差异。,,例正常人在散瞳后双眼面积差为,,(,,，,(,, ,,,，散大左眼瞳孔前后右眼瞳孔对光反应潜伏期及反应幅度无明显差异性。,,例眼挫伤患者健眼直接、间接反射的反应潜伏期和反应幅度的差异值与正常人差异值相比具有显著差异性。,,例眼挫伤患者瞳孔对光反应幅度比与双眼视力差有明显相关性，相关系数,为一,(,,,。,,例眼挫伤患者中的,,例单纯视神经挫伤患者瞳孔对光反应幅度比与双眼视力差明显相关，相关系数为,,(,,,。眼挫伤患者瞳孔对光反应幅度差、反应幅度比均与视野平均偏差有明显的相关性，相关系数分别为,(,和一,(,,,。眼挫伤患者瞳孔对光反射参数与闪光视网膜电流图各参数未发现相关性。眼挫伤患者瞳孔对光反应幅度比与双眼视觉诱发电位振幅比具有明显的相关性，相关系数为,(,,,，,(,,,，,(,,,。多重线性回归分析显示瞳孔对光反应幅度和,,,振幅结合可以提高预测视力的可能性，矫正,,值为,(,,,。五(结论 ,(正常人同一眼的直接、间接对光反射基本相同，双眼瞳孔面积差在一定范围内时，不会出现明显的相对性瞳孔传入障碍。 ，,中山大学硕士学位论文 瞳孔对光反射评价服挫伤视功能的临床研究 ,(眼挫伤患者瞳孔对光反射与视力、视野具有中度相关性，在视神经挫伤患者中瞳孔对光反射与视力相关性较高。 ( ,(在 眼挫伤患者视网膜无广泛受损的情况下，瞳孔对光反射与闪光,,,无明显的相关。 ,(眼挫伤患者的瞳孔对光反射反应幅度与,,,波幅中度相关。 ,(瞳孔对光反射与,,,联合应用可提高眼挫伤后准确评估视功能的可能性。关键词:瞳孔对光反射;眼挫伤;视功能 ，,,中山大学硕士学位论文 瞳孔对光反射评价眼挫伤税功能的临床研究,,,,,;,, ,,,,, ,, ,,,,, ,,,,, ,,,,,, ,, ,,,,,,,,, ,,,,,, ,,,;,,,, ,,,,, ,;,,,, ;,,,,,,,, ,,,,,: ,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,,:,,, ,,,,, ,,,,,,,,,,:,,, ,,,,,,,, ,,,,,,,,, ,,,,,,,,, ,,,,,,;,,,;,,,,,,, ,;,,,, ;,,,,,,,, ,, ;,,,,, ,, ,,;,,,,; ,,,,, ,,,;,;,, ,,,,, ,,, ,,,,,, ,, ,,,,,,,,,(,,,,,,,,,,,, ,, ,,,,,, ,,,;,,,, ,,,,, 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,,,,,,，中山大学硕士学位论文 瞳孔对光反射评价眼挫伤视功能的临床研究,,, ,,,, ,,, ;,,,,,,,,,, ,,,,,,, ,,,,, ,,,,, ,,,,,, ,,, ,, , ,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,, ,,,;,,,,,,,,,,,,,;,,,,,,,, ,,, ;,,,,;,, ,,,,,;,,,,, ,, ,,,,, ,,,,, ,,,,,, ,,,,,,,,,,, ,,,,,, ,,,;,,,, ,,,,, ;,,,,,,,,(,,,,,,, ,,,,,,, ,,,,;,,,, ,,,,,,、?,,,,,,,,, ,,,,, ,,,,,,,,, ,,,,,, ,,,;,,,, ,,,, ,,,;,,,,, ,,, ,,,,,,,(,,,,,,, ,, ,,,,,, ,,,,,;,, ,,,, ,,,,,,,, ,, ,,,,,,,, ,,,,, ,,,,,,,,,,,,，,,, ,,,, ,,,,,,,，,,,,,;, ,,, ,,,,,,,,, ,, ,,,,, ,,,,, ,,,,,, ,,,, ,,,,,,,,(,, ,,,, ,,,, ,, ,,,,,,,, ,,,,,;,, ,,;,,,,, ,,,,,,,,,,, ,,,,,,,, ,, ,,,,,, ,,, ,,,, ,,,,,，,,,, ,,, ,,, ,,, , ,,,,,,,，,,,,,;, ,,, ,,,,,,,,, ,,,,,,, ,,,,, ,,,,, ,,,,,, ,,,, ,,,,,,,,(,,,,,,,,,,,,, ,,,, ,, ,,,;, ,,,,，,,,,,,,, ,,, ,,,,,,,, ,,,,,,,,,, ,;,,,, ;,,,,,,,,,,,,, ,,,,,, ,,,,,, ,,,,,;,,, ,,,, ,,,,,,,, ,, ,,,, ,,,,, ,, ,, ,,,,, ,,,,,,,,,,,,,,,,,; ;,,,,,(,,, ,,,,,,,, ,,,, ,,,,,, ,, ,,,;,,,,),,,;,, ,,,,,,;,,,,,,,,,,,,,;,, ,,,,, ,,;,,,,,, ,,,,,, ,;,,,,，,,,,,,,, ,,,,,, ,,,,,，,,,;,,,,,,,,,,,,,,，,,,,,, 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,,, ,, ,,, ,, ,,,,,,,,(,,, ;,(,,,,,,, ,, ,中山大学硕士学位论文 瞳孔对光反射评价眼挫伤视功能的,临床研究,,, ,,,,, ,, ,,,,, ,,,,, ,,,,,, ,,,,,,,,, ,,, ,,, ,,,,,,,,;,, ,, ,,,,,, ,;,,,, ,,,、,。,,,,, ,,,, ,, ,, ; ,, ,,,,,,,,;,, ,,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,, ,,;,,;,，,,, ;,,,,,,,,,, ;,,,,,;,,,,, ,,一,(,,,(,,, ;,,,,,,,,,, ,, ,,, ,,,,, ,, ,,,,, ,,,,, ,,,,,, ,,,,,,,,, ,,, ,,,,,,,,,,,;,, ,, ,,,,,, ,;,,,, ,,,,,,, ,,, ,, ,,,,,,,, ,,,, ,,,,,,;, ,,,,,,,,, ,, ,,,;,,,,; ,,,,,,,,,, ,, ,,,, ,,,,,,,,;,, ,,,,,,,;,,,，,,, ;,,,,,,,椋铮?;,,,,,;,,,, , ,,,,(,,,(,,,,, ,,, ,,,,,,,;,,, ;,,,,,,,,,, ,,,,,,, ,,,,,,,,, ,, ,,,,, ,,,,, ,,,,,, ,,,,,,,,, ,,,,;, ,, ,,,,,, ,,,,,，,,, ;,,,,,,,,,, ;,,,,,;,,,,, , ,,,,(,，一,(,,,(,,,,, ,,,,, ,,,,,,,;,,, ;,,,,,,,,,, ,,,,, ,,,,, ,,,,, ,,,,,, ,,,,,,,,,, ,,, ,,,;,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,,(,,, ,,,,,,,;,,, ;,,,,,,,,,,, ,,, ,,,,, ,, ,,, ,,,,, ,, ,,,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,, ,,,,, ,,,,,, ,,, ,,,,,, ,,,,,, ,,,,,,,,,,，,,, ;,,,,,,,,,, ;,,,,,;,,,,, , ,,,,(,,,，,(,,,(,(,,,(,,,,,,,, ,,,,,, ,,,,,,,,,, ,,,,,,,, ,,,,, ;,,,,,,,, ,,,,, ,,,,, 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瞳孔对光反射评价眼挫伤视功能的临床研究 专 业:眼科学 七年制硕士研究生:刘雨薇 导 师:林晓峰副教授 前 言 眼挫伤是机械性钝力引起的眼外伤，占眼外伤总数的三分之一以上。钝力可对眼球作用部位产生直接损伤同时由于眼球是一个不易压缩的球体，钝力也可在眼球内和眼球壁传递，引起多处间接损伤，包括虹膜睫状体损伤，晶状体挫伤(玻璃体积血(脉络膜挫伤。视网膜挫伤(视神经挫伤等。 临床上有相当一部分患者其挫伤以视网膜、视神经挫伤为主，屈光介质的异常并不明显，对其视功能评价除主观视力、视野等心理物理学检查外，主要依据于视觉电生理学等客观视功能检查。我国现有法律将主观视力、视野作为评价眼外伤后视功能的依据，但其可受伤者心理因素的影响，特别在涉及工伤鉴定与伤者利益相关的情况下，其结果的客观性会受到不同程度的影响。视觉电生理检查作为一种相对客观的检查目前被广泛应用于客观视功能的评价，特别在涉及视功能法医鉴定的情况下。 ,(视觉诱发电位(,,,,,, ,,,,,, ,,,,,,,,,，,,,) ,,,反映从视网膜光感受器开始到大脑枕叶视中枢的整个视路的的功能。正常的,,,反应取决于视网膜功能，尤其是黄斑功能和视路功能的完整。闪光,,,在正常人具有较大的变异且与视力无明显相关性，在法医鉴定中特别是有一定视中山大学硕士学位论文 瞳孔对光反射评价眼挫伤视功能的临床研究力的患者应用价值较小。图形,,,波形相对稳定，更准确反映黄斑功能，在个体间或个体内变异很小，临床应用价值较大“?。 ,(,图形视觉诱发电位与视功能的相关性: 已有大量的研究报道,,,,反映中心视网膜功能特别是黄斑功能，同时也和心理物理学检查包括视力结果有很好的相关性。,,,,,,于,,,,年首次应用瞬态,,,,来检查,到,个月大小婴儿的视敏度“，,,,,及,,,,,均证实引出,,,反映最小的刺激图像大小与主观视力高度相关。„”。 ,,,,,的研究表明在婴幼儿中,,,,测出的视力要比行为性视力测量法更客观,,。,,,,,,比较了视神经和黄斑病人的,,,,,,,视力，认为,,,在评估视神经病变病人视功能上比,,,,,,,视力敏感。?。,,,,提出了使用扫描图像诱发电位(,,,,, ,,,,,,, ,,,,,,,, ,,,,,,,,,,,, ,,,,,,,,，,,,,,)来测定视力”,。大量文献报道应用此方法评估婴幼儿视敏度与心理物理学视力相关阻”,】。也有部分研究显示,,,,,与视力的相关性在不同疾病中有所差异，在视神经疾病中相关性差…?,”,。 ,(,眼挫伤后视觉诱发电位改变: 已有大量文献报道眼挫伤后,,,,出现不同程度的潜伏期延长及波幅降低:李生彦、张静楷等研究显示眼挫伤患者,,,潜伏期、波幅与视敏度高度相关“„…;殷小梅等研究显示在眼挫伤患者中,,,波幅下降较波潜时延长更明显““;吴德正等认为挫伤,,,以潜时正常或轻度延迟，振幅中，重度降低为特点，这与外伤后视网膜功能受损，尤其是黄斑区水肿所致，亦与黄斑病变,,,振幅降低相一致?。也有大量研究表明视神经受伤后,, ”,。,,,,,,的波幅值降低和波潜时延长与视神经的受损程度是相一致的“„, ,报道对外伤性视神经病变患者进行,,,检查还可以预测恢复可能性的大小，并判断是否需要采取相应的手术治疗啪,。,,,,,,;,等研究显示,,,在诊断外伤性视神经病变中均有较高的敏感性及特异性,”。 尽管,,,已经成为较为公认的一个评价外伤后视功能改变的检查，但是仍有其自身缺陷:,,,反映整个视路功能，在上视路受损时同样可以出现单侧的,,,中山大学硕士学位论文 瞳孔对光反射评价眼挫伤视功能的临床研究改变;在反映视网膜病变时其主要反映中央视网膜功能;受仪器、操作者的技术及刺激记录条件选择的影响，选择或操作不当可造成一定的假阳性:受检者的心理因素如:注意力集中的程度、努力聚集的程度、对注视点注视的程度等均可造成,,,有意义的改变。而对于部分因外伤需行法医鉴定的患者，如果不能良好地配合检查，,,,检查的可信度则会下降。 ,(视网膜电流图(,,,;,,,,,,,,,,,,,,，,,,) 视网膜电图是光刺激视网膜时从角膜电极记录到的视网膜电反应的总和。,,,能够客观有效地反映视网膜功能变化，正常的,,,反应有耐于视网膜和脉络膜结构的完整性。 ,(,视网膜电图与视功能相关性 目前关于,,,与视功能相关性研究较少。因视力主要受黄斑区影响较大，视网膜黄斑区是一个特殊的解剖区，集中了视网膜中主管色觉和精微视力的视锥细胞，当记录以视锥细胞反应为主的明视,,,时，黄斑区视锥细胞反应仅占反应总量的,,,以下，可以不引起明显的,,,改变?。,,,;,等研究了,,例年龄相关性黄斑变性病人的,,,，外推法获得,,,视力，将其划分等级后证明了其与视力表视力等级相关。,。王旭等对,,例视网膜挫伤患者进行,,,检查，发现其振幅与视力高度相关，并提出,,,可用于视网膜挫伤后的客观视力评定。 由,,,,,,首先记录的多焦视网膜电图(,,,,,,,;,,,,,;,,,,,,,,,,,,,,，,,,,,)可反映视网膜视锥细胞厚度哪～。研究表明,,,,,在黄斑病变时与视力相关性好。。,。,,,,,与视野的相关性也在糖尿病视网膜病变、青光眼等疾病中有所报道啪一。但目前,,,,,多用于黄斑病变的检查，且组织学起源尚未完全明确，记录仪器昂贵，未广泛应用于临床。 ,(,眼挫伤后视网膜电图改变:中山大学硕士学位论文 瞳孔对光反射评价眼挫伤视功能的临床研究 目前已有较多报道眼挫伤后,,,改变， 大多报道眼挫伤后,,,可出现潜伏期延长及波幅降低，并根据病情发展而改变。王旭等对,,例视网膜挫伤患者进行,,,检查，显示视网膜挫伤患者,,,振幅均有不同程度的下降，且下降程度与视力相关啪,。张华等研究显示眼球挫伤后,,,异常主要表现为,，,波振幅降低峰时延迟，严重者,,,波幅值小于,，并认为,,,不同类型的改变与视网膜受损伤的时间，程度以及累及视网膜的不同层次等有关呻,。 单纯视神经挫伤早期，,,,可无变化，而在继发视神经萎缩后可导致视神经下行性萎缩变性最后累及神经节细胞。研究显示早期视神经损伤,,,可正常，晚期累及神经节细胞时图形,,,振幅降低或消失，闪光,,,正常,“捌。 ,,,因仅反映整个视网膜功能，其在视功能评价方面仍有一定缺陷:对局部视网膜病变特别是黄斑病变不敏感，黄斑裂孔时,,,可正常;不能反映视神经疾病特别在未累及视网膜时，与视功能心理物理学检查相关性差。在眼外伤患者中，特别是存在视神经受损的情况下，,,,只能反应整个视网膜大体功能而不能反应视神经的受损情况，临床上多将其与,,,联合应用判断视网膜、视神经受损情况。 ,(瞳孔对光反射 ,(,瞳孔对光反射的临床意义 瞳孔对光反射包括传出和传入通路，通过瞳孔对光反射检查有助于诊断眼科各种视觉传入系统疾病的诊断和观察。在瞳孔传出通路正常的情况下，瞳孔对光反射代表视网膜，视神经及前视路的光信息的输入，其任何一处受损都会使光刺激信号传入受阻，降低瞳孔对光反射的幅度。尽管正常人间瞳孔对光反射存在差异，但在双眼间的差异微小。若一眼存在光传入通路受损致瞳孔对光反射减弱或消失而另眼瞳孔对光反射正常，或两眼瞳孔对光反射幅度不对称，称为相对性瞳孔传入障碍(,,,,,,,, ,,,,,,,, ,,,,,，,,, ,,,,;,(,,,,)。 任何明显降低光信息向,,,,,,,,,,,,,,,,,核传导的疾病都可以出现,,,,，出现,,,,是临床上寻找视力下降或丧失的极有价值的依据,,。单侧或非对称性视神经疾病是最常见的引起,,,,的原因。视网膜疾病根据种类及范围的不同 ,中山大学硕士学位论文 瞳孔对光反射评价眼挫伤视功能的临床研究,,,,也相对不同;研究认为量化,,,,可以大致估计视网膜脱离的范围，预测患眼手术后视力状况随…;,,,,在鉴别视网膜中央静脉阻塞缺血型和非缺血型及随访方面应用价值较大?„“…。黄斑疾病也会出现轻到中度的,,,,，而中心性浆液性视网膜病变,,,,,程度非常小?,。一般的屈光介质混浊不会引起明显的,,,,，仅玻璃体浓密积血是例外，部分研究发现单侧白内障及角膜混浊可引起对眼的轻度,,,,，原因可能是光线经不均匀的屈光介质后发生散射部分直接刺激黄斑处光感受细胞“”。弱视存在轻度的,,,,，瞳孔不等也可引起轻微的,,,,，屈光不正及伪盲则不会引起,,,,…。 ,(,瞳孔对光反射在评价视功能中的应用 瞳孔对光反射也是现有少数可客观评价视网膜，视神经挫伤后功能的指标之一。目前关于瞳孔对光反射在视功能的评价方面研究有以下观点: ,(,(, ,,,,不仅能帮助正确诊断视神经挫伤，并且对预后的评估有较大的价值“”。 ,(,(,大部分研究表明，,,,,与视力的相关性不大，但与视野相关性好，考虑原因是瞳孔对光反射的光感受器分布于全视网膜，而视力最主要取决于黄斑区光感受器，视野蚍从成窬 谙赴 墓δ芎褪 俊啊 啊薄?,(,(,少量研究表明在单侧或不对称双侧视神经疾病中,,,,与,,,的波幅值高度相关，但与波潜时关系不大，认为,,,,在评价视神经疾病视功能方面与,,,同样重要“,一。 ,(,(, ,,, ,与,,,相关性研究主要集中于视网膜中央静脉阻塞的缺血型，,,,,,,研究发现视网膜中央静脉阻塞缺血型患者的,,,和,,,,高度相关?,。 ,(,(,部分研究通过间接指标证明,,,,与视神经节细胞的减少具有相关性:,,,,,,,等通过神经节细胞在人类视网膜上的分布与动态及静态视野建立模板，得出了神经节细胞减少的百分率，发现在视神经疾病中其与,,,,明显成线性相关侧;,,,,,,等研究显示视神经萎缩病人神经纤维层厚度与,,,,高度相关，在,,,以上的神经纤维丢失后会出现明显的,,,,洲。中山大学硕士学位论文 瞳孔对光反射评价眼挫伤视功能的临床研究 ,(,眼挫伤后瞳孔对光反射的检查方法 有别于传统主观的瞳孔对光反射检查，现代红外线视频瞳孔仪使瞳孔研究进入一个崭新的时代。,,,,年,,,,,,,,,,等首先提出了红外线视频瞳孔仪瞳孔四。虹膜通过红外光源所照射，反射光被红外摄影仪记录，这样就能在暗环境中清楚记录瞳孔的运动。刺激参数可以通过电子光刺激仪来标准化，并使用计算机技术自动测量瞳孔对光反射。现代的自动瞳孔仪左右眼拥有各自独立的数字化录像系统，录制的信息传至计算机处理，计算机内的影像处理软件记录每个眼的瞳孔变化情况，并计算其瞳孔直径或面积、反应潜伏凇?从Ψ 取?从λ俣鹊韧 锥怨夥瓷渲副辍?瞳孔对光反射的精测量结果可客观评价前部视路功能的情况，研究显示对于中等强光刺激，瞳孔对光反射的收缩幅度与视网膜光流量的成比例。但是瞳孔对光反射参数个体间的差异较大限制了瞳孔对光反射定量的临床应用。临床上眼外伤病人多为单眼受伤，此时比较双眼瞳孔对光反射的差异可减小瞳孔对光反射在个体间的差异，反映,,,,。 对于眼挫伤病人，严重钝力可以导致多种瞳孔改变:如虹膜根部离断、外伤性瞳孔散大等均可导致瞳孔对光反射的传出通路受阻，而传统检查,,,,的交替性光照试验是建立在双眼虹膜完全匹配的基础上，即有正常形状和正常神经支配的瞳孔括约肌、开大肌，在眼挫伤后，若合并了伤眼瞳孔的损伤，则无法应用常规的交替性光照实验来检查,,,,。传导瞳孔对光反射的神经纤维在解剖上有两次完全的交叉，因此正常眼的瞳孔直接、间接瞳孔对光反射几乎相同，而两眼的瞳孔对光反射在正常人群中也几乎相同，尽管有文献报道通过自动瞳孔仪发现正常人直接对光反射间接对光反射强，但其程度微小，不具有临床意义旧,。对于临床常见的单眼眼挫伤病人来说，伤眼的瞳孔对光反射由于虹膜或神经等的传出通路受损均有不同程度的减退或消失，但健眼的瞳孔对光反射传出通路仍然完好，直接对光反射代表同侧眼的传入功能，间接对光反射代表对侧眼的传入功能，此时评价健眼的直接对光反射和间接对光反射的差异仍然反映,,,,，且是唯一的方法“”( ,中山大学硕士学位论文 瞳孔对光反射评价眼挫伤视功能的临床研究 ,(本研究的意义和目的 .